第三章 休克病人的護理課件

休克shock第三章休克病人的護理1學習目標掌握休克的概念、護理評估、護理措施熟悉休克的臨床表現(xiàn)與處理原則；提示：結合休克的病理生理改變，理解為什么會產(chǎn)生這些癥狀和體征？了解休克病因、病理生理與分類第三章休克病人的護理1概述第三章休克病人的護理1概念Definition休克(Shock)是指機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。

出血創(chuàng)傷感染過敏

…第三章休克病人的護理1

CausesandClassification低血容量性休克（hypovolemicshock）感染性休克（septicshock）心源性休克（cardiogenicshock）神經(jīng)源性休克（neurogenicshock）過敏性休克（anaphylacticshock）

㈠病因分類（Etio1ogic）第三章休克病人的護理1（二）按始動因素分類⒈低血容量性（Hypovo1emic）⒉心源性（Cardiogenic）⒊心外阻塞性（0bstructive）特點：低動力學綜合癥

肺動脈栓塞（PulmonaryEmbolism）

壓迫性（Compressive）

主動脈瘤（AorticAnerysm）4.分布性

CausesandClassification第三章休克病人的護理11.低排高阻型休克2.高排低阻型休克

（三）血流動力學分類

CausesandClassification第三章休克病人的護理1

護理評估休克前期休克期休克晚期第三章休克病人的護理1休克前期(缺血性缺氧期)少灌少流灌少于流微循環(huán)變化第三章休克病人的護理1

休克前期(缺血性缺氧期)代償機制第三章休克病人的護理1休克前期(缺血性缺氧期)代償意義

第三章休克病人的護理1休克前期(缺血性缺氧期)護理評估第三章休克病人的護理1護理評估休克前期早期休克的主要判斷標準：看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢發(fā)涼測：血壓正常、脈壓小記：尿量減少,20~30ml/h早期休克休克早期的觀察與判斷，對休克的預后至關重要！有可能導致休克的因素存在時均需考慮有無休克！重點（代償期）第三章休克病人的護理1護理評估休克期休克前期休克期未得到及時糾治淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期第三章休克病人的護理1休克期（淤血性缺氧期）灌而少流灌大于流第三章休克病人的護理1休克期護理評估神志改變煩躁→淡漠→模糊→昏迷皮膚改變唇蒼白→皮膚紫紺、花斑四肢涼、潮濕頸靜脈萎陷甲床充盈時間延長第三章休克病人的護理1呼吸改變

呼吸深快→呼吸淺快血壓改變脈壓減小→血壓下降脈搏改變增快→細而弱尿量改變腎前性少尿→腎性少尿、無尿

休克期護理評估第三章休克病人的護理1護理評估休克晚期休克前期休克期淤血性缺氧期休克期可逆性失代償期休克晚期不逆性期DIC多臟器功能衰竭第三章休克病人的護理1休克晚期

不灌不流第三章休克病人的護理1DIC的監(jiān)測血小板(PLT)<80×109/L纖維蛋白原<1.5g/L凝血酶原時間較正常延長3秒以上副凝固試驗陽性FDP20-40ug/ml凝血消耗血凝塊降解出血傾向為后期第三章休克病人的護理1內(nèi)臟器官的繼發(fā)損傷多系統(tǒng)器官功能衰竭（multiplesystemorganfailure,MSOF)2個或2個以上重要器官或系統(tǒng)同時或序貫發(fā)生功能障礙。是造成休克死亡的主要原因第三章休克病人的護理1心(Heart)心功能下降心肌損害心肌壞死 心力衰竭心肌缺氧休克早期心功能正常 休克中、晚期第三章休克病人的護理1肺（Lung）重要臟器功能的損害肺缺血、缺氧肺水腫肺出血肺不張透明膜形成ARDS進行性低氧血癥和呼吸困難第三章休克病人的護理1腎(Kidney)重要臟器功能的損害休克早期循環(huán)血量不足休克中、晚期腎皮質缺血ADH↑醛固酮↑腎血流量↓腎前性少尿腎小管上皮細胞變性壞死腎性少尿急性腎功能衰竭第三章休克病人的護理1肝與胃腸道(liverandgastrointestinal)重要臟器功能的損害休克肝血流減少肝細胞變性壞死肝功能衰竭胃腸道缺血缺氧粘膜糜爛出血應激性潰瘍腸道細菌毒素易位腸源性感染第三章休克病人的護理1腦(Brain)重要臟器功能的損害生理特點：腦血管平滑肌具有自動調節(jié)能力，血壓不低于50mmHg時，仍能保持接近正常血流量。PCO2升高或pH值降低時，腦血流量增加血流量嚴重不足，腦血流下降腦血流不足膠質細胞腫脹毛細血管通透性↑腦細胞間隙↓血漿外滲腦水腫腦疝第三章休克病人的護理1代謝紊亂糖代謝紊亂(血糖↑)蛋白質代謝紊亂(血尿素氮、血肌酐、血尿酸↑)酸堿代謝紊亂代謝性酸中毒純酸↑↑（乳酸、丙酮酸）腎功能不全呼衰或呼吸功能不全→高碳酸血癥電解質失衡（病細胞綜合癥）第三章休克病人的護理1細胞的變化ATP↓→Na+泵功能失調→細胞水腫

線粒體增大溶酶體破裂

第三章休克病人的護理1護理評估臨床表現(xiàn)代償期失代償期精神狀態(tài)興奮、煩躁不安表情淡漠、感覺遲鈍、昏迷皮膚與肢端面色蒼白，肢端濕冷紫紺，靜脈塌陷，甲床充盈延遲血壓與脈壓不變或升高，脈壓減小進行性下降脈搏快而有力細而弱呼吸淺而快進行性呼吸性困難，深而慢，不規(guī)則尿量腎前性少尿腎性少尿，無尿不同休克階段的臨床表現(xiàn)第三章休克病人的護理1臨床表現(xiàn)歌煩躁不安轉淡漠皮膚白涼后唇紫靜脈萎陷充甲慢脈搏細速后難及脈壓下降轉低壓呼吸深慢不規(guī)則少尿先濃后稀閉循環(huán)變化是根基看摸測記不忘記第三章休克病人的護理1感染性休克—冷暖休克的區(qū)別暖休克(高排低阻型）

G+，球菌感染早期血管擴張→低阻組織胺、激肽↑兒茶酚胺↑-b受體-動靜脈吻合支開放高排外周阻力↓-血流加快-回心血量增加交感-腎上腺髓質↑-心肌收縮力↑、心率加快冷休克（低排高阻型）G-,休克晚期血管收縮→高阻交感-腎上腺髓質↑→兒茶酚胺↑內(nèi)毒素→損傷血管內(nèi)皮細胞→DIC低排微循環(huán)淤血→回心血量不足冠脈供血不足：內(nèi)毒素、心肌抑制因子→心肌收縮力↓第三章休克病人的護理1冷、暖休克的臨床表現(xiàn)類型 暖休克

冷休克意識 清醒

煩躁、淡漠、嗜睡

皮膚色澤 淡紅或潮紅

蒼白、紫紺

皮溫 溫暖、干燥

濕冷

充盈時間 1—2秒

延長

脈搏 慢、有力

細速

脈壓 大于2.6kPa

小于2.6

尿量 大于30毫升

小于25毫升第三章休克病人的護理1實驗室檢查1、血尿糞常規(guī)2、血生化測定3、凝血機制4、動脈血氣分析輔助檢查第三章休克病人的護理1血流動力學監(jiān)測1、中心靜脈壓(CVP)2、肺毛細血管楔壓(PCWP)3、心排出量(CO)輔助檢查第三章休克病人的護理1病人管理第三章休克病人的護理1（一）．預防1、急救中的預防現(xiàn)場急救：A、B、C……呼吸道通暢體位：中凹位盡早建立二、三條有效的靜脈通路第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment2、病因處理中的預防控制活動性出血：抗休克褲止痛骨折固定手術抗生素防治感染其他：鎮(zhèn)靜、吸氧等第三章休克病人的護理1(二)、治療與護理1．急救處理原發(fā)傷、病保持呼吸道通暢休克體位,“中凹位”保暖、止痛第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment2、補充血容量（最基本、最首要）先晶后膠、先鹽后糖原則：早、快、足補液的速度：先快后慢、隨時調整第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment（1）補液的質：缺什么補什么晶體液

降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。

常用：平衡液、生理鹽水和林格氏液膠體液

維持膠體滲透壓；減少紅細胞聚集及防治DIC；改善貧血。

常用：低分子右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血 第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment（2）補液的量：量需為入監(jiān)測指標中心靜脈壓（CentralvenouspressureCVP）肺毛細血管楔入壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）

第三章休克病人的護理1A、中心靜脈壓（Centralvenouspressure,CVP）監(jiān)測方法：測壓管或漂浮導管正常值：5~12cmH2O(0.59~1.18kPa)意義：相對血容量及右心功能<5cmH2O（0.49kPa）提示血容量不足；>15cmH2O（1.47kPa）提示心功能不全、肺循環(huán)阻力增加，靜脈血管床過度收縮；>20cmH2O（1.96kPa）提示充血性心力衰竭

PreventionandTreatment第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment中心靜脈壓與補液的關系CVP

血壓臨床意義處理

低

低

血容量嚴重不足充分補液

低正常

血容量不足適當補液高

低

心功能不全強心、糾酸

或血容量多舒血管高正常

容量血管收縮過度舒血管正常低

心功能不全補液實驗

或血容量不足第三章休克病人的護理1病情判斷B、肺毛細血管楔壓（Pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP）監(jiān)測方法：漂浮導管正常值：8~12mmHg(1.06~1.59kPa)意義：左心房舒張末壓的變化左心前負荷及左心功能<6mmHg提示血容量不足；>18mmHg提示血容量過多；>30mmHg預示將出現(xiàn)肺水腫。

PreventionandTreatment第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment（3）血容量補足的依據(jù)動脈血壓接近正常，脈壓大于4kPa(30mmHg)；尿量大于30毫升/小時；唇紅、肢暖、脈有力。

注意血容量的繼續(xù)丟失！滲出、內(nèi)出血等第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment3、積極處理原發(fā)病休克病人手術時機的選擇一般情況：糾正休克，血壓平穩(wěn)后手術不手術休克就不能糾正：邊抗休克邊手術危及生命：緊急情況以搶救生命為主第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment4、糾正酸堿失衡呼吸性堿中毒：清理氣道、保持呼吸通暢及有效的氣體交換代謝性酸中毒：針對病因處理,酌情補堿第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment5、血管活性藥物的應用血管收縮劑

A．對神經(jīng)源性和過敏性休克較有效。

B．早期和晚期不宜用。

C．種類：去甲腎上腺素和阿拉明等。血管擴張劑

A．須先補足血容量，從低濃度、慢速度開始。

B．休克早期和晚期可用。

C．種類：酚妥拉明、酚芐明、阿托品、山莨菪堿等。第三章休克病人的護理1NursingManagement

護理應由低濃度、慢速度、小劑量開始使用；嚴格控制滴速（輸液泵），單獨一路靜脈通道；禁止在該通路推注其它藥物。用藥開始應每5~10min測血壓1次；根據(jù)血壓調整藥物濃度與滴速。平穩(wěn)后改為15~30min測1次。切忌使縮血管藥物漏到皮下。連續(xù)使用硝普鈉三天以上應監(jiān)測血硫氰酸鹽濃度。使用血管活性藥物時的第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment6、改善微循環(huán)防止DIC；應用抗凝劑抗凝劑：

肝素：阻止凝血酶原轉變凝血酶；

清除血小板的聚集作用。

潘生丁：抗血小板凝集；

擴張冠狀動脈。

抑肽酶：對抗凝血和高纖溶狀態(tài)。7、控制感染第三章休克病人的護理1NursingManagement肝素用藥前先測定凝血時間；用藥過程中，每2~4h查1次，根據(jù)結果隨時調整劑量。

PT<12S提示劑量不足

PT>30S提示過量

PT在20S左右表示劑量合適注意過敏反應的發(fā)生。肝素過量可引起內(nèi)出血，需用等量魚精蛋白拮抗。第三章休克病人的護理1PreventionandTreatment8、應用皮質類固醇

原則：用量大、時間短作用：1．增加心排出量和氧耗量；

2．降低交感神經(jīng)興奮性和周圍血管阻力；

3．抑制內(nèi)毒素激活補體和多形核粒細胞；

4．減少激肽產(chǎn)生；降低毛細血管通透性；

5．恢復RES功能和血管膜完整性。

第三章休克病人的護理1（二）治療一般處理補充血容量積極處理原發(fā)病糾正酸堿平衡失調應用血管活性藥物改善微循環(huán)控制感染應用皮質類固醇第三章休克病人的護理1自學與思考第三章休克病人