胰島素的起始和強(qiáng)化治療專家講座

胰島素起始與強(qiáng)化治療1胰島素的起始和強(qiáng)化治療第1頁胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療內(nèi)

容2胰島素的起始和強(qiáng)化治療第2頁伴隨病程進(jìn)展，2型糖尿病患者β細(xì)胞功效進(jìn)行性衰退診療時(shí)間（年）β細(xì)胞功效(%)N=376診療糖尿病時(shí)β細(xì)胞功效降低超出50%AdaptedfromUKPDSGroup.Diabetes1995;44:12493胰島素的起始和強(qiáng)化治療第3頁藥品治療最終將從口服藥向胰島素轉(zhuǎn)變藥品治療口服降糖藥物胰島素治療4胰島素的起始和強(qiáng)化治療第4頁UKPDS提醒：在確診6年后大約50％以上口服磺脲類藥品治療患者需要聯(lián)合胰島素才能夠使得空腹血糖控制到<6.0mmol/LWrightAetal.DiabetesCare;25:330–336.LusignanSetal.BMCFamilyPractice;6:13.從UKPDS開始年數(shù)(接收氯磺丙脲治療患者)

需要加用胰島素患者(%)0102030405060123456需要使用胰島素患者隨糖尿病病程延長而增加5胰島素的起始和強(qiáng)化治療第5頁血糖不達(dá)標(biāo)，則進(jìn)入下一步治療中國2型糖尿病防治指南.年版.6胰島素的起始和強(qiáng)化治療第6頁開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素依據(jù)血糖控制情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日屢次胰島素注射或胰島素泵治療）新診療2型糖尿病伴有顯著高血糖時(shí)能夠使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療方案起始治療強(qiáng)化治療7胰島素的起始和強(qiáng)化治療第7頁起始治療胰島素選擇中國2型糖尿病防治指南.年版.8胰島素的起始和強(qiáng)化治療第8頁起始基礎(chǔ)胰島素繼續(xù)口服降糖藥品治療，聯(lián)合中效或長期有效胰島素睡前注射能降低夜間肝糖原產(chǎn)生，降低空腹血糖，改進(jìn)白天口服降糖藥效，從而改進(jìn)全天血糖控制天天只注射一次，操作簡單，不需要住院，輕易接收，依從性好朱禧星.當(dāng)代糖尿病學(xué)。上海:復(fù)旦大學(xué)出版社.7:2109胰島素的起始和強(qiáng)化治療第9頁NPH胰島素馬學(xué)毅主編.當(dāng)代糖尿病診療治療學(xué).年9月第1版.10胰島素的起始和強(qiáng)化治療第10頁基礎(chǔ)胰島素起始劑量和調(diào)整起始劑量為0.2U/kg劑量調(diào)整依據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量通常每3-5日調(diào)整一次劑量依據(jù)血糖水平每次調(diào)整1-4U直到空腹血糖達(dá)標(biāo)如3個(gè)月后空腹血糖控制理想，但HbA1c不達(dá)標(biāo)應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案中國2型糖尿病防治指南.年版.11胰島素的起始和強(qiáng)化治療第11頁優(yōu)化治療：NPH胰島素

由每日1次增加為每日2次12胰島素的起始和強(qiáng)化治療第12頁病例分享——起始基礎(chǔ)胰島素治療Adoptedfrom楊凱杰等.實(shí)用內(nèi)科雜志2(4):37-38.13胰島素的起始和強(qiáng)化治療第13頁病例啟示從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度出發(fā)Adoptedfrom楊凱杰等.實(shí)用內(nèi)科雜志2(4):37-38.14胰島素的起始和強(qiáng)化治療第14頁25預(yù)混胰島素4:00507516:0020:0024:004:00早餐午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時(shí)間預(yù)混胰島素起始預(yù)混胰島素可同時(shí)提供基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，全方面控制血糖，降低注射次數(shù)，平衡療效與方便性15胰島素的起始和強(qiáng)化治療第15頁起始劑量和調(diào)整每日一次預(yù)混胰島素起始劑量0.2U/kg體重/日晚餐前注射劑量調(diào)整依據(jù)患者空腹血糖調(diào)整胰島素用量3-5日調(diào)整一次每次調(diào)整量1-4U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)每日兩次預(yù)混胰島素起始劑量0.4-0.6U/kg體重/日按1:1百分比分配到早餐/晚餐前劑量調(diào)整依據(jù)空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素用量每3-5日調(diào)整一次依據(jù)血糖水平每次調(diào)整量在1-4U直至血糖達(dá)標(biāo)當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑中國2型糖尿病防治指南.年版.16胰島素的起始和強(qiáng)化治療第16頁何時(shí)選擇預(yù)混胰島素為起始？HbA1c較高T2DM患者，不適合基礎(chǔ)胰島素，可直接使用預(yù)混胰島素起始ACEDiabetesMellitusGuidelines,EndocrPract.;13(Suppl1)17胰島素的起始和強(qiáng)化治療第17頁起始預(yù)混胰島素兩種情況18胰島素的起始和強(qiáng)化治療第18頁兩種情況下起始預(yù)混胰島素研究19入選患者應(yīng)用格列齊特每日超出320mg或應(yīng)用格列吡嗪每日超出40mg血糖仍控制不佳分組一組為磺脲類失效后未用胰島素（首次組）一組為磺脲類失效后已應(yīng)用胰島素，但血糖控制不佳需調(diào)整胰島素（再次組）給予預(yù)混胰島素30R早晚餐前皮下注射依據(jù)血糖調(diào)整劑量監(jiān)測(cè)三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一個(gè)血糖譜檢驗(yàn)全部患者入院后行糖耐量試驗(yàn)首次組同時(shí)胰島素釋放試驗(yàn)再次組做C肽釋放試驗(yàn)榮蓉等.中國糖尿病雜志,9(1):8-11.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第19頁治療結(jié)果20*與治療前相比P<0.0001*與治療前相比P<0.0001****兩組空腹和餐后2小時(shí)血糖治療前后都有顯著性差異說明每日2次預(yù)混胰島素30R可有效控制磺脲類失效2型糖尿病患者血糖榮蓉等.中國糖尿病雜志,9(1):8-11.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第20頁兩組普通資料分析21榮蓉等.中國糖尿病雜志,9(1):8-11.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第21頁互動(dòng)問題——選擇30R還是50R？空腹血糖較高者宜選取30R空腹血糖很好而餐后血糖升幅較大者宜選取50R22胰島素的起始和強(qiáng)化治療第22頁小

結(jié)伴隨病程延長，β細(xì)胞功效進(jìn)行性下降，胰島素使用幾乎不可防止起始胰島素治療能夠幫助更加好控制血糖依據(jù)既往治療及HbA1c水平，能夠起始基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素23胰島素的起始和強(qiáng)化治療第23頁胰島素起始治療胰島素強(qiáng)化治療內(nèi)

容24胰島素的起始和強(qiáng)化治療第24頁開始胰島素治療：口服藥聯(lián)和中效或預(yù)混胰島素依據(jù)血糖控制情況及時(shí)調(diào)整胰島素劑量和頻率當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可改為胰島素強(qiáng)化治療（每日屢次胰島素注射或胰島素泵治療）新診療2型糖尿病伴有顯著高血糖時(shí)能夠使用胰島素強(qiáng)化治療調(diào)整胰島素治療方案，強(qiáng)化血糖控制胰島素治療方案起始治療強(qiáng)化治療25胰島素的起始和強(qiáng)化治療第25頁強(qiáng)化治療定義依據(jù)患者病情聯(lián)合使用口服降糖藥品或胰島素，在較短時(shí)間內(nèi)把血糖控制在目標(biāo)范圍這么能夠在短時(shí)間內(nèi)降低血糖，改進(jìn)高糖毒性該治療方案需要維持一段時(shí)間或需長久使用該方案治療26胰島素的起始和強(qiáng)化治療第26頁強(qiáng)化治療方案方案增加服藥數(shù)量增加服藥頻率增加或修正胰島素治療胰島素口服藥+胰島素口服藥聯(lián)合治療飲食，運(yùn)動(dòng)，口服藥單藥治療生活方式改變27胰島素的起始和強(qiáng)化治療第27頁中國2型糖尿病防治指南（

年版）胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療普通指每日屢次胰島素治療.28胰島素的起始和強(qiáng)化治療第28頁胰島素強(qiáng)化治療適用人群1型糖尿病妊娠：妊娠糖尿病；糖尿病合并妊娠需要胰島素強(qiáng)化治療2型糖尿病已經(jīng)使用胰島素治療但不能到達(dá)目標(biāo)初診2型糖尿病血糖較高圍手術(shù)期感染妊娠中國2型糖尿病防治指南（

年版）29胰島素的起始和強(qiáng)化治療第29頁胰島素強(qiáng)化治療禁忌證有嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)增加病人比如:最近有嚴(yán)重低血糖史者、對(duì)低血糖缺乏感知者、Addison氏病、β阻滯劑治療者、垂體功效低下者幼年和高年紀(jì)患者有糖尿病晚期并發(fā)癥者(已行腎移植除外)有其它縮短預(yù)期壽命疾病或醫(yī)療情況酒精中毒和有藥品成癮者精神病或精神遲緩者30胰島素的起始和強(qiáng)化治療第30頁胰島素強(qiáng)化治療常見方案方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL方案2RIRIRI+UL/NPH（30R/50R）方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)方案4CSII方案5預(yù)混胰島素每日3次31胰島素的起始和強(qiáng)化治療第31頁方案1：4針/日胰島素治療3針短效或速效+1針中效或長久有效

，晚餐或睡前經(jīng)典胰島素替換模式。缺點(diǎn)：注射次數(shù)過多，患者不愿接收，難以長久堅(jiān)持。方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案1RIRIRINPHRIRIRIUL血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時(shí)間3餐前注射常規(guī)或速效胰島素NPH或UL每日1次或2次108-6-4-2-0

32胰島素的起始和強(qiáng)化治療第32頁方案2：3針胰島素治療2針短效或速效+1針預(yù)混晚餐前缺點(diǎn)：NPH晚餐前量大時(shí)12Am-3Am低血糖，量小時(shí)FBG控制不好方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案2RIRIRI+UL/NPH(30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am時(shí)間10-8-6-4-2-0

33胰島素的起始和強(qiáng)化治療第33頁方案3：3針胰島素治療早晚預(yù)混胰島素+中午短效或速效胰島素方案早餐前中餐前晚餐前睡前方案3RI+UL/NPH（30R/50R)RIRI+UL/NPH（30R/50R)血糖(mmols)8amnoon6pm2am4am8am

時(shí)間早餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)晚餐前:RI+UL/NPH（30R/50R)108-6-4-2-0

中午:RI34胰島素的起始和強(qiáng)化治療第34頁方案4：胰島素泵治療（胰島素用短效或速效）Bolusdoses:早餐午餐晚餐16:0020:00

24:004:008:0012:008:00Time連續(xù)程序控制基礎(chǔ)胰島素輸注血漿胰島素水平生理性胰島素分泌CSII35胰島素的起始和強(qiáng)化治療第35頁胰島素泵介紹連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）胰島素泵能模擬正常胰腺胰島素分泌模式，連續(xù)24小時(shí)向患者體內(nèi)輸入微量胰島素。胰島素泵兩種輸注方式基礎(chǔ)輸注率（Basalrate)控制兩餐間和夜間血糖基礎(chǔ)胰島素餐前負(fù)荷量(Bolus)控制餐后血糖和高血糖校正所需胰島素量中國胰島素泵指南.版.36胰島素的起始和強(qiáng)化治療第36頁短期胰島素泵治療適應(yīng)證T1DM患者和需要長久胰島素強(qiáng)化治療T2DM患者住院期間治療需要短期胰島素治療控制高血糖T2DM患者糖尿病患者圍手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者中國胰島素泵指南.版.37胰島素的起始和強(qiáng)化治療第37頁長久胰島素泵治療適應(yīng)證T1DM患者需要長久胰島素強(qiáng)化治療T2DM患者以下人群使用胰島素泵獲益更多：血糖波動(dòng)大，雖采取屢次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制糖尿病患者；無感知低血糖者；頻發(fā)低血糖者；拂曉現(xiàn)象嚴(yán)重造成血糖總體控制不佳者；作息時(shí)間不規(guī)律，不能按時(shí)就餐者；要求提升生活質(zhì)量者；胃輕癱或進(jìn)食時(shí)間長患者中國胰島素泵指南.版.38胰島素的起始和強(qiáng)化治療第38頁不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療情況下述情況不推薦皮下胰島素泵治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性昏迷伴有嚴(yán)重循環(huán)障礙高血糖者中國胰島素泵指南.版.39胰島素的起始和強(qiáng)化治療第39頁口服藥失效后胰島素強(qiáng)化治療研究40王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志,7:3751-3752.A組繼發(fā)失效患者80例診療標(biāo)準(zhǔn)是：口服第二代磺脲類藥品有效1年以上飲食控制良好口服磺脲類藥品足量≥3個(gè)月空腹血糖≥10mmol/L連續(xù)1個(gè)月以上糖化血蛋白≥9.5%B組初發(fā)2型糖尿病患者80例依據(jù)1997年美國糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）糖尿病診療及分型標(biāo)準(zhǔn)未接收口服降糖降脂藥品或胰島素治療OGTT75g葡萄糖耐量試驗(yàn)，查空腹及餐后2h血糖、胰島素、c肽停用胰島素針后次日重復(fù)上述檢驗(yàn)其它觀察指標(biāo)（治療前后）血壓體重指數(shù)糖化血紅蛋白β細(xì)胞功效指數(shù)（HOMA-β）胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）治療嚴(yán)格控制飲食胰島素針強(qiáng)化治療三餐前應(yīng)用甘舒霖R睡前應(yīng)用甘舒霖N針治療時(shí)間為3周胰島素的起始和強(qiáng)化治療第40頁繼發(fā)性磺脲類藥品失效患者41王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志,7:3751-3752.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第41頁初發(fā)2型糖尿病患者42王鵬虎等.中國誤診學(xué)雜志,7:3751-3752.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第42頁強(qiáng)化治療胰島素起始量和劑量分配-方法1

普通從0.4/Kg/d起量中效或長期有效量占全天總量20%---30%3針短效或速效量能夠平均分配，或者早上>晚上>中午.早餐多中餐少晚餐中量睡前少RI25-30%RI15-20%RI20-25%NPH20%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化43胰島素的起始和強(qiáng)化治療第43頁強(qiáng)化治療胰島素起始量和劑量分配-方法2強(qiáng)調(diào)個(gè)體化潘長玉主譯.Josilin’s糖尿病學(xué).第14版.44胰島素的起始和強(qiáng)化治療第44頁強(qiáng)化治療胰島素起始量-胰島素泵中國胰島素泵指南.版.45胰島素的起始和強(qiáng)化治療第45頁胰島素泵劑量分配每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量×（40%～60%）基礎(chǔ)輸注率與時(shí)間段應(yīng)依據(jù)患者血糖波動(dòng)情況以及生活情況來設(shè)定臨床大多分為3～6個(gè)時(shí)間段初始設(shè)定餐前大劑量總量普通按照三餐各1/3分配BodeBW,etal.DiabetesMetabResRev,,18suppl1:S14-20早餐中餐晚餐基礎(chǔ)量餐前大劑量生理情況分泌量基礎(chǔ)量餐前大劑量血漿胰島素分泌量46胰島素的起始和強(qiáng)化治療第46頁胰島素強(qiáng)化治療血糖監(jiān)測(cè)屢次胰島素注射或胰島素泵治療患者SMBG方案：中國血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（年版）空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前已達(dá)標(biāo)××××未達(dá)標(biāo)××（×）×（×）×××測(cè)血糖時(shí)間；（×）能夠省去測(cè)血糖時(shí)間47胰島素的起始和強(qiáng)化治療第47頁胰島素強(qiáng)化治療劑量調(diào)整中國2型糖尿病防治指南版討論稿.中國胰島素泵指南.版.48胰島素的起始和強(qiáng)化治療第48頁胰島素強(qiáng)化治療劑量相關(guān)原因探討49回顧分析214例住院胰島素治療T2DM患者臨床資料以FPG<6.1mmol/L、2hPG<8.0mol/L作為達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)達(dá)標(biāo)時(shí)間(以天為單位)及達(dá)標(biāo)時(shí)Ins總量(以U/kg為單位)依據(jù)治療前用藥情況分為6組初發(fā)組磺脲失效非超重組磺脲+雙胍失效組三藥（磺脲+雙胍+糖苷類）聯(lián)合失效組雙胍失效組磺脲失效超重組（BMI≥25kg/m2)依據(jù)達(dá)標(biāo)時(shí)伴隨用藥情況分為4組單純胰島素治療組聯(lián)合α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu聯(lián)合增敏劑組(Ins+Met組)聯(lián)合增敏劑、α糖苷酶抑制劑組(Ins+α-Glu+Met組)姚軍等.中國糖尿病雜志,16(3):163-165.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第49頁214名患者平均達(dá)標(biāo)時(shí)間13天50姚軍等.中國糖尿病雜志,16(3):163-165.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第50頁達(dá)標(biāo)劑量51姚軍等.中國糖尿病雜志,16(3):163-165.胰島素的起始和強(qiáng)化治療第51頁胰島素治療注意事項(xiàng)-日劑量日劑量不應(yīng)過多：應(yīng)在生理劑量（40u/日)范