現(xiàn)代心臟除顫術(shù)云南第一人民醫(yī)院羅海明

現(xiàn)代心臟除顫術(shù)

《國(guó)際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南2000》將心肺復(fù)蘇（CPR）中的基本生命支持（BLS）更新、規(guī)范為：判斷、啟動(dòng)急救服務(wù)（EMS）系統(tǒng)、CPR中的ABC和D，“D”即是除顫術(shù)?！吨改稀分贫ǖ哪康氖菫槿藗兲峁┮粋€(gè)最科學(xué)的救生方法。由各國(guó)專家組成國(guó)際小組，遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，經(jīng)過(guò)科學(xué)、客觀的評(píng)估。認(rèn)真討論而制定。

心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟的正常節(jié)律。近數(shù)十年來(lái)除顫有了很大進(jìn)展。60年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士除顫;70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；80年代開(kāi)始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（ICD）；80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（AED）實(shí)行院前現(xiàn)場(chǎng)除顫；90年代開(kāi)始由警察、消防隊(duì)員作除顫。進(jìn)入21世紀(jì)，《指南》推出普及公眾除顫(PAD)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷發(fā)展。除顫技術(shù)的地位有了明顯變化，過(guò)去用于加強(qiáng)生命支持(ACLS)的技術(shù)，目前已成為BLS的技術(shù)。

一、早期除顫的意義

1、生存鏈：早期識(shí)別、求救：早期啟動(dòng)EMS，由醫(yī)護(hù)人員或受過(guò)培訓(xùn)的急救人員及早到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。早期CPR：CPR仍為最基本的復(fù)蘇方法，即使第一目擊者行一分鐘非標(biāo)準(zhǔn)的CPR也可提高患者存活率。早期電除顫：心跳驟停發(fā)生1分鐘內(nèi)行電除顫，患者存活率可達(dá)90%。早期ACLS：很快進(jìn)入高級(jí)生命支持系統(tǒng)的多系統(tǒng)臟器功能的支持，環(huán)環(huán)相扣，任何一環(huán)的削弱或缺失都會(huì)帶來(lái)生存機(jī)會(huì)的喪失。2、早期除顫與心搏驟停

早期電除顫對(duì)救治心搏驟停的患者至關(guān)重要。

大部分成人（80～90%）突然非創(chuàng)傷性心跳驟停最初心律失常為心室顫動(dòng)(VF)，老年人發(fā)生比年輕人要低，老年人多為無(wú)脈電活動(dòng)。兒童發(fā)生率小于10%。

除顫是對(duì)VF最有效的治療方法。CPR中的心臟按壓只針對(duì)心臟的機(jī)械活動(dòng)有效，及時(shí)有效的CPR可以維持腦和心臟功能，可延長(zhǎng)室顫持續(xù)時(shí)間，但CPR卻不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律。藥物除顫效果不確切。

成功除顫的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)瞬即逝，隨著時(shí)間的推移，除顫成功的機(jī)會(huì)迅速下降，每過(guò)1分鐘約下降7--8%。如心搏停止后1分鐘內(nèi)除顫，存活率可達(dá)90%；5分鐘后下降到約50%；7分鐘后約30%；9--11分鐘約10%；大于12分鐘則只有2--5%。

VF在數(shù)分鐘內(nèi)就可能轉(zhuǎn)為心搏停止，心電呈一直線，則復(fù)蘇成功希望很小.必須強(qiáng)調(diào),無(wú)論院外或院內(nèi)的心搏驟停,早期除顫必須是生存鏈中的一部分,才能獲得成功,如現(xiàn)場(chǎng)有AED也應(yīng)將其作為CPR的組成部分，基礎(chǔ)還是規(guī)范的心肺復(fù)蘇術(shù)。二、心臟電除顫術(shù)

1、除顫成功的因素：除顫的結(jié)果常受患者和操作因素所影響，患者方面的因素包括除顫前室顫和復(fù)蘇的時(shí)間、心臟的功能狀況、內(nèi)環(huán)境紊亂與否和應(yīng)用某些抗心律失常藥物等。操作因素包括時(shí)間、除顫電極位置、能量水平、除顫波型的影響。

1、1時(shí)間：影響除顫成功最重要的因素是時(shí)間。除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的關(guān)鍵，從室顫開(kāi)始到除顫的時(shí)間愈長(zhǎng)，成功可能愈小。除顫若延后超過(guò)8分鐘，則有相當(dāng)危險(xiǎn)，會(huì)存留神經(jīng)損害;若超過(guò)10分鐘，則極少存活可能。時(shí)間因素對(duì)某些病例影響較小，例如冷水淹溺者、平時(shí)慢性缺氧者?！吨改稀芬笤呵霸缙诔澋臅r(shí)間是：求救急救醫(yī)療服務(wù)(EMS)系統(tǒng)后5分鐘內(nèi)完成電除顫。要求院內(nèi)除顫時(shí)間：在醫(yī)院任何地方或救護(hù)車內(nèi)發(fā)生的心臟停搏，從發(fā)病至電除顫的時(shí)間限在3分鐘內(nèi)。

要做到早期除顫，首先要確立時(shí)間觀念，時(shí)間就是心臟、時(shí)間就是大腦、時(shí)間就是生命。盡最大的可能及早除顫。其次要有熟練的操作技術(shù)，操作者必須事前經(jīng)過(guò)除顫培訓(xùn)，事前熟練操作過(guò)你要用的除顫儀。第三要保證除顫儀性能完好、功能齊全，隨手可得。1、2電極的位置：影響除顫成功的第二個(gè)重要因素是電極的位置，兩個(gè)電極的安置應(yīng)使心臟（首要是心室）位于電流的路徑中，保證電流最大限度通過(guò)心肌。一般均用前側(cè)位，前電極放在胸骨右側(cè)右鎖骨下方，側(cè)電極放在左下胸乳頭左側(cè)，電極的中心位于腋中線上。手控電極板須緊壓于胸壁，兩電極板間必須分開(kāi)，涂于電極板上的導(dǎo)電糊或鹽水紗墊間胸壁不能有導(dǎo)電糊或鹽水相連。

1、3電擊能量：目前常規(guī)的除顫電能成人首次200J，若首次除顫不成功，第二次可用200～300J，第三次或以后的除顫則宜用360J。

1、4除顫波型：近年來(lái)臨床研究使用的低能量雙相波除顫法，已證實(shí)其優(yōu)越性。1996年美國(guó)批準(zhǔn)了首個(gè)雙向波型的AED，臨床用雙相波低能量與單相波高能量除顫對(duì)比，其除顫成功率無(wú)差別。且雙相波低能量除顫對(duì)心肌損傷、心功能的損害較單相波高能量除顫者要小。有研究室示雙相波低能量除顫不用逐步增加能量而始終保持提供高的除顫率。2、除顫治療流程

普通除顫器的操作步驟：急救人員到達(dá)前的緊急措施呼救、CPR-ABC

做好“D”的準(zhǔn)備心電顯示室顫↓除顫，必要時(shí)可連續(xù)3次（200J、200～300J、360J）↓

檢查心電監(jiān)護(hù)、檢查脈搏↓↓有脈搏、有室上性心律無(wú)脈搏↓↓.恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無(wú)脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸除顫，可360J重復(fù)3次高級(jí)生命支持↓

CPR1min.復(fù)蘇藥物↓檢查脈搏，若無(wú)脈搏↓除顫3次，連續(xù)360J.AED的操作流程：

急救人員到達(dá)前的緊急措施呼救，若無(wú)脈搏行CPR-ABCCPR、連接好AED

按壓“分析”鍵↓語(yǔ)音提示“除顫”按壓“除顫”鍵，若語(yǔ)音提示可連續(xù)3次↓檢查脈搏↓↓有脈搏無(wú)脈搏↓↓恢復(fù)自主循環(huán)CPR1min.↓↓

檢查生命體征檢查脈搏，若無(wú)脈搏維持氣道通暢↓支持呼吸按壓“分析”鍵，高級(jí)生命支持重復(fù)以上除顫3次↓

CPR1min.↓

檢查脈搏，若無(wú)脈搏↓按壓“分析”鍵，重復(fù)除顫3次

3、普及公眾除顫（PAD）：這是國(guó)外的實(shí)踐。開(kāi)展使用AED的培訓(xùn)，在指定地點(diǎn)安裝AED，由受過(guò)訓(xùn)練的非專業(yè)人員使用，這是提高院前心跳驟停復(fù)蘇成功率的關(guān)鍵。國(guó)外實(shí)踐證明，由受過(guò)培訓(xùn)的非專業(yè)人員操作AED是安全有效的，但操作AED的人員還必須學(xué)習(xí)病情的評(píng)估（包括心跳驟停）和CPR。

4、ICD埋藏式心臟復(fù)律除顫器具備抗心動(dòng)過(guò)緩起搏、高能電除顫、低能電轉(zhuǎn)律、抗心動(dòng)過(guò)速程序電刺激和心律失常事件監(jiān)測(cè)功能，目前主要應(yīng)用于快速性室性心動(dòng)過(guò)速伴血流動(dòng)力學(xué)障礙而又無(wú)合適的藥物防治者，也適用于幸存于室速/室顫所致心跳驟停的器質(zhì)性心臟病患者。

5、外置式心臟自動(dòng)除顫器依據(jù)ICD原理設(shè)計(jì)的外置式心臟自動(dòng)除顫器于1999年正式應(yīng)用于臨床。該儀器能自動(dòng)識(shí)別心電圖，判斷是否出現(xiàn)惡性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)，然后根據(jù)預(yù)先設(shè)置的程序釋放電能進(jìn)行自動(dòng)除顫。外置式自動(dòng)除顫器的適應(yīng)征：（1）心肌梗塞患者；（2）嚴(yán)重心律失常、反復(fù)發(fā)作室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)患者；（3）心臟驟停復(fù)蘇治療的患者；（4）準(zhǔn)備置入ICD患者；（5）心臟手術(shù)或介入治療后的患者；（6）心電生理檢查治療過(guò)程中監(jiān)護(hù)；（7）患有心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)患者；（8）準(zhǔn)備心臟移植的患者。

除顫儀的使用

除顫儀限于醫(yī)師使用并應(yīng)具備以下訓(xùn)練：標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇術(shù)訓(xùn)練熟悉AED或受過(guò)同等的AED操作訓(xùn)練具備有ACLS知識(shí)或訓(xùn)練接受過(guò)要使用的除顫儀的操作訓(xùn)練除顫儀使用的警示除顫是用來(lái)治療致命性心律失?！翌澋姆椒ǔ澲皇且环N醫(yī)療上以可電擊的心電圖節(jié)律來(lái)恢復(fù)病人心跳的方式，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況配合使用心肺復(fù)蘇術(shù)、氧氣治療、藥物治療等方法。除顫禁止用來(lái)治療無(wú)脈電活動(dòng)、室性自主節(jié)律、室性逸搏性心律和心電靜止可能發(fā)生火災(zāi)、灼傷及無(wú)效的能量傳送具電擊的危險(xiǎn)性可能發(fā)生病人皮膚灼傷可能發(fā)生除顫手柄損毀及病人皮膚灼傷可能發(fā)生灼傷及無(wú)效的能量傳送可能損壞除顫儀并使除顫儀關(guān)閉病人應(yīng)安置在平穩(wěn)的表面，遠(yuǎn)離水和導(dǎo)電材料清潔皮膚擦干，皮膚上不能使用酒精、含有苯基的酊劑或止汗劑全自動(dòng)體外心臟監(jiān)護(hù)除顫儀是集監(jiān)護(hù)與治療一體的智能化設(shè)備，已獲得美國(guó)食品與藥物管理局（FDA）認(rèn)證。該儀器能持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖信號(hào)，精確及時(shí)地檢測(cè)到室速、室顫的出現(xiàn)，識(shí)別分析可電擊或不可電擊心律，對(duì)威脅生命的心臟突發(fā)狀況可立即給予治療性電擊，自動(dòng)完成全過(guò)程，從而贏得有效搶救時(shí)機(jī)，顯著提高存活率。尤其適用于AMI早期并發(fā)心律失常者。另一種可以貼身穿著的背心式心臟除顫器，屬可外出攜帶外置式自動(dòng)除顫器。具有以上功能，通過(guò)胸壁皮膚感知心臟電活動(dòng)而檢測(cè)異常心律?？蓪⒈O(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)通過(guò)電話傳送到醫(yī)師的電腦上以供參考分析。三、CPR中電除顫治療的藥物配合

心跳驟停的首要選擇是CPR、電擊除