糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖

ACS的血糖管理河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院關(guān)懷敏概述ACS后血糖升高的概念血糖升高與糖尿病的關(guān)系A(chǔ)CS時糖尿病是真是假？應(yīng)激性高血糖高血糖的處理原則ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,2000Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.2003;26(11):3160-7.

高血糖的診斷

FPG(mmol/L)OGTT2小時血糖(mmol/L)7.07.811.1I-IGT6.1

正常血糖糖尿病《共識》建議，患者在ACS穩(wěn)定后7-28天內(nèi)進(jìn)行OGTT試驗，12個月后重新檢測評估血糖代謝。與無心血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)相同（WHO推薦標(biāo)準(zhǔn)如下）

糖代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖mg/dl(mmol/L)標(biāo)準(zhǔn)糖耐量后2H血糖mg/dl(mmol/L)＜140（7.8）140-199（7.8-11.0）≥200（11.1）＜110（6.1）正常IGT糖尿病110-125（6.1-6.9）IFGIFGandIGT糖尿病≥126（7.0）糖尿病糖尿病糖尿病

IFG(impairedfastingglucose)：空腹血糖受損；IGT（impairedglucsetolerance）：糖耐量受損

空腹與入院時血糖對預(yù)后影響空腹入院時預(yù)后正常正常好正常高次之高正常又次之高高最差A(yù)MI入院后24小時內(nèi)的空腹血糖預(yù)測30天死亡率的前瞻性研究

冠心病患者中大量合并IGTEuropeanHeartJournal(2004)25,1880–1890歐洲心臟調(diào)查中國心臟調(diào)查Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal2006;27:2573-2579.非糖尿病AMI高血糖預(yù)后更差

Kosiborod等的回顧性研究結(jié)果表明非糖尿病的AMI中，入院時血糖大于6.1~8.0mmol/L者其30天死亡相對風(fēng)險為血糖正常者的3.9倍，血糖大于8.0~10.0mmol/L者其住院期間的心衰或心源性休克發(fā)生率明顯升高薈萃分析結(jié)果表明：有基礎(chǔ)糖尿病的ACS患者，入院時血糖>8.0~10.0mmol/L者其死亡風(fēng)險是血糖正常者1.7倍

在糖尿病患者中，血糖超過13.3mmol/L者其死亡率才有所升高入院血糖水平對PCI后冠脈血流及微循環(huán)的影響Angiographiccoronarydiseaseprogressionasmeasuredbychangeinminimumcoronaryluminaldiameter.DatafromMellenetal.DiabetMed24:1156-1159,2007.餐后2h血糖水平與冠脈直徑關(guān)系10IGT階段大血管病變就已經(jīng)開始大血管合并癥胰島素敏感性胰島素分泌血糖水平微血管并發(fā)癥糖尿病IGTJankaHU.FortschrMed1992;110:637–41.高血糖的深層原因應(yīng)激反應(yīng)：高血糖、高皮質(zhì)醇、高BNP、高兒茶酚胺、高RAAS對癥處理？OR上游治療？是降低或是升高？血糖干預(yù)與心血管收益之間的困惑ChronicsustainedhyperglycaemiaCardiovasculareventsEpidemiologicalevidenceYes1%changeinHbA1c=16%riskchangeinCVDriskPathophysiologicalevidenceYesSeveralmechanismsTrialevidence?Controversal控制糖尿病心血管的行動ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesADVANCE研究

未見強化血糖控制顯著減少大血管事件NewEngJMed2008;358(24):2560-2572ADVANCE研究

未見強化血糖控制顯著降低全因死亡率NewEngJMed2008;358(24):2560-2572VADT研究：

心血管事件風(fēng)險比隨病程延長顯著增高VADT研究中強化組糖尿病病程與心血管事件風(fēng)險比關(guān)系VADT研究

強化血糖控制未能減少心血管事件標(biāo)準(zhǔn)治療組強化治療組NCV事件發(fā)生率%NCV事件發(fā)生率%P89926329.389223125.90.11ACS患者急性期的血糖管理ACS患者強化降糖可以改善預(yù)后，但強化降糖可能引起嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加死亡率，所以并非越快越好，越低越好《共識》建議，對于未診斷的糖尿病，如果入院后監(jiān)測血糖≥180mg/dl（10mmol/L）建議開始使用胰島素控制血糖有糖尿病的ACS患者，建議所有的降糖方案暫停使用，如果隨機血糖≥180mg/dl（10mmol/L），或餐前血糖≥140mg/dl（7.7mmol/L）建議使用胰島素治療；既往已使用胰島素治療的糖尿病患者，如果入院時隨機血糖≤180mg/dl（10mmol/L），或餐前血糖≤140mg/dl（7.7mmol/L），建議繼續(xù)使用胰島素治療血糖控制目標(biāo)建議為140mg/dl-180mg/dl（7.7-10mmol/L），不建議強化降糖目標(biāo)110mg/dl-140mg/dl（6.1-7.7mmol/L）胰島素控制血糖時，監(jiān)測血糖是很重要的

ACS患者穩(wěn)定期血糖管理ACS患者病情穩(wěn)定后，不強制每個糖尿病患者都使用胰島素，應(yīng)根據(jù)患者血糖代謝特點，選擇最佳的降糖方案。

心臟康復(fù)期糖尿病教育心臟康復(fù)是應(yīng)用多種協(xié)同、有目的的各種干預(yù)措施，包括康復(fù)評估、運動訓(xùn)練、指導(dǎo)飲食、指導(dǎo)生活習(xí)慣、規(guī)律服藥、定期監(jiān)測各項指標(biāo)和接受健康教育等心臟康復(fù)提供了一個很好的糖尿病教育的機會心臟康復(fù)要求長期適度的體力運動，運動可減輕體重并減少內(nèi)臟脂肪組織，提高機體對胰島素的敏感性，有利于血糖控制，并阻止或延遲IGT受損發(fā)展成為2型糖尿病自我血糖監(jiān)測是監(jiān)測血糖水平的有效方法心臟康復(fù)減少ACS患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率

心內(nèi)科與糖尿病科合作《共識》建議在以下情況請?zhí)悄虿＜視\：應(yīng)激性高血糖或糖尿病患者需要使用胰島素治療既往未診斷糖尿病，因ACS住院檢HBA1C≥6.5％。已診斷糖尿病，入院后查HBA1C≥8％。嚴(yán)重的或反復(fù)出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。在心臟康復(fù)期，如果病人出現(xiàn)不能很好控制的高血糖、嚴(yán)重的或反復(fù)的低血糖反應(yīng)。

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