NPPV無(wú)創(chuàng)通氣課件

無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NPPV）西南醫(yī)院急救部鄧朝霞NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV是指無(wú)需建立人工氣道的正壓通氣，包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻/面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起博等。此處NPPV主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。

NPPV的優(yōu)缺點(diǎn)NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV的適應(yīng)癥推薦意見(jiàn)：具有呼吸功能不全的表現(xiàn)，并且無(wú)使用NPPV的禁忌癥均可試用NPPV。推薦級(jí)別

E級(jí)NPPV無(wú)創(chuàng)通氣合適病人適合行NPPV的患者以呼吸肌疲勞為主要誘因的呼吸衰竭可以嘗試NPPV的患者ARDS患者早期應(yīng)用NIV可能改善氧合，重癥支氣管哮喘不宜行NPPV的患者NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV并發(fā)癥較少，可隨時(shí)停用、間斷使用，故可以早期試用。但患者必須具備使用NPPV的基本條件：較好的意識(shí)狀態(tài)、咳痰能力、自主呼吸能力、血流動(dòng)力學(xué)狀況和良好的配合NPPV的能力。NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV的禁忌癥：意識(shí)障礙無(wú)力排痰呼吸微弱或停止嚴(yán)重的臟器功能不全（上消化道大出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常等）未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫嚴(yán)重腹脹上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形不能配合NPPV或面罩不適等NPPV無(wú)創(chuàng)通氣連接方式

鼻罩和口鼻面罩。鼻面罩的優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)為漏氣較少，血?dú)飧纳戚^鼻罩通氣快。缺點(diǎn)為死腔較大(約250m1左右)，當(dāng)嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸，當(dāng)面罩內(nèi)壓力＞25cmH2O時(shí)胃腸脹氣發(fā)生率高。在應(yīng)用NPPV的初始階段，口鼻面罩應(yīng)首先考慮應(yīng)用，患者病情改善24小時(shí)后若還需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用NPPV則可更換為鼻罩。NPPV無(wú)創(chuàng)通氣連接裝置NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV無(wú)創(chuàng)通氣口鼻面罩NPPV無(wú)創(chuàng)通氣口鼻面罩-漏氣孔NPPV無(wú)創(chuàng)通氣鼻/面罩上一般有兩個(gè)氣孔，是否打開(kāi)要視患者有無(wú)呼氣困難而定。一方面打開(kāi)氣孔漏氣量增加，有助于二氧化碳的排出。死腔問(wèn)題突出時(shí)，持續(xù)氣流可以直到?jīng)_刷作用，防止二氧化碳的重復(fù)吸入。另一方面氣孔漏氣可能會(huì)影響患者的觸發(fā)，當(dāng)潮氣量小，漏氣嚴(yán)重影響呼吸機(jī)達(dá)到預(yù)置壓力水平時(shí)，不宜開(kāi)放氣孔。NPPV無(wú)創(chuàng)通氣口鼻面罩-鼻胃管孔減少漏氣NPPV無(wú)創(chuàng)通氣呼吸機(jī)的選擇要求能提供雙相的壓力控制/壓力支持，其提供的吸氣壓力可達(dá)到20～30cmH2O，能夠提供滿足患者吸氣需求的高流量氣體（60～100L/min），具備一些基本的報(bào)警功能；若用于I型呼吸衰竭，要求能提供較高的吸氧濃度（>50%）和更高的流速需求。目前先進(jìn)的新型呼吸機(jī)都具備有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)通氣的雙重功能，以便在無(wú)創(chuàng)治療無(wú)效時(shí)便利地轉(zhuǎn)換為有創(chuàng)通氣。無(wú)創(chuàng)通氣機(jī)(BiPAP，PB-335等)內(nèi)置自動(dòng)漏氣補(bǔ)償系統(tǒng)，即便存在一定程度的漏氣，呼吸機(jī)本身可自動(dòng)調(diào)節(jié)流速維持設(shè)定的壓力。NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV的實(shí)施方法準(zhǔn)備工作患者半臥位、選擇合適的鼻/面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟

1、將鼻/面罩正確置于患者面部

2、開(kāi)動(dòng)、連接呼吸機(jī)

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個(gè)步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV實(shí)施的注意事項(xiàng)由于保留了完整的上呼吸道結(jié)構(gòu)和功能，可不需濕化裝置。由面罩引起的不適是患者不能耐受NIV治療的主要原因。因此面罩與皮膚的接觸不宜過(guò)緊，允許有少量漏氣并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力的下降，固定帶的松緊程度以能容納2個(gè)手指為宜，加用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對(duì)皮膚和眼部的刺激。當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時(shí)應(yīng)降低壓力并插胃管。

NPPV無(wú)創(chuàng)通氣何為正壓機(jī)械通氣肺內(nèi)壓正0負(fù)吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣肺內(nèi)壓吸氣吸氣吸氣呼氣呼氣呼氣正0負(fù)NPPV無(wú)創(chuàng)通氣從力學(xué)角度理解正壓機(jī)械通氣機(jī)械通氣對(duì)患者呼吸相關(guān)動(dòng)力的擴(kuò)大通氣模式呼吸機(jī)對(duì)所提供動(dòng)力的控制形式NPPV無(wú)創(chuàng)通氣觸發(fā)（Trigger）呼吸機(jī)觸發(fā)：時(shí)間觸發(fā)病人觸發(fā)：壓力、流速觸發(fā)控制（Control）容量控制（定容）壓力控制（定壓）切換（Cycle）流速切換時(shí)間切換triggercyclecontrol呼呼呼呼吸吸吸機(jī)械通氣模式NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV模式CPAP（持續(xù)氣道正壓）S（自主）T（時(shí)間）S/T（自主/時(shí)間）NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV模式-CPAP觸發(fā)、切換壓力控制（定壓）吸氣相和呼氣相壓力相等生理學(xué)效應(yīng)相當(dāng)于PEEP（呼氣末正壓）增加功能殘氣量，改善氧和抵消內(nèi)源性PEEP，減輕呼吸功耗PtCPAP（持續(xù)氣道正壓）NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV模式-SS（自主）Pt自主呼吸觸發(fā)流速觸發(fā)壓力觸發(fā)壓力控制（定壓）流速切換（吸氣相時(shí)間不可控）相當(dāng)于有創(chuàng)PSV+PEEP（壓力輔助通氣）人機(jī)協(xié)調(diào)性好，通氣量無(wú)法保證NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV模式-TPtT（時(shí)間）時(shí)間觸發(fā)時(shí)間切換（吸氣相時(shí)間可控）壓力控制（定壓）人機(jī)協(xié)調(diào)性欠佳，通氣量一定程度保證NPPV無(wú)創(chuàng)通氣NPPV模式-S/TPS/T（自主/時(shí)間）t自主呼吸觸發(fā)+時(shí)間觸發(fā)流速切換+時(shí)間切換壓力控制（定壓）人機(jī)協(xié)調(diào)性佳，通氣量一定程度保證NPPV無(wú)創(chuàng)通氣關(guān)于BiPAP是通氣模式的名稱(chēng)是一個(gè)注冊(cè)商標(biāo)BiPAP?S、BILEVEL等與之同義BiPAP=PSV+PEEPBiPAP≠BIPAPNPPV無(wú)創(chuàng)通氣吸氣觸發(fā)（I-trigger）病人觸發(fā)：依靠病人吸氣所產(chǎn)生的呼吸機(jī)管路內(nèi)氣體流速或壓力的變化引發(fā)呼吸機(jī)送氣

流速觸發(fā)3～5l/min壓力觸發(fā)0.5～2cmH2O呼吸機(jī)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）呼吸頻率12～20次/分自動(dòng)觸發(fā)（流量自動(dòng)追蹤auto-flowtrack）ttNPPV無(wú)創(chuàng)通氣吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關(guān)，合適潮氣量的最小壓力為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值4-8cmH2O經(jīng)過(guò)5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過(guò)25cmH2O，以免超過(guò)食道下端賁門(mén)括約肌張力而引起胃腸脹氣NPPV無(wú)創(chuàng)通氣呼氣相氣道正壓（EPAP）初始值4cmH2OPEEP效應(yīng)Ⅰ型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O輔助呼吸肌動(dòng)用明顯時(shí)可適當(dāng)上調(diào)NPPV無(wú)創(chuàng)通氣壓力上升時(shí)間（RiseTime）觸發(fā)吸氣后壓力達(dá)到目標(biāo)壓力的速度壓力上升的時(shí)間通常為0.05～0.1s壓力上升的斜率通常設(shè)為75%左右tRiseTimeNPPV無(wú)創(chuàng)通氣影響人-機(jī)協(xié)調(diào)的幾個(gè)參數(shù)吸氣觸發(fā)（I-trigger)呼氣觸發(fā)（E-trigger)壓力上升時(shí)間（RiseTime）NPPV無(wú)創(chuàng)通氣通氣模式與參數(shù)調(diào)節(jié)

持續(xù)氣道正壓（CPAP）和雙水平正壓通氣（BiPAP）是最為常用的兩種通氣模式，以后者最為常用。BiPAP有兩種工作方式：自主呼吸通氣模式（S模式，相當(dāng)于PSV+PEEP）和后備控制通氣模式（T模式，相當(dāng)于PCV+PEEP）。BiPAP的參數(shù)設(shè)置包括吸氣壓（IPAP），呼氣壓（EPAP）及后備控制通氣頻率。當(dāng)自主呼吸間隔時(shí)間低于設(shè)定值（由后備頻率決定）時(shí)，即處于S模式；自主呼吸間隔時(shí)間超過(guò)設(shè)定值時(shí)，即由S模式轉(zhuǎn)向T模式，即啟動(dòng)時(shí)間切換的背景通氣PCV。NPPV無(wú)創(chuàng)通氣BiPAP參數(shù)調(diào)節(jié)原則：IPAP/EPAP均從較低水平開(kāi)始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直到達(dá)到滿意的通氣和氧合水平，或調(diào)至患者可能耐受的最高水平。BiPAP模式通氣參數(shù)設(shè)置的常用參考值如下表所示NPPV無(wú)創(chuàng)通氣雙水平模式參數(shù)設(shè)置常用參考值潮氣量7～15ml/kgIPAP10～25cmH2O

EPAP3～5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時(shí)用4～12cmH2O）后備頻率（T模式）10～20次/min吸氣時(shí)間0.8～1.2sNPPV無(wú)創(chuàng)通氣推薦意見(jiàn)：應(yīng)用NPPV1～2小時(shí)病情不能改善應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。推薦級(jí)別

E級(jí)NPPV無(wú)創(chuàng)通氣在應(yīng)用NPPV過(guò)程中如何及時(shí)、準(zhǔn)確地判斷NPPV的效果，對(duì)于是繼續(xù)應(yīng)用NPPV，還是轉(zhuǎn)換為IMV具有重要意義：一方面可以提高NPPV的有效性，另一方面可避免延遲氣