《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》政策解讀

《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》--政策解讀部門醫(yī)保辦姓名宋聚紅2018年2月27日Add:Floor15,TowerC,No.1,Lane58,EastXinjianRoad,MinhangDistrict,Shanghai,China201199Tel：+86-21-51876111-8029Http://第一章總則第二章部門職責(zé)第三章實(shí)施范圍及對(duì)象第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第六章待遇享受及繳費(fèi)年限第七章定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算第九章基金管理和監(jiān)督第十章附則第一條為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，加強(qiáng)和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理,保障參保人員享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）等法律法規(guī)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

第二條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)遵循以下原則：

（一）參保對(duì)象實(shí)行屬地管理，符合本辦法規(guī)定的參保對(duì)象都應(yīng)參保；

（二）籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)與全市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和參保人雙方共同負(fù)擔(dān)；

（四）醫(yī)療保險(xiǎn)基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；

（五）基金管理實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合；

（六）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相統(tǒng)一。

第三條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)收統(tǒng)支、兩級(jí)經(jīng)辦的市級(jí)統(tǒng)籌制度，全市實(shí)行統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第一章總則第二章部門職責(zé)

第四條市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施、監(jiān)督管理等工作；縣（區(qū)）人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施、監(jiān)督管理等工作。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)根據(jù)屬地原則和社保統(tǒng)征管理相關(guān)規(guī)定，各自負(fù)責(zé)經(jīng)辦管轄范圍內(nèi)單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳工作。

市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)及全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理、費(fèi)用結(jié)算管理。委托縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)二級(jí)以下（含二級(jí)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理、費(fèi)用結(jié)算撥付及本轄區(qū)內(nèi)參保人員手工零星報(bào)銷等相關(guān)業(yè)務(wù)。

市財(cái)政、衛(wèi)計(jì)委、食品藥品監(jiān)督、民政、物價(jià)、審計(jì)等部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)相關(guān)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同做好本辦法實(shí)施。第三章實(shí)施范圍及對(duì)象

第五條本辦法實(shí)施范圍及對(duì)象：（一）本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個(gè)體工商戶（以下統(tǒng)稱“用人單位”）及其職工;本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。（二）本市行政區(qū)域內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員及靈活形式就業(yè)的人員（以下統(tǒng)稱“靈活就業(yè)人員”）。按本辦法規(guī)定參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工、靈活就業(yè)人員均稱為參保人。

第六條參保人不得同時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集

第七條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起三十日內(nèi)，按屬地管理原則向市或縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保。用人單位應(yīng)在自用工之日起三十日內(nèi)為職工申報(bào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記，并按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記事項(xiàng)發(fā)生變更或依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或終止之日起三十日內(nèi)，到市、縣（區(qū)）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記或注銷城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記。第八條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同繳納，繳費(fèi)比例為8%，其中單位部分為6%，在職職工個(gè)人部分為2%，個(gè)人繳費(fèi)部分由單位代扣代繳。靈活就業(yè)人員可以參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)比例為8%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和職工工資收入的提高以及實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用水平變化，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，用人單位、在職職工、靈活就業(yè)人員繳費(fèi)比例可作相應(yīng)調(diào)整。

第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集

第九條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位的在職職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按本人上年度月平均工資確定（新增在職參保職工以其起薪之月工資為基數(shù)）。在職職工個(gè)人上年度月平均工資低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的,繳費(fèi)基數(shù)按南昌市上年度在崗職工月平均工資60%計(jì)算；在職職工個(gè)人上年度月平均工資高于南昌市上年度在崗職工月平均工資300%的，超出部分不計(jì)入繳費(fèi)基數(shù)。南昌市上年度在崗職工月平均工資按江西省人力資源和社會(huì)保障廳公布的當(dāng)年度職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)使用的南昌市在崗職工平均工資確定(下同)。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位繳費(fèi)基數(shù)，按本單位上年度在職職工月平均工資總額確定。單位上年度在職職工月平均工資總額低于本單位在職職工月個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和的，按本單位參保在職職工月個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和確定。在職職工上年度工資計(jì)算按國家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)每年1月1日調(diào)整。機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保人員繳費(fèi)工資計(jì)算，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集

第十條靈活就業(yè)人員個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)按當(dāng)年靈活就業(yè)人員職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)第三檔確定。第十一條職工因工致殘被鑒定為一級(jí)至四級(jí)傷殘的,由用人單位和工傷職工個(gè)人以傷殘津貼為基數(shù),繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工傷職工傷殘津貼低于南昌市上年度在崗職工月平均工資60%的，以南昌市上年度在崗職工月平均工資60%為基數(shù)。第十二條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位和個(gè)人繳費(fèi)部分，由失業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以當(dāng)年靈活就業(yè)人員職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)第一檔為基數(shù)、按8%比例統(tǒng)一代繳。費(fèi)用由失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一支付。第十三條用人單位及其在職職工按規(guī)定應(yīng)繳納的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議委托用人單位開戶銀行按月在其帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，或由用人單位于每月20日前以轉(zhuǎn)帳支票、現(xiàn)金等方式向市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)繳納。

第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集第十四條靈活就業(yè)人員由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議委托銀行按月在其提供的個(gè)人銀行帳戶中直接劃轉(zhuǎn)，或每月20日前以現(xiàn)金等方式向市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)繳納。第十五條用人單位應(yīng)當(dāng)按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，未按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市、縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳機(jī)構(gòu)責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。第十六條用人單位宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。用人單位合并、兼并、分立、轉(zhuǎn)讓時(shí)，由約定單位補(bǔ)繳欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。由接收單位或繼續(xù)經(jīng)營者為職工繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第四章醫(yī)保（參保）登記及基金籌集

第十七條為妥善解決參保人負(fù)擔(dān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金封頂支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用問題，建立大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度。用人單位和參保人在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)。大病醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由市人力資源和社會(huì)保障行政部門通過招標(biāo)手續(xù)委托中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司或由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接承辦。大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)方式及繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源和社會(huì)保障局、市財(cái)政局在大病醫(yī)療保險(xiǎn)每個(gè)招標(biāo)段擬定報(bào)市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。鼓勵(lì)用人單位為職工全額繳納大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。改制企業(yè)預(yù)繳期滿的、困難企業(yè)的退休人員、靈活就業(yè)人員大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)直接從個(gè)人賬戶資金扣繳；困難企業(yè)在職職工（含改制企業(yè)協(xié)保人員、2009年以后改制企業(yè)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償人員）大病保險(xiǎn)費(fèi)由財(cái)政資助繳納；失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由失業(yè)保險(xiǎn)基金統(tǒng)一一次性支付完。第十八條用人單位應(yīng)當(dāng)確定專人負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，并每年向職工公布本單位全年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第十九條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金構(gòu)成，個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金分別核算，互不擠占。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十條個(gè)人賬戶劃入基數(shù)：在職職工及靈活就業(yè)人員以本人繳費(fèi)基數(shù)為基數(shù)；退休人員以本人基本養(yǎng)老金為基數(shù)，無本人養(yǎng)老金作為基數(shù)（含享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)金）的，以上年度南昌市企業(yè)平均基本養(yǎng)老金為基數(shù)。劃入比例：在職職工及靈活就業(yè)人員按照2.6%的比例劃入；辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的參保人員按照3.2%的比例劃入。

個(gè)人帳戶的資金歸參保人員個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用。因調(diào)動(dòng)單位的，其個(gè)人帳戶資金隨之轉(zhuǎn)移；因常駐外地或退休異地安置的，其個(gè)人帳戶資金定期發(fā)還給本人；因出境定居的，其個(gè)人帳戶資金一次性發(fā)還給本人；因參保人員死亡的，其個(gè)人帳戶資金余額按《繼承法》的規(guī)定，由繼承人繼承，如無繼承人的，其個(gè)人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌基金。第二十一條個(gè)人帳戶資金使用范圍

用于支付本人家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用、在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、家用醫(yī)療器械等發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，支付參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十二條統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的統(tǒng)籌待遇。

(一)門診特殊慢性病待遇全市統(tǒng)一規(guī)范門診特殊慢性病種類、報(bào)銷比例及統(tǒng)籌年度最高支付限額，具體如下：門診特殊慢性病病種33種，分為二類。Ⅰ類，8種：（1）惡性腫瘤；（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（3）再生障礙性貧血；（4）地中海貧血（含輸血）；（5）血友病;（6）帕金森氏綜合癥；（7）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）；（8）器官移植后抗排斥治療。Ⅱ類，25種：（1）精神病限4000元；（2）高血壓病限4000元；（3）糖尿病限5000元；（4）結(jié)核病限4000元；（5）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü诿}支架植入術(shù)后）限4500元；（6）慢性心功能衰竭（心臟合并心功能不全Ⅱ級(jí)以上）限5000元；（7）慢性房顫限5000元；（8）心肌病(原發(fā)性)限5000元；（9）慢性肝炎限5000元；（10）慢性支氣管炎限4000元；（11）慢性阻塞性肺疾病限4000元；（12）慢性支氣管哮喘限4000元；（13）肝硬化限6000元；（14）慢性腎病限4000元；（15）腦卒中后遺癥限6000元；（16）癲癇限5000元；（17）重癥肌無力限6000元;（18）血吸蟲病限4000元；（19）痛風(fēng)（高尿酸血癥）限3000元；（20）重度骨質(zhì)疏松癥限5000元；（21）骨關(guān)節(jié)炎限5000元；（22）青光眼限5000元；（23）艾滋病限10000元；（24）老年癡呆限6000元；（25）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成限5000元。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

Ⅰ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為住院統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額(50萬元）；Ⅱ類門診特殊慢性病年度最高支付限額為各病種附后金額。同時(shí)患多種Ⅱ類門診特殊慢性病的，年度累加最高支付限額為1萬元（艾滋病可單獨(dú)計(jì)算，不納入多病種的1萬限額）。

所有門診特殊慢性病種待遇納入住院統(tǒng)籌基金最高支付限額及大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額范圍內(nèi)。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）血透或腹透及器官移植后抗排斥治療費(fèi)用其它門診特慢性病治療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人支付比例三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%10%80%20%二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%

5%85%15%一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)98%2%90%10%其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或定點(diǎn)零售藥店）98%2%90%10%

符合所申請(qǐng)病種的門診特殊慢性病治療及醫(yī)藥費(fèi)用屬于門診特殊慢性病門診檢查、治療、用藥范圍的均不另設(shè)個(gè)人先行自付比例，統(tǒng)籌基金及個(gè)人支付比例如下：

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

門診特殊慢性病按照所申請(qǐng)的病種進(jìn)行相應(yīng)的門診檢查、治療和用藥（可由參保人自行選擇到醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購藥），與申請(qǐng)病種無關(guān)的費(fèi)用由個(gè)人自負(fù)。門診特殊慢性病的認(rèn)定由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或委托相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，積極探索創(chuàng)新門診特殊慢性病管理模式，門診特殊慢性病具體管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇（二）住院基本醫(yī)療待遇統(tǒng)籌基金支付設(shè)立住院起付線和年度最高支付限額。在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元500元700元報(bào)銷比例98%95%90%起付標(biāo)準(zhǔn)和政策范圍內(nèi)的支付比例：

政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用是指在剔除各種政策規(guī)定應(yīng)由參保人個(gè)人先予支付的費(fèi)用、超床位費(fèi)、起付標(biāo)準(zhǔn)、全自費(fèi)費(fèi)用等之后的部分。

第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（三）參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的，以第一次住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為基數(shù)，第二次住院按20%的比例遞減，之后不再遞減。腫瘤放化療在一個(gè)自然年度內(nèi)只設(shè)立一次起付標(biāo)準(zhǔn)。參保人辦理入院前因同一病種在同一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的與住院連續(xù)的門急診費(fèi)用與當(dāng)次住院費(fèi)用合并，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按一次住院費(fèi)用結(jié)算；符合轉(zhuǎn)診條件的住院起付線可連續(xù)計(jì)算。第二十三條參保人因艾滋病病種住院治療的醫(yī)療待遇按照洪勞社醫(yī)字〔2008〕17號(hào)文執(zhí)行。第二十四條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》。其中：《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》目錄中甲類藥品全部納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按規(guī)定支付，乙類藥品個(gè)人先行自付比例為10%。《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》目錄中甲類項(xiàng)目全部納入職工醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍并按規(guī)定支付，乙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付8%，丙類項(xiàng)目個(gè)人先行自付10%。積極推進(jìn)將醫(yī)院院內(nèi)制劑納入醫(yī)保支付范圍，具體辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第二十五條按時(shí)足額繳納了大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，在享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上享受大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額為40萬元，即在一個(gè)自然年度內(nèi)結(jié)合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人可享受最高支付限額為50萬元。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付限額均按自然年度計(jì)算。在一個(gè)自然年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（即10萬元）以上至大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額之內(nèi)（即40萬）符合政策范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療保險(xiǎn)按照90%的比例支付。統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用8.5萬以下(含8.5萬元）的部分按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定比例支付，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用8.5萬元以上至10萬元以下（含10萬元）的部分，由承辦城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的比例支付。未參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌基金最高支付限額（即10萬元）以下的部分全部由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平由市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療消費(fèi)水平、城鎮(zhèn)職工大病醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況適時(shí)報(bào)市政府批準(zhǔn)后調(diào)整。第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第二十六條用人單位為職工申報(bào)首次參保且按時(shí)足額繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從繳費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

已參保的用人單位未按時(shí)足額繳費(fèi)的，從次月1日起暫停其職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)（含3個(gè)月）足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，欠繳費(fèi)期間可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。用人單位欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)3個(gè)月以上足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自補(bǔ)繳的費(fèi)用到賬次日起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠繳費(fèi)期間不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第二十七條靈活就業(yè)人員首次參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按時(shí)足額繳費(fèi)的，設(shè)置3個(gè)月統(tǒng)籌待遇等待期。靈活就業(yè)參保人員欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的，從欠費(fèi)或中斷醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)的次月1日起不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)3個(gè)月以內(nèi)（含3個(gè)月）足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，欠費(fèi)期間可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)3個(gè)月以上1年以內(nèi)的，足額補(bǔ)繳所欠繳費(fèi)后，自補(bǔ)繳的費(fèi)用到賬次日起享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，欠費(fèi)期間不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。靈活就業(yè)人員欠費(fèi)1年以上的足額補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，自補(bǔ)繳的費(fèi)用到賬次日起設(shè)置3個(gè)月統(tǒng)籌待遇等待期，欠費(fèi)期間不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第二十八條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相互轉(zhuǎn)移接續(xù)時(shí)，不設(shè)待遇等待期，并按規(guī)定劃撥個(gè)人賬戶。第二十九條參保人員達(dá)到法定退休條件時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、實(shí)際繳費(fèi)年限）達(dá)到男滿30年（含30年）、女滿25年（含25年）以上，且實(shí)際繳費(fèi)年限累計(jì)達(dá)到15年以上（含15年）的，退休后不再繳納城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。實(shí)際繳費(fèi)年限指2001年6月1日以后我市實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后，用人單位、參保人員實(shí)際繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的年限；視同繳費(fèi)年限指2001年5月31日以前（含5月31日）按國家規(guī)定計(jì)算的工齡或繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的年限。第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第三十條參保人員辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休時(shí)其累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）不足的，應(yīng)以辦理醫(yī)保關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)的南昌市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按8%比例補(bǔ)足繳費(fèi)年限后，方可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。未補(bǔ)足的，不享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，其個(gè)人賬戶資金余額可一次性支付。

參保人員達(dá)到法定退休條件時(shí)，之前從未辦理過城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記并繳費(fèi)的，不允許一次性補(bǔ)足城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限后，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三十一條中斷醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的靈活就業(yè)人員，可補(bǔ)繳中斷醫(yī)療保險(xiǎn)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)：補(bǔ)繳基數(shù)為補(bǔ)繳時(shí)上年度南昌市在崗職工月平均工資，按8%的比例補(bǔ)繳。未補(bǔ)繳的，其中斷前后實(shí)際繳費(fèi)年限合并計(jì)算。第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第三十二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的，可申請(qǐng)轉(zhuǎn)換為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按照轉(zhuǎn)換當(dāng)年的靈活就業(yè)人員城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性補(bǔ)足兩種險(xiǎn)種繳費(fèi)差額后，城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)年限可視同城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限。第三十三條欠費(fèi)的困難企業(yè)可按“退誰補(bǔ)誰”辦法補(bǔ)繳所欠醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，補(bǔ)繳后，辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并將單位已經(jīng)辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員分戶統(tǒng)一管理。已辦理了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的退休人員，不因用人單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)而影響其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇享受。第三十四條欠費(fèi)、中斷、醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)時(shí)年限不足等補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，均按本辦法規(guī)定的個(gè)人賬戶劃撥基數(shù)及比例補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，補(bǔ)繳期間除本辦法有明確規(guī)定的之外均不享受統(tǒng)籌待遇。第六章待遇享受及繳費(fèi)年限

第三十五條2001年6月1日以后軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡、隨軍未就業(yè)軍人配偶參加軍隊(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的年限按實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。我市2014年7月1日前由機(jī)關(guān)事業(yè)單位流動(dòng)到企業(yè)工作的參保人員，其2001年6月前（不含6月）按國家規(guī)定可視同為職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的工作年限，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限計(jì)算；2001年6月及以后按國家規(guī)定可視同為職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限的工作年限，作為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際繳費(fèi)年限計(jì)算。第三十六條參加困難企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的年限計(jì)算為實(shí)際繳費(fèi)年限。第三十七條戶籍關(guān)系遷入本市，已在異地享受退休城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，不再辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)入手續(xù)。第三十八條參保人員因終止勞動(dòng)關(guān)系、調(diào)動(dòng)、辭職等原因離開本市的，其城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系和個(gè)人賬戶資金一并轉(zhuǎn)出。

第七章定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

第三十九條城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下稱定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）管理，簽訂定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。依法開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店均可根據(jù)部、省、市人力資源和社會(huì)保障部門相關(guān)文件規(guī)定自愿申請(qǐng)，經(jīng)相關(guān)部門評(píng)估后符合條件的，由市人力資源和社會(huì)保障局通過門戶網(wǎng)站予以公示，同時(shí)納入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理范疇。第四十條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行協(xié)議管理，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。第四十一條定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)承辦機(jī)構(gòu)，或確定專人負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)物價(jià)部門核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將有關(guān)制度和標(biāo)準(zhǔn)公開。加強(qiáng)對(duì)其工作人員的業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)以及職業(yè)道德教育，為參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)并保證醫(yī)療和藥品質(zhì)量，堅(jiān)持因病施治，科學(xué)用藥，合理檢查，有效治療，實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單管理制度，接受有關(guān)部門的檢查和監(jiān)督。

第七章定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理

第四十二條市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常檢查和監(jiān)督管理，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問題按《社會(huì)保險(xiǎn)法》及簽訂的協(xié)議等規(guī)定處理。第四十三條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按協(xié)議規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算費(fèi)用并按協(xié)議約定預(yù)留一定比例的服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)年度考核結(jié)果返還。年度考核辦法由市人力資源和社會(huì)保障部門另行制定。第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十四條參保人須持社會(huì)保障卡在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥，發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付；統(tǒng)籌基金和大病保險(xiǎn)公司應(yīng)承擔(dān)的部分，分別由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和大病保險(xiǎn)公司與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行結(jié)算。社會(huì)保障卡的制作和使用管理辦法由市人力資源和社會(huì)保障局另行制定。第四十五條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取按病種付費(fèi)為主，按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型醫(yī)保支付結(jié)算方式。第四十六條因急診急救在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)院支付標(biāo)準(zhǔn)支付醫(yī)藥費(fèi)。

第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十七條轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需填寫《市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表》，經(jīng)本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診科室主治醫(yī)師或科主任出具意見，醫(yī)院的醫(yī)保管理部門審核，報(bào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案登記。

對(duì)轉(zhuǎn)入地屬跨省異地就醫(yī)刷卡直接結(jié)算地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且按規(guī)定辦理備案登記的，由統(tǒng)籌基金按本市的待遇標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷；對(duì)轉(zhuǎn)入非直接結(jié)算地區(qū)但按規(guī)定辦理了備案登記的，由統(tǒng)籌基金按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診待遇的基礎(chǔ)上降低10%后再報(bào)銷；對(duì)未按規(guī)定辦理備案登記的，起付線按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，符合政策范圍內(nèi)的費(fèi)用由統(tǒng)籌基金按70%報(bào)銷。

對(duì)已在異地就醫(yī)但因病情需再次轉(zhuǎn)診的，可憑出院醫(yī)囑轉(zhuǎn)往當(dāng)?shù)仄渌c(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。第四十八條參保人員因在異地探親、旅游、出差發(fā)生突發(fā)性疾病的門診搶救留觀并住院治療的費(fèi)用，個(gè)人先自付10%后統(tǒng)籌基金按本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)。

第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第四十九條長期在外務(wù)工或退休后在異地居住半年以上的參保人員，可辦理異地安置就醫(yī)登記備案。對(duì)已實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，可持社會(huì)保障卡直接到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡結(jié)算；對(duì)暫未實(shí)現(xiàn)全國異地就醫(yī)直接結(jié)算的地區(qū)，需選擇駐地的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為定點(diǎn)就診醫(yī)院，并報(bào)參保地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。在異地住院、特殊慢性病門診的醫(yī)療費(fèi)用按南昌市的同等待遇享受。辦理異地安置參保人員的社會(huì)保障卡在本市暫停使用。個(gè)人賬戶資金可定期發(fā)放給本人。第五十條已辦理跨省異地就醫(yī)備案的參保人員，可直接持社會(huì)保障卡到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)，執(zhí)行就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)流程和服務(wù)規(guī)范。發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行即時(shí)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付。屬于醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議結(jié)算。第五十一條跨省異地就醫(yī)人員刷卡直接結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，原則上執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和診療項(xiàng)目范圍）。醫(yī)保基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第五十二條參保人員住院跨年度的，費(fèi)用合并在次年度結(jié)算，只支付一次起付線。第五十三條參保人員因突發(fā)性疾病發(fā)生的門診搶救留觀費(fèi)用，視同一次住院醫(yī)療費(fèi)用，參保人員或家屬持規(guī)定的材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。第五十四條參保人員非本人原因造成未刷卡、因急診急救在本市非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、在本市以外未聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由參保人員或參保人員單位先行墊付醫(yī)療費(fèi)，出院后持身份證、社會(huì)保障卡、住院發(fā)票等規(guī)定的材料到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

第八章就醫(yī)管理及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

第五十五條參保人因下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，