急性胰腺炎-內(nèi)科學八版課件

AcutePancreatitis溫醫(yī)附二院消化科急性胰腺炎概述：定義：

是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的水腫、出血、壞死等炎癥性損傷?；瘜W性炎癥臨床特點：分型：輕癥預后好、重癥死亡率高病理分型：水腫型、出血壞死型臨床分型：輕癥、重癥、中度重癥

病因(Pathogenesis)一：常見病因：1、膽道疾病：（70-80%共同通道假說）胰管內(nèi)高壓；膽汁、十二指腸液反流入胰管；細菌毒素等經(jīng)膽胰間淋巴管擴散到胰腺。2、酒精：個體差異刺激胰液分泌氧化代謝---活性氧病因二：3、胰管阻塞：阻塞分泌旺盛假說、胰腺分裂4、十二指腸降段疾?。捍┩感詽?、憩室炎5、手術(shù)與創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷、ERCP等6、內(nèi)分泌與代謝障礙：高脂、高鈣等7、藥物：噻嗪類、硫唑嘌呤、激素、磺胺類等，最初兩月8、感染及全身炎癥反應：病毒、細菌等9、其他：自身免疫性的血管炎、血管栓塞、遺傳性AP10、病因不明：特發(fā)性胰腺炎（約8%-25%）發(fā)病機制：胰管高壓腺泡細胞內(nèi)Ga離子升高溶酶體激活酶原胰酶消化胰腺：1、損傷腺泡細胞，激活炎癥介質(zhì)，導致滲出2、胰腺微循環(huán)障礙至胰腺組織出血、壞死3、炎癥過程的炎癥因子相互作用，逐級放大胰腺的防御機制：*胰酶存在形式：前體或酶原形式胰酶抑制物：α1-抗胰蛋白酶

α2巨球蛋白正常的壓力梯度：局部血液循環(huán)：發(fā)病機制：*

胰蛋白酶原前磷脂酶磷脂酶A2

溶血磷脂酰膽堿溶血腦磷脂

胰蛋白酶

組織壞死、溶血

前彈性蛋白酶彈性蛋白酶血管彈性纖維

出血、血栓形成致病因素

激肽釋放酶原激肽釋放酶激肽酶原緩激肽、胰激肽水腫、休克（二）、脂肪酶胰腺及周圍脂肪壞死、液化（一）、病理分型及特點：*急性胰腺炎：急性水腫型：大體：腫大組織學：充血、水腫、炎癥細胞浸潤急性出血壞死型：大體：不一定腫大組織學：脂肪壞死、出血重癥急性胰腺炎：炎癥波及全身其它臟器臨床表現(xiàn)---癥狀：*腹痛：起病緩急、誘因、程度、性質(zhì)、持續(xù)時間、部位、放射痛、加重緩解因素腹痛機制：惡心嘔吐及腹脹：發(fā)熱：低血壓或休克：原因：水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：其他：ARDS、ARF、AHF、胰性腦病等臨床表現(xiàn)---體征：*急性水腫型胰腺炎：急性出血壞死型：其他體征：Grey-Turner征，Cullen征GreyTurner、Cullen征臨床表現(xiàn)---臨床分型：輕癥急性胰腺炎(MAP)：重癥急性胰腺炎(SAP)：常用APACHEII評分

主要特點：器官功能障礙中度重癥急性胰腺炎(MSAP)：48h內(nèi)SAP癥狀、體征及病生改變1.低血壓、休克炎性滲出、炎癥反應、感染2.腹膜刺激征、腸鳴音消失、腹水、G-T征、Cullen征等腸麻痹、腹膜炎、腹腔間隔室綜合征、胰腺出血壞死3.呼吸困難ADRS、胸水、腹膜炎、腸麻痹4.少尿無尿休克、ARF5.黃疸膽道疾病、肝損6.上消化道出血應激性潰瘍7.意識障礙、精神異常胰性腦病8.高熱嚴重炎癥反應及感染9.猝死嚴重心律失常胰腺局部并發(fā)癥(Complications)胰瘺：胰液從胰管漏出7天以上胰內(nèi)瘺：假性囊腫、胰性胸腹水等胰外瘺：經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表者胰腺膿腫：發(fā)熱、腹痛、消瘦等左側(cè)門靜脈高壓：假性囊腫壓迫和炎癥，脾靜脈血栓形成，脾腫大、胃底靜脈曲張胰腺膿腫胰腺囊腫實驗室檢查（一）標志物：▲

以下指標>3倍正常值才可以診斷淀粉酶測定：血淀粉酶：尿淀粉酶：？？？胸、腹水中的淀粉酶：淀粉酶的亞型：血清脂肪酶測定：

種類開始升高時間達高峰時間持續(xù)時間血淀粉酶

2-12小時24-48小時

3-5天尿淀粉酶12-14小時

？？7-14天血脂肪酶

24-72小時72-96小時

7-10天實驗室檢查（二）：SAP指標WBC、CRP>150mg/L炎癥、感染Glu>11.2mmol/L胰腺壞死、RI釋放減少TB、AST、ALT膽道疾病、肝損白蛋白炎性滲出、肝損BUN、CR休克、腎功能不全血氧分壓ARDS血鈣<2mmol/L鈣內(nèi)流入腺泡細胞、胰腺壞死血甘油三酯因？果？電解質(zhì)、pH異常腎損、內(nèi)環(huán)境紊亂影像學檢查：臟器形態(tài)改變腹部B超：腹部CT：急性水腫型胰腺炎CT平掃示胰腺彌漫型增大，邊緣模糊急性出血壞死型胰腺炎。CT增強掃描見胰腺區(qū)密度不均勻，并見高密度的出血灶和低密度的壞死區(qū)

急性胰腺炎CT評分：積分胰腺炎癥反應胰腺壞死胰外并發(fā)癥0形態(tài)正常無壞死2胰腺+胰周炎性改變壞死<30%胸腹水、血栓、胃腸梗阻4積液、胰周脂肪壞死壞死>30%評分≧4為MSAP或SAP診斷(Diagnosis)：急腹癥！要求48h內(nèi)明確診斷診斷(Diagnosis)一：定性診斷確定AP：（三條中兩條）急性、持續(xù)性中上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高3倍急性胰腺炎的典型影像學改變診斷(Diagnosis)二：分級診斷MAPMSAPSAP臟器衰竭無<48h恢復>48hAPACHEII<8>8>8CT評分<4>4>4局部并發(fā)癥無有有死亡率(%)01.936-50ICU需要率(%)02181器官支持需要率(%)03589目的：縮短病程、預防SAP、避免復發(fā)急性膽源性胰腺炎病因診斷步驟：病史及初篩MRCP：CT不適宜病因診斷ERCP/EUS診斷(Diagnosis)三：病因診斷鑒別診斷

(DifferentialDiagnosis)消化性潰瘍：膽石癥和急性膽囊炎：急性腸梗阻：心肌梗死：去除病因控制炎癥

盡可能內(nèi)科及內(nèi)鏡治療

治療(Therapy)治療(Therapy)1、監(jiān)護：癥狀、生命及臨床體征，實驗室，影像學變化2、器官支持：液體復蘇：48h內(nèi)200-250ml/h呼吸功能支持：吸氧、機械通氣、利尿劑腸功能維護：導瀉、口服抗生素；胃腸減壓；營養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化：ARF、SAP早期使用治療(Therapy)3、減少胰腺外分泌：禁食及胃腸減壓；抑制胃酸；生長抑素及其類似物：4、鎮(zhèn)痛：哌替啶√，嗎啡、阿托品╳治療(Therapy)5、急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)去除病因：6、預防感染：導瀉：硫酸鎂、芒硝、大黃口服抗生素：恢復腸內(nèi)營養(yǎng)：7、抗感染：G-和厭氧菌：喹諾酮，頭孢+甲硝唑治療(Therapy)8、營養(yǎng)支持：9、擇期內(nèi)鏡、腹腔鏡或手術(shù)去除病因：10、胰腺局部并發(fā)癥：胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：腹腔間隔室綜合征：胰腺假性囊腫：<4cm，>6cm(觀察6-8周)抑制胰酶活性的藥物：*抑肽酶：胰血管舒緩素；蛋白酶、糜蛋白酶等5-氟尿嘧啶，CCD-choline：抑制DNA、RNA合成，減少胰液分泌，抑制磷脂酶A、胰蛋白酶Iniprol：抗彈力纖維酶葉綠素a：蛋白酶加貝酯（FOY）：蛋白酶、血管舒緩素、彈力纖維酶、凝血酶原等

THANKS思考題：男性患者，30歲，有“膽囊結(jié)