重癥急性胰腺炎課件

急性胰腺炎重癥急性胰腺炎教學(xué)目標(biāo)掌握急性胰腺炎的評估、護理熟悉急性胰腺炎的定義、病因、治療要點了解急性胰腺炎發(fā)病機制通過本章節(jié)的學(xué)習(xí)，能夠針對具體急性胰腺炎病人列出主要護理診斷和護理措施重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起的胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)分型輕癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎爆發(fā)性急性胰腺炎AcutePancreatitis重癥急性胰腺炎SevereAcutePancreatitis重癥急性胰腺炎(SAP)是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，血鈣低于1.87mmol/l。APACHE-II評分在8分或8分以上，BalthazarCT評分在II級或II級以上者。Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)3項以上，查體有明顯腹脹、腸麻痹、腹膜炎。重癥急性胰腺炎FulminantAcutePancreatitis急性爆發(fā)性胰腺炎（FAP）是指SAP患者發(fā)病后72小時內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清Cr>2.0mg/dL)呼吸衰竭（PaO260mmHg

）休克（收縮壓80mmHg，持續(xù)15分鐘）凝血功能障礙（PT<70%,和/或APTT>45s）敗血癥（T>38.5°C,WBC>16.0x109/L;BE4mmol,持續(xù)48小時，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性）全身炎癥反應(yīng)重癥急性胰腺炎急性胰腺炎一、病因和發(fā)病機制二、病理生理三、病理類型四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷及治療要點七、護理診斷八、護理重癥急性胰腺炎EtiologicalAnalysisofSAP重癥急性胰腺炎一、病因和發(fā)病機制1.膽道疾病國內(nèi)報道約50%以上的急性胰腺炎并發(fā)于膽石癥、膽道感染或膽道蛔蟲等膽道系統(tǒng)疾病發(fā)病機制：共同通道學(xué)說重癥急性胰腺炎膽石、感染、蛔蟲Oddi括約肌水腫、痙攣十二指腸壺腹部出口梗阻膽道內(nèi)壓力

胰管內(nèi)壓力膽汁逆流入胰管胰管粘膜完整性受損急性胰腺炎消化酶重癥急性胰腺炎

膽石移行進入十二指腸，引起暫時性O(shè)ddi括約肌功能不全，致使十二指腸液反流入胰管，激活胰酶

膽道感染時細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎重癥急性胰腺炎2．胰管阻塞

胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等胰管阻塞，胰管內(nèi)壓過高胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到間質(zhì)急性胰腺炎重癥急性胰腺炎3．酗酒和暴飲暴食

大量飲酒和暴飲暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括約肌痙攣，十二指腸乳頭水腫，使胰管內(nèi)壓增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎

慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障礙重癥急性胰腺炎4．其他

手術(shù)創(chuàng)傷：腹腔手術(shù)，特別是胰、膽或胃手術(shù)，腹部鈍挫傷等內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥和高脂血癥等感染：某些急性傳染病如流行性腮腺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥等藥物：某些藥物如噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、Ｈ２受體阻滯劑等重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎正常胰腺分泌的消化酶有兩種形式：

一種是有生物活性的酶如淀粉酶、脂肪酶等

另一種是以酶原形式存在的無活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原等正常情況下，胰腺合成的胰酶大多是無活性的酶原二、病理生理重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎重型急性胰腺炎的臨床病理生理重癥急性胰腺炎三、病理類型水腫型：可見胰腺腫大、分葉模糊、間質(zhì)水腫、充血和炎性細(xì)胞浸潤等改變出血壞死型：可見明顯出血，分葉結(jié)構(gòu)消失，胰實質(zhì)有較大范圍的脂肪壞死，壞死灶周圍有炎性細(xì)胞浸潤，病程稍長者可并發(fā)膿腫、假性囊腫或瘺管形成重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎癥狀腹痛惡心、嘔吐及腹脹發(fā)熱低血壓或休克水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂體征急性水腫型胰腺炎急性出血性型胰腺炎四、臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎出血累及臍周皮下脂肪，引起臍周瘀斑和變色（Cullen征）出血經(jīng)腹膜后間隙到達(dá)皮下脂肪，引起一側(cè)或雙側(cè)脅腹部瘀斑和變色（GreyTurner征）重癥急性胰腺炎并發(fā)癥局部并發(fā)癥全身并發(fā)癥消化道出血敗血癥及真菌感染慢性胰腺炎和高血糖多器官功能衰竭：急性呼衰、急性腎衰、急性心衰、DIC四、臨床表現(xiàn)重癥急性胰腺炎胰腺炎引起MOF機制血容量的改變激活纖維蛋白溶酶系統(tǒng)，釋放激肽，血管擴張肥大細(xì)胞釋放組織胺，血管通透性增加心血管改變小動脈收縮，直接損害心肌，抑制心肌用氧，造成心梗激活凝血因子，血液高凝損害血管內(nèi)膜肺部改變：并發(fā)ARDS釋放卵磷脂酶，分解肺泡表明活性物質(zhì)，使氣體交換受損血管活性物質(zhì)及氧自由基對肺毛細(xì)血管內(nèi)皮有毒性作用腎臟改變：病后3-4天多見血容量不足胰酶產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)物對腎臟有毒性作用血液高凝重癥急性胰腺炎五、輔助檢查血液檢查：白細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、3P試驗酶類測定血清淀粉酶尿淀粉酶血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后24-72h開始升高，持續(xù)7-10天，超過1.5u/L（滴度法）時有意義，對較晚就診者有助診斷胰蛋白酶、血清磷脂酶A2、多形核細(xì)胞彈力蛋白酶 C反應(yīng)蛋白：是組織損傷和炎癥的非特異性標(biāo)志物，在胰腺壞死時CRP明顯升高；SAP時CRP>150mg／LIL-6：急性反應(yīng)相蛋白，IL-6濃度>140u／m1，診斷重型胰腺炎的敏感性為100％，特異性為71%CT、增強CT：對診斷、鑒別診斷和評估病情程度有價值其他：B超、血鈣、血糖、血清正鐵血紅蛋白重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎一男性，36歲，因飲白酒9兩左右感上腹部劇痛、惡心、嘔吐8小時入院，無胃病及膽道病史。入院檢查：體溫38.4℃、脈搏104次/分、呼吸26次/分，心窩及左上腹飽脹壓痛、肌緊張，輕度反跳痛。實驗室檢查：血淀粉酶620u、尿淀粉酶1440u，WBC21.0×109/L、N.92%、血糖8.9mmol/L、血鈣1.6mmol/L病例分析重癥急性胰腺炎六、診斷及治療要點診斷要點嚴(yán)重程度評估判斷全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在與否對于評估病情程度、及時治療大有裨益。其判斷標(biāo)準(zhǔn)為：T<36℃或T>38℃；心率>90次／分；呼吸>20次／分，或PC02<32mmHg；WBC>20.0X109／L或<4.0X109／L，或幼稚細(xì)胞>10％。滿足上述指標(biāo)中2項，并排除其他已知的偏離基礎(chǔ)值的急性病因者，則定為SIRS。一旦急性胰腺炎患者出現(xiàn)SIRS，則應(yīng)加強監(jiān)護。重癥急性胰腺炎診斷要點

有膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等病史

突發(fā)劇烈而持續(xù)的上腹部疼痛，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及上腹部壓痛

血、尿淀粉酶顯著升高增高，大于正常值上限的三倍（不是絕對指標(biāo)）重癥急性胰腺炎入院評估臨床評估：觀察各臟器功能狀態(tài)是否有器官衰竭體重指數(shù)＞30kg/m2有一定危險性＞40kg/m2危險性更高胸部：有無胸腔積液BalthazarCT評分APACHEⅡ評分是否≥8Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)Glasgow改良分級標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)重程度評估重癥急性胰腺炎BalthazarCT評分A級：正常胰腺--0分B級：局部或彌漫增大--1分C級：腺體異常伴胰周輕度炎性改變--2分D級：單一部位積液，--3分E級：胰腺2處以上積液，胰腺內(nèi)后胰周感染部位有氣體，--4分壞死評分：無0分1/32分1/24分大于1/26分總分=CT級+壞死評分嚴(yán)重度分為三級：I級，0-3分；II級，4-6分；III級，7-10分，II級以上為重癥

重癥急性胰腺炎Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)

評分標(biāo)準(zhǔn)19741979入院時：（所有病因）（膽源性）年齡（歲）>55>70白細(xì)胞數(shù)（×109/L）>16>18血糖（mmol/L）>11>12乳酸脫氫酶（IU/L）>350>400天門冬氨酸鹽轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>250>250入院后最初48小時：

紅細(xì)胞壓積降低>10%>10%血尿素升高（mmol/L）>1.0>0.4血鈣（mmol/L）<2<2氧分壓（mmHg）<60

堿剩余（mmol/L）>4>5隔離液體>6L>4L重癥急性胰腺炎Glasgow改良分級標(biāo)準(zhǔn)白細(xì)胞>15X109／L血糖>10mmol／LBUN>16mmol／L血鈣<2mmol／L血清白蛋白<4.64mmol／L(32g／L)LDH>600u／LAST>200u／LP02<60mmHg48h內(nèi)≥3項提示重癥重癥急性胰腺炎六、診斷及治療要點治療要點：減輕腹痛、減少胰腺分泌、防治并發(fā)癥輕癥急性胰腺炎禁食、胃腸減壓靜脈輸液，積極補充血容量，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡止痛治療：PCA止痛泵、哌替啶、抗膽堿能劑、NSAID抗生素抑酸治療：靜脈給H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎監(jiān)護維持水、電解質(zhì)平衡，補充血容量營養(yǎng)支持止痛血管活性藥物的應(yīng)用抗菌藥物：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、克林霉素、亞胺培南、頭孢噻肟、頭孢唑肟、美洛西林和哌拉西林、甲硝唑、氟康唑、兩性霉素B減少胰液分泌：生長抑素及其類似物重癥急性胰腺炎重癥胰腺炎患者如何補液？

需要注意哪些？急性胰腺炎，尤其重癥急性胰腺炎時，由于大量的液體滲出至胰周、小網(wǎng)膜囊和腹膜后間隙，致使體液有效循環(huán)血容量處于不足狀態(tài)；再且，機體處于極度高分解代謝狀態(tài)，大量內(nèi)生水生成；同時由于毛細(xì)血管滲漏綜合征的存在，大量的血漿蛋白滲出，間質(zhì)水腫。因此，常常因為液體補充不足或過度而引起休克、腎功能衰竭或水中毒、肺水腫、心力衰竭等。重癥急性胰腺炎(1)補充足夠的液體急性胰腺炎時由于大量的體液丟失，故應(yīng)以膠體為主，目的提高血漿膠體滲透壓，從而將滲透至組織間隙的液體“回吸收”入血液循環(huán)。應(yīng)注意檢測中心靜脈壓。(2)實施“負(fù)水平衡”

由于急性胰腺炎時組織間隙水腫明顯，在一些重要臟器，如肺氣體交換發(fā)生障礙。所以，要限制入水量。在中心靜脈壓正常范圍內(nèi)記錄患者的每小時尿量，并作為下一小時的補液量，要求補液量小于尿量。

重癥急性胰腺炎(3)糾正水負(fù)荷過重一方面提高循環(huán)血容量，另一方面在有效循環(huán)血容量充足的情況下采用強力利尿劑，以排除多余的總體水量。

(4)治療毛細(xì)血管滲漏綜合征應(yīng)注意保護毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，降低其通透性。可應(yīng)用低分子肝素、PGEl、活血化瘀藥物，如丹參、川穹嗪等。重癥急性胰腺炎(5)糾正電解質(zhì)紊亂著重于低鈣血癥的防治。要注重補鈣，又要補鎂。監(jiān)測血鈉、氯變化。

(6)補充足夠的維生素和微量元素尤其對于禁食時間較長者。

(7)補充足夠的熱卡

對于有高脂血癥者，應(yīng)注意限制脂肪乳劑的補充。重癥急性胰腺炎腸內(nèi)外營養(yǎng)支持理論依據(jù)分解代謝高負(fù)氮平衡胰島素水平下降胰腺需要功能上的休息重癥急性胰腺炎合理的營養(yǎng)支持原則:個體化階段性營養(yǎng)支持

1.在腸道具有功能或部分功能的情況下，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。

2.對于腸內(nèi)營養(yǎng)起始階段營養(yǎng)供給不足的部分，可通過腸外營養(yǎng)補充。

3.在腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的情況下，應(yīng)選擇腸外營養(yǎng)途徑。重癥急性胰腺炎腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)的對比腸外營養(yǎng)是治療SAP的標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)方案缺點：長期使用TPN可導(dǎo)致腸粘膜萎縮并發(fā)癥多，如導(dǎo)管感染、高血糖癥等費用高腸內(nèi)營養(yǎng)維護腸粘膜的屏障功能，減少腸道細(xì)菌移位，防止腸源性SIRS、MOF優(yōu)點費用低易于操作和護理安全、并發(fā)癥少重癥急性胰腺炎腸內(nèi)外營養(yǎng)支持途徑腸外短期：外周靜脈長期：中心靜脈腸內(nèi)（必須經(jīng)空腸，如經(jīng)胃、十二指腸可致病情加重）短期：鼻空腸營養(yǎng)長期：空腸造口重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的分期第一階段（急性期）抗休克、保護重要臟器功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，此期為高分解代謝、營養(yǎng)支持不應(yīng)期，營養(yǎng)供給量以減少機體消耗，維護腸粘膜屏障為主

---熱量：20Kcal/kg.d---氮量：0.2g/kg.d

應(yīng)采用靜脈營養(yǎng)重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的分期第二階段：感染期腸道功能已恢復(fù)，盡力設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸外營養(yǎng)補充不足的部分48-72小時遠(yuǎn)端空腸喂養(yǎng)，早期以保護腸粘膜屏障，防治細(xì)菌、內(nèi)毒素易位而引起內(nèi)源性感染為目的鼻空腸管或空腸造口，造口管端在屈氏韌帶遠(yuǎn)端20Cm左右。灌注營養(yǎng)前，先灌注生理鹽水、瀉劑，腸蠕動促進藥物

---熱量：25－30kcal/kg.d---氮量： 0.2－0.25g/kg.d重癥急性胰腺炎營養(yǎng)支持的分期第三階段：康復(fù)期營養(yǎng)的供給是在維持量的基礎(chǔ)上增加補充量，以促進組織的愈合與機體的康復(fù)。營養(yǎng)主要從腸道給予

---熱量：30-35kcal/kg.d ---氮量：0.2-0.5g/kg.d重癥急性胰腺炎注意點鼻空腸管的放置：必須在屈氏韌帶下方20cm腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受指標(biāo)在排除其他因素的情況下出現(xiàn)病情加重或反復(fù)（臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和評分）在規(guī)范使用和適當(dāng)處理后仍出現(xiàn)腹脹、胃潴留（>200ml)

腹瀉（3次以上大便