腦出血護理知識含內(nèi)容課件兩篇

護理查房案例解析—腦出血主講：XXXXXXXXXX醫(yī)院含真實內(nèi)容·借鑒價值高·簡約大方病史簡介1護理評估2護理問題及措施3疾病相關(guān)知識4病史簡介1一、病史簡介護理查房基本資料:鄭家青，男，48歲，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血、高血壓Ⅲ期、肺部感染病史匯報：患者系突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，停車后歪倒在路邊，嘔吐一次，為胃內(nèi)容物，無意識障礙、肢體抽搐、咳嗽咳痰；急診送入合肥市二院頭顱CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；肺CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液，給予對癥治療后于5.12日16時轉(zhuǎn)入我科既往史：高血壓病史10年，平時口服尼群地平服藥不正規(guī)未定期監(jiān)測血壓，血壓控制不理想一、病史簡介入院體檢：患者昏睡，查體不配合雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏伸舌不配合，頸亢，雙肺呼吸音粗右上肢肌力0級，右下肢肌力Ⅱ級，病理征陽性，左側(cè)肢體肌力基本正常T37℃P85次/分R20次BP146/100mmhg護理查房一、病史簡介輔助檢查：5月12日WBC14.73×109/L↑，NEU%88%,中性粒細(xì)胞絕對值13×109/L↑血常規(guī)：5月19日生化:ALT280IU/L總膽紅素51umol/L直接膽紅素17.3umol/L間接膽紅素33.7umol/L尿酸535umol/L二氧化碳31mmol/L血鉀3.0mmol/L血糖6.3mmol/L血常規(guī)：WBC11.03×109/L↑，中性粒細(xì)胞絕對值7.87×109/L↑5月12日左側(cè)基底節(jié)區(qū)及三腦室、四腦室、側(cè)腦室高密度影，出血量約35ml；頭顱CT示：肺紋理增多，雙側(cè)少量胸腔積液肺CT示：護理查房一、病史簡介治療用藥主要作用藥物名稱降顱壓甘露醇、甘油果糖減輕腦水腫特蘇尼、麥通納抗感染頭孢唑肟保護胃粘膜泮托拉唑靜脈營養(yǎng)氨基酸、璽肽補充電解質(zhì)維生素C、氯化鉀降血壓施慧達(dá)保護肝臟阿拓莫蘭、護肝片護理查房護理評估2二、護理評估護理查房二、護理評估液體入量和尿量對比柱形圖護理查房二、護理評估評估項目生活自理能力跌倒墜床風(fēng)險Braden管道滑脫風(fēng)險入院10分75分14分6分目前20分60分14分4分目前情況患者現(xiàn)入院第10天，于5.18日遷至普通病房神志清楚，存在運動性失語雙瞳孔等大等圓，直徑3毫米，對光反應(yīng)靈敏，伸舌居中，頸軟右上肢肌力0級，右下肢肌力II級，病理征陽性，左側(cè)肌力基本正常無明顯發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適小便潴留，持續(xù)留置尿管中，囑其鍛煉排尿功能。護理查房護理問題及措施3三、護理問題及措施腦組織灌注異常與頭暈、顱內(nèi)壓升高有關(guān)急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動。避免情緒波動。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。患者目前無明顯頭痛癥狀護理評價護理查房三、護理問題及措施生活自理能力喪失與偏癱、醫(yī)源性限制有關(guān)口腔護理BID；床上擦浴QD，濕掃床BID；修剪指趾甲BIW；病情平穩(wěn)時，床上洗頭QW；了解病人所需，隨時予以滿足。護理目標(biāo)：患者住院期間生活護理能夠滿足護理查房患者目前無明顯頭痛癥狀護理評價三、護理問題及措施皮膚完整性受損的危險與不能自行翻身有關(guān)建立翻身卡，Q2H翻身并記錄；加用氣墊床，保持床單位平整；禁用熱水袋；大小便后及時清洗，保持清潔干燥；必要時應(yīng)用保護劑、保護膜；增加營養(yǎng)攝入?；颊咦≡浩陂g皮膚完整護理評價護理目標(biāo)：患者皮膚完整無破損護理查房三、護理問題及措施營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與進(jìn)食少、機體代謝率增加有關(guān)鼓勵選擇高蛋白、高維生素類食物；喂飯時適當(dāng)搖高床頭，避免嗆咳；靜脈高營養(yǎng)；遵醫(yī)囑對癥對因治療?；颊呱景椎鞍字嫡Ｗo理評價護理目標(biāo)：患者各種營養(yǎng)生化指標(biāo)改善護理查房三、護理問題及措施肢體活動障礙與偏癱有關(guān)保持良好肢體位置，做好早期康復(fù)護理；評估患者肌力恢復(fù)情況，根據(jù)病情在床上被動運動，強度適中，循序漸進(jìn)；評估患者肌張力情況實施按摩措施，按摩手法要輕，以降低神經(jīng)肌肉興奮性。患者住院期間癱瘓肢體能夠得到正確擺放，右下肢活動能力較入院時增強。護理評價護理目標(biāo)：正確擺放癱瘓肢體，保持軀體平衡，軀體活動能力增強。護理查房三、護理問題及措施語言溝通障礙與失語有關(guān)。向病人解釋不能說話的原因；利用卡片、手勢、紙筆，提供簡單適當(dāng)?shù)慕涣鞣绞剑还膭畈∪伺c他人簡短的交談；病情允許，可按語言訓(xùn)練計劃進(jìn)行訓(xùn)練。能與患者進(jìn)行基本的溝通護理評價護理目標(biāo)：能用簡單的文字或其他有效方式表達(dá)自己的需求護理查房三、護理問題及措施墜床的危險與肢體偏癱有關(guān)使用雙側(cè)床檔；動態(tài)評估患者墜床風(fēng)險評分；患者出現(xiàn)煩躁等不合作狀態(tài)時酌情使用約束帶。住院期間未發(fā)生墜床護理評價護理目標(biāo)：患者住院期間無墜床發(fā)生護理查房三、護理問題及措施潛在并發(fā)癥及護理措施絕對臥床休息4-6周，床頭抬高15-300；15-30分鐘觀察一次P、R、BP，嚴(yán)密觀察神志瞳孔變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即聯(lián)系醫(yī)師，保持靜脈通道；遵醫(yī)囑準(zhǔn)確應(yīng)用降顱內(nèi)壓藥物，控制液體入量，不宜過快；囑病人排大便時勿強行用力。潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護理評價：患者生命體征正常，未發(fā)生腦疝護理查房三、護理問題及措施潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者未發(fā)生消化道出血。及時觀察嘔吐物及大便的形狀、顏色、量，鼻飼前回抽胃液，如有呃逆、腹脹、胃液呈咖啡色或黑便，通知醫(yī)生并留嘔吐物及大便及時送檢；每30-60分鐘監(jiān)測血壓、脈搏和四肢末梢情況；溫涼流質(zhì)，避免辛辣刺激性食物；如發(fā)現(xiàn)消化道出血，應(yīng)立即禁食水，遵醫(yī)囑及時準(zhǔn)確使用止血劑；準(zhǔn)確記錄出入量。潛在并發(fā)癥：消化道出血—與腦出血致應(yīng)激性潰瘍有關(guān)護理查房三、護理問題及措施潛在并發(fā)癥及護理措施護理評價：患者出院時尿常規(guī)結(jié)果正常。妥善固定導(dǎo)尿管，保持引流通暢，防止扭曲受壓；采用高舉平臺法固定導(dǎo)尿管；及時傾倒小便；密切觀察小便的顏色、量、性狀等，如有異常及時匯報醫(yī)生；準(zhǔn)確記錄24小時尿量；會陰擦洗Bid，換尿袋QW。泌尿系感染的危險—與患者抵抗力下降有關(guān)護理查房腦出血相關(guān)知識4四、腦出血相關(guān)知識病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。臨床特點：多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀；起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達(dá)高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀70％腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。護理查房輕度輕度四、腦出血相關(guān)知識基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量<30ml或丘腦數(shù)毫升出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲雙眼球不能向病灶對側(cè)同向凝視失語系豆紋動脈尤其是外側(cè)支破裂所致殼核出血達(dá)30-160ml或丘腦較大量出血對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應(yīng)激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致護理查房四、腦出血相關(guān)知識輔助檢查頭顱CT或MRI（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。腦脊液（非常規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）。腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。護理查房四、腦出血相關(guān)知識控制血壓;防止再出血控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓維持機體功能；防止并發(fā)癥隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。治療原則20％甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松、白蛋白。對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應(yīng)用。6－氨基己酸、安絡(luò)血等。護理查房THANKS案例解析—腦出血主講：XXXXXXXXXX醫(yī)院NURSINGCASESForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator腦出血的護理個案分析XXX前言病變位于腦橋腹外側(cè)部，接近于延髓，損傷了外展神經(jīng)、面神經(jīng)、錐體束、脊髓丘腦束和內(nèi)側(cè)丘系。水腫下移可能壓迫后組顱神經(jīng)及呼吸中樞.同側(cè)面癱、同側(cè)外展神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體偏癱，感覺障礙吞咽困難，聲音嘶啞腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gublersyndrome）目錄病史介紹01反思與不足03護理評估、護理措施、護理結(jié)局02討論0401病史介紹Forthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator,pleasedonotcopyForthebenefitofyou,BaotuNetworkandtheoriginalcreator個案情況患者于4小時前，無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，后癥狀進(jìn)行性加重，無肢體抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急診送往我院，查頭顱CT提示“1、腦干腦出血。2、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)腔隙性梗塞灶。3、腦萎縮。4、腦白質(zhì)脫髓鞘樣變?！贝蔡枺?6床姓名：陳xx性別：女年齡：64歲入院時間：2015-1-1906:45由急診收入我科主訴：突發(fā)意識障礙4小時?，F(xiàn)病史個案基本資料神志深昏迷，GCS評分：3分；雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約2mm，對光反射靈敏；肌力：左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級；肌張力正常。急診帶入尿管。入院診斷：腦干出血?？企w查及一般情況個案基本資料社會支持：廣州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家?guī)?個月大的孫子。住院期間主要由女兒、先生及護工阿姨照顧。既往史：高血壓過敏史：無吸煙、飲酒：無家族史：無遺傳病史，無類似患者個案基本資料入院護理評估Autar深靜脈血栓風(fēng)險評分：15分無破損，壓瘡風(fēng)險評分23分NRS2002評分為3分，BMI19.22,留置胃管營養(yǎng)狀態(tài)皮膚黏膜DVT風(fēng)險評估留置尿管，入院前大便正常0分,重度依賴昏迷排泄ADL評分精神狀態(tài)診療經(jīng)過病人情況：GCS為3分，瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級。入院后嘔吐兩次Bp：176/104mmHg,血鉀：3.1mmol/L處理：予止血、脫水、補鉀等對癥治療，予ＮＧ靜脈滴注,滴速3ml/h。禁食。病人情況：GCS為7分，瞳孔等大等圓，肌力：左側(cè)II級，右側(cè)I級。Bp：149-151/98-100mmHg,處理：持續(xù)ＮＧ控制血壓。予停留胃管GCS為10分，肌力：左側(cè)III級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)級。血壓為132-142/92-98mmHg予暫停硝酸甘油。T:38.7℃予尼美舒利0.1g胃管注入及物理降溫后復(fù)測體溫為37.0℃。GCS為12分，瞳孔等大等圓，左上肢I(xiàn)V級，左下肢I(xiàn)II級，右上肢I(xiàn)II級,右下肢I(xiàn)I級。予拔出尿管后仍不能自排小便重置尿管。10月19日7:10分10月19日11:50分10月20日10月24日GCS為14分，左側(cè)肢體肌力IV級，右側(cè)肢體肌力II級。示意頭部脹痛予氨酚羥考酮330mg胃管注入。予拔除尿管后仍無法自排小便予重置尿管。間訴頭頸部脹痛，予紅外線照射及外涂扶他林，床邊吞咽功能訓(xùn)練及肢體訓(xùn)練患者仍訴右顏面部及右頸部放電樣疼痛，請?zhí)弁纯茣\診療經(jīng)過10月28日10月29日10月30日用藥情況0102脫水藥：20%甘露醇降壓藥：硝酸甘油止血藥：尖吻蝮蛇血凝酶營養(yǎng)神經(jīng)：申捷、依達(dá)拉奉、納美芬抗感染：甲磺酸左氧沙星護胃：奧美拉唑氯化鉀緩釋片硝苯地平片氟哌噻噸美利曲辛片氨酚羥考酮實驗室指標(biāo)（一）

項目日期白細(xì)胞*109/L血紅蛋白g/L紅細(xì)胞總數(shù)*109/L總蛋白g/L白蛋白g/LK+mmol/LNa+mmol/L正常范圍4-10110-1503.5-5.360-8534-543.5-5.3135-1452015-1-1914.89↑1264.2878.943.63.1↓1452015-1-203.6143.02015-1-213.4↓143.22015-1-233.6141.92015-1-273.6139.32015-1-288.951123.79提示存在感染及電解質(zhì)紊亂影像學(xué)資料10月19日CT10月28日MRI冠狀面10月28日MRI10月20日CT輔助檢查02病史護理評估護理措施護理結(jié)局護理問題意識障礙潛在并發(fā)癥：腦疝清理呼吸道無效排尿型態(tài)改變－尿潴留誤吸的風(fēng)險DVT風(fēng)險有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調(diào)－低于機體需要量廢用性肌萎縮危險自理能力缺陷軀體移動障知識缺乏入院時急需解決的問題潛在問題長期目標(biāo)護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.GCS評分3分，四肢肌力I級-II級；2.CT顯示為腦干出血，出血量為5ml潛在并發(fā)癥：再出血，腦疝1.病情觀察：Q1h觀察患者的神志瞳孔、心率、呼吸、血壓的變化，監(jiān)測有無顱高壓的表現(xiàn)：頭痛，噴射性嘔吐。2.遵醫(yī)囑予甘露醇脫水、止血等處理；3.控制血壓：硝酸甘油、硝苯地平降壓,患者血壓穩(wěn)定在132-142/92-98mmHg。4.避免誘發(fā)腦疝：保持大便通暢，臥床休息，保持病人舒適,環(huán)境安靜。5.搖高床頭15-30°促進(jìn)頸靜脈回流1.患者GCS評分由3分-7分-10分-12分-14分2.29/1MRI顯示腦干水腫較前吸收，但仍腫脹；無再出血；護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1血鉀為3.1mmol/L電解質(zhì)紊亂：與低鉀血癥有關(guān)1.與胃管內(nèi)注入氯化鉀緩釋片，橙汁胃管注入；2.觀察患者心電圖的表現(xiàn)、觀察有無腹脹；3.動態(tài)關(guān)注電解質(zhì)情況；1.23/1血鉀為3.6mmol/L.護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1Autar深靜脈血栓風(fēng)險評估為15分，屬于高危、D-二聚體為45有下肢深靜脈血栓的風(fēng)險1.密切觀察雙下肢皮溫、顏色、足背動脈搏動情況；2.指導(dǎo)患者家屬行預(yù)防DVT發(fā)生的功能鍛煉，并每日登記護理劑量3.監(jiān)測患者的D-二聚體及凝血四項的結(jié)果4.建議患者家屬購買彈力襪5.與主管醫(yī)生聯(lián)系行四肢靜脈血管彩超1.家屬掌握預(yù)防血栓形成的鍛煉方法。2.患者四肢彩超沒有發(fā)生深靜脈血栓26/1D-二聚體為587護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者昏迷，小便失禁排尿障礙1.停留尿管常規(guī)護理，定時夾閉尿管鍛煉膀胱功能，爭取早期拔出尿管；2.24/1拔出尿管后患者可自排小便一次后出現(xiàn)膀胱脹，予再次留置尿管；3.28/1再次拔出尿管，使用蔥白泥外敷肚臍+紅外線燈照射40min，3小時內(nèi)患者仍未排尿，予留置尿管?；颊吣虺Ｒ?guī)正常；仍未拔出尿管。護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者臥床，甘露醇脫水、禁食，血鉀低有便秘的風(fēng)險1.遵醫(yī)囑予補鉀；2.次日開禁后予從胃管注入橙汁，患者制定注水計劃表，每次注入溫開水200~250ml，分5~6次注水，每天注水1000~1500ml.3.指導(dǎo)患者進(jìn)行腹部順時針環(huán)形按摩，每日2-3次，以促進(jìn)腸蠕動。指導(dǎo)家屬為患者行被動活動肢體，循序漸進(jìn)，以不引起患者疲勞為準(zhǔn)。4.至21日3天內(nèi)未排便，予開塞露注肛5.與主管醫(yī)生溝通，加用乳果糖、多潘立酮片。10月21日后每1-2日排成型大便1次護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮1.入院第一天給予良肢位擺放，防止下肢屈曲攣縮和足下垂2.入院第二天生命體征平穩(wěn)后與肢體被動為主，主動功能鍛煉為輔，手指操及足趾訓(xùn)練3第三天輔以抗阻力運動及被動/主動上肢運動3-4次/天、被動/主動下肢運動3-4次/天、10次/次。4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)II級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/11.左上肢I(xiàn)級，左下肢I(xiàn)I級，右側(cè)I級2Barthel指數(shù)評分由01.軀體移動障礙2.廢用性肌萎縮4.鼓勵支持：28/1請康復(fù)科會診行床邊肢體功能鍛煉29/1坐位訓(xùn)練鼓勵患者左手做力所能及的日常生活活動：洗臉、梳頭等。1.左側(cè)肢體肌力IV級，右上肢I(xiàn)I級，右下肢I(xiàn)II級。2Barthel指數(shù)評分由0分20分，可坐，勉強洗臉用雙手握住患者腳趾，使患者反復(fù)感覺足趾曲和伸的動作，同時摩擦足背面肌肉以刺激患者對足趾屈伸的感覺。每次20次，每日訓(xùn)練3-4次專科護士指導(dǎo)：床頭漸抬高坐位訓(xùn)練：初次坐起時，預(yù)防直立性低血壓，應(yīng)采用逐漸增加角度的被動坐起方法?？上葘⒋差^墊起15-30度，休息3-5分鐘，逐漸加大角度，每次增加10-15度，增加坐位時間5-10分鐘，直至能床邊坐起，無靠位平衡練習(xí)。每天坐起1h/2-3次/天,護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價20/1NRS2002評分為3分營養(yǎng)失調(diào)的風(fēng)險1.予力全平持續(xù)胃管泵入，現(xiàn)滴速65ml/h2.每天胃管注入瘦肉湯150-200ML；3.指導(dǎo)患者買益力佳，每天加6勺

1.28/1血紅蛋白為112g/L,紅細(xì)胞總數(shù)為3.79*109/L護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價19/1患者左面癱，患者左側(cè)面癱、流涎、吞咽啟動延遲、音質(zhì)嘶啞、洼田飲水V吞咽障礙：與疾病有關(guān)1.顏面部按摩2.口腔操、鼓腮、3.請康復(fù)科會診指導(dǎo)家屬購買凝固粉：每日用凝固粉訓(xùn)練患者的吞咽功能床邊吞咽功能訓(xùn)練（腹式呼吸、有效咳嗽、推撐運動、唇舌練習(xí)、咽部電刺激）1.患者能配合吞咽功能訓(xùn)練護理問題時間依據(jù)護理問題護理措施結(jié)局評價10月27日1患者自述右顏面部、肩頸呈放電樣疼痛2夜間睡眠差3數(shù)字疼痛評分為8分疼痛播放輕音樂分散患者的注意力鼓勵支持：與患者配偶、女兒溝通，讓其安撫患者，錄制孫子的視頻與其分享藥物：使用氨酚羥考酮片口服并注意其不良反應(yīng)，扶他林外涂5-6次/d,紅外線照射2次/d30/1患者疼痛評分為6分護理問題時間依據(jù)護理診斷護理措施結(jié)局評價10月27日