氣管切開術(shù)專題知識講座專家講座

氣

管

切

開

術(shù)

海軍醫(yī)院創(chuàng)傷中心-03-04氣管切開術(shù)專題知識講座第1頁適應(yīng)證

1.各種原因喉梗阻和頸段氣管阻塞2.各種原因下呼吸道分泌物阻塞3.口腔、頜面、咽、喉、頸部手術(shù)病人，為了便于麻醉和維持手術(shù)前后呼吸道通暢，可預(yù)防性氣管切開。4.各種原因造成呼吸功效減退氣管切開術(shù)專題知識講座第2頁

解剖

上－環(huán)狀軟骨

下－胸骨上窩

頸段氣管前－皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－

4環(huán)），無名動脈（7－8環(huán)）

后－食管

側(cè)－頸部A、V、N。氣管切開術(shù)專題知識講座第3頁氣管切開術(shù)專題知識講座第4頁氣切套管規(guī)格6.0/7.0/7.5/8.0/8.5/9.0/10.0氣管切開術(shù)專題知識講座第5頁經(jīng)皮氣切完整包裝擴張鉗。穿刺針，套管，空針。導(dǎo)絲和推送架。帶有孔內(nèi)芯氣管套管。刀片。皮膚擴張器。彈力固定帶。氣管切開術(shù)專題知識講座第6頁操作步驟氣管切開術(shù)專題知識講座第7頁第一步：病人面朝上平臥，頸肩部下方墊物使頭后仰成過伸位氣管切開術(shù)專題知識講座第8頁第二步：確認(rèn)解剖標(biāo)志和穿刺點，吸痰（假如必要話），當(dāng)氣管內(nèi)有氣管插管時，要調(diào)整氣囊位置到聲帶上方，以防止損傷氣管插管。能夠在局部行局麻。提議選取2-3軟骨環(huán)之間為穿刺點。氣管切開術(shù)專題知識講座第9頁第三步：在選擇穿刺點切一個1.5-2.0厘米橫切口。氣管切開術(shù)專題知識講座第10頁第四步：空針抽半管生理鹽水，接穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡。氣管切開術(shù)專題知識講座第11頁第五步：送入導(dǎo)絲。氣管切開術(shù)專題知識講座第12頁第六步：沿導(dǎo)絲送入擴張器擴開組織和氣管壁。氣管切開術(shù)專題知識講座第13頁尤其注意：在擴張前應(yīng)該上下拉動導(dǎo)絲，使導(dǎo)絲順直，防止導(dǎo)絲波折，擴張到不應(yīng)該擴張組織。氣管切開術(shù)專題知識講座第14頁第七步：將內(nèi)側(cè)開槽專利擴張鉗夾在導(dǎo)絲上，沿導(dǎo)絲將擴張鉗滑入氣管前壁，張開鉗子使氣管前壁前方軟組織擴張，在擴張鉗打開狀態(tài)下移去擴張鉗。氣管切開術(shù)專題知識講座第15頁第八步：按上一步方法重新放入擴張鉗，并穿透氣管前壁。將擴張鉗手柄向病人頭部推移，保持?jǐn)U張鉗縱軸與病人身體縱軸平行，使擴張鉗尖端深入進入氣管內(nèi)。打開擴張鉗擴張氣管。在擴張鉗打開情況下移去擴張鉗。氣管切開術(shù)專題知識講座第16頁第九步：沿導(dǎo)絲放入帶內(nèi)芯氣切套管，拔出內(nèi)芯和導(dǎo)絲。氣管切開術(shù)專題知識講座第17頁氣管切開術(shù)并發(fā)癥早期窒息或呼吸驟停出血手術(shù)損傷鄰近食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮氣管切開術(shù)專題知識講座第18頁（一）皮下氣腫最為常見。皮下氣腫多發(fā)生于頸部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到會陰部。其癥狀是局部腫脹，發(fā)生于頸部時頸部變粗，觸之有握雪感。聽診有捻發(fā)音或小爆破音。發(fā)生原因多為術(shù)中軟組織分離過多、氣管切開過大及傷口縫合太緊等，吸氣時胸腔內(nèi)負(fù)壓作用氣體經(jīng)切口進入皮下。也可由縱隔氣腫蔓延至頸部。應(yīng)注意是皮下氣腫常與縱隔氣腫及氣胸同時發(fā)生。氣管切開術(shù)后套管通暢而患者呼吸困難仍不能緩解者，應(yīng)及時拍攝胸部X線片，依據(jù)病情予適當(dāng)治療。皮下氣腫普通不需特殊治療。輕度皮下氣腫普通可在一周左右自行吸收。氣管切開術(shù)專題知識講座第19頁（二）氣胸右胸膜頂較高，以兒童為甚。若手術(shù)分離偏向右側(cè)，位置較低，易傷及胸膜頂引發(fā)氣胸。若雙側(cè)胸膜頂均受損傷，形成雙側(cè)氣胸，病人可馬上死亡。氣胸癥狀比較顯著，如呼吸困難、胸廓運動減退、聽診呼吸音低、叩診呈鼓音、心濁音界向?qū)?cè)移位。拍攝X線片檢驗可明確診療。輕度氣胸可親密觀察。張力性氣胸應(yīng)馬上用較粗針頭作胸腔穿刺抽出空氣或行胸腔閉式引流。氣管切開術(shù)專題知識講座第20頁小兒較常見。多因剝離氣管前筋膜過多所致。重度呼吸困難并有咳嗽者更易發(fā)生。若縱隔壁層胸膜破裂，則可由縱隔氣腫轉(zhuǎn)為氣胸?？v隔氣腫輕重有很大不一樣。輕者癥狀不顯著，普通都有胸痛。重者呼吸短促，聽診心音低而遠(yuǎn)，叩診心濁音界不明。X線片檢驗顯示縱膈影像變寬，側(cè)位像可見心與胸壁之間組織內(nèi)有條狀空氣陰影。輕度縱隔氣腫無需治療。氣腫嚴(yán)重有縱膈壓迫癥狀并影響呼吸循環(huán)時應(yīng)施減壓術(shù)，將氣體放出。（三）縱隔氣腫氣管切開術(shù)專題知識講座第21頁（四）出血可分為手術(shù)早期出血及中后期出血。早期出血又稱原發(fā)性出血，多由手術(shù)止血不充分引發(fā)。多發(fā)生于頸前靜脈及甲狀腺峽部。在阻塞性呼吸困難者，因靜脈回流不良，血管怒張輕易出血。一些患者因原發(fā)病而用肝素等抗凝藥品治療者，術(shù)中可引發(fā)彌漫性滲血。少許出血可用局部壓迫法止血。出血多者要重新打開傷口止血，要預(yù)防血液流入呼吸道引發(fā)窒息。應(yīng)用抗凝藥品者應(yīng)在停藥后24小時再行手術(shù)為宜。中后期出血，又稱繼發(fā)性出血。多發(fā)生于手術(shù)后6～10日，亦有發(fā)生于術(shù)后一月至數(shù)月者。少許出血多因為創(chuàng)口感染、肉芽組織增生所致。但有時少許出血也可能是致命性大出血先兆。致命性大出血多數(shù)是因為氣管套管遠(yuǎn)端壓迫損傷氣管前壁及無名動脈壁，加之感染致無名動脈糜爛破潰，而致大出血。氣管切開術(shù)專題知識講座第22頁氣管切開位置不應(yīng)過低，不可低于5～6環(huán)；盡可能少分離氣管前軟組織，防止損傷前壁血液供給；選擇適當(dāng)氣管套管，套管在氣管內(nèi)有搏動現(xiàn)象，應(yīng)調(diào)整氣管套管位置，或換一較短套管，若發(fā)覺套管引發(fā)刺激性咳嗽或有少許鮮血咯出，亦應(yīng)馬上換管；使用帶氣囊氣管套管者，應(yīng)間斷放松氣囊，預(yù)防氣管局部缺血感染壞死；爭取早日拔管。預(yù)防致命性大出血應(yīng)注意：氣管切開術(shù)專題知識講座第23頁（五）窒息或呼吸驟停兒童多見。小兒氣管較軟，術(shù)中鈍性剝離或誤用拉鉤將氣管壓癟可引發(fā)窒息。在長久阻塞性呼吸困難患者，呼吸中樞靠高濃度二氧化碳刺激來維持呼吸。當(dāng)氣管切開后，突然吸入大量新鮮空氣，血氧增加，二氧化碳突然降低。呼吸中樞沒有足夠二氧化碳刺激，因而呼吸表淺以致驟停。此時應(yīng)作人工呼吸，給二氧化碳和氧混合氣體吸入，注射興奮劑及糾正酸中毒。氣管切開術(shù)專題知識講座第24頁（六）急性肺水腫多發(fā)生于呼吸困難較久病人。氣管切開后，肺內(nèi)壓力驟降，肺內(nèi)毛細(xì)血管通透性增高，因而發(fā)生肺水腫?；颊叱霈F(xiàn)漸進性加重呼吸困難，兩側(cè)肺底有水泡音。治療方法可在氣管套管上接一單向活瓣“Y”形管，呼氣時使氣體通入一水瓶增加呼氣阻力即增加肺泡內(nèi)呼氣壓力。吸氣時則經(jīng)過另一管直接吸入新鮮空氣并無阻力，然后將水瓶內(nèi)水量逐步降低，二月內(nèi)使呼氣阻力完全解除。氣管切開術(shù)專題知識講座第25頁（七）肺感染及肺不張經(jīng)氣管套管非生理性呼吸可引發(fā)支氣管炎、肺炎等并發(fā)癥。有時可因分泌物潴留而阻塞下呼吸道引發(fā)肺不張。故在氣管切開后，加強護理，隨時吸出呼吸道分泌物是極主要。若只給抗菌素及氧氣，不但無效而且會延誤搶救時機。氣管切開術(shù)專題知識講座第26頁（八）氣管食管瘺較少見。多發(fā)生于術(shù)后2～10周內(nèi)，見于以下兩種情況：⑴手術(shù)操作粗暴損傷食管前壁及氣管后壁，或損傷氣管后壁，感染后形成瘺管。⑵氣管套管位置不適當(dāng)，套管壓迫及摩擦氣管后壁，引發(fā)局部潰瘍及感染。氣管食管瘺主要癥狀是進食時因食物或反胃物經(jīng)瘺管進入氣管內(nèi)引發(fā)吞咽性咳嗽。如從氣管內(nèi)抽吸分泌物內(nèi)有食物殘渣，應(yīng)該高度懷疑氣管食管瘺?？捎猛萄拭捞m、碘水（油）X線攝片及支氣管鏡檢驗確診。治療：輕者更換短氣管套管；下鼻飼管，使糜爛處及瘺口處刺激降低得以休息，同時加強營養(yǎng)，待其自愈。重者需行手術(shù)縫合及肌肉修補術(shù)。氣管切開術(shù)專題知識講座第27頁（九）拔管困難拔管困難原因包含：⑴引發(fā)喉梗阻原因還未完全解除；⑵氣管切開位置過高，損傷環(huán)狀軟骨及第一氣管環(huán)，形成新狹窄；⑶氣管切口過大，氣管套管套囊壓迫及氣管前筋膜分離過多，傷口感染氣管軟化致氣管前壁下塌，氣管狹窄；⑷氣管前壁肉芽組織過長；⑸功效性呼吸困難。治療：要尋找拔管困難原因加以治療