腦血管意外偏癱的康復(fù)治療專家講座

腦血管意外偏癱康復(fù)治療河南中醫(yī)學(xué)院第一從屬醫(yī)院康復(fù)中心華東腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第1頁一．腦血管?。╟erebralvasculardiseases,CVA）：又稱腦卒中或中風(fēng)（stroke），是一組起病急、血管源性、引發(fā)持續(xù)神經(jīng)功效缺損臨床綜合征。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第2頁中風(fēng)按病理診療分:腦梗死（cerebralinfarction）、腦出血（cerebralhemorrhage）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage）三大類。腦梗死包含:短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattacks,TIA),腦血栓（cerebralthrombosis），腦栓塞（cerebralembolism），腔隙性梗死（lacunarstroke）。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第3頁本病主要有兩個特點(diǎn)：一.腦受損癥狀局灶性。二.起病急驟。引發(fā)功效障礙主要表現(xiàn)在意識、運(yùn)動、知覺、認(rèn)知、語言、精神情緒方面。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第4頁易發(fā)原因：動脈粥樣硬化高血壓心臟病血液流變學(xué)異常血液病糖尿病不良飲食習(xí)慣等腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第5頁偏癱（hemiplegia）：不是一個單獨(dú)疾病名稱而是個綜合征。依腦損傷部位，臨床上可以表現(xiàn)為雙側(cè)癱或單癱。高級中樞損傷所引發(fā)癱瘓與外周神經(jīng)和脊髓前角細(xì)胞損傷引發(fā)癱瘓有著本質(zhì)區(qū)分。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第6頁二．偏癱評價1．偏癱痙攣模式1）聯(lián)合反應(yīng)（associatedreaction)：是指若用力使身體一部分肌肉收縮時，能夠誘發(fā)其它部位肌肉收縮。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第7頁聯(lián)合運(yùn)動（associatedmovement）：不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)肢體完全相同運(yùn)動，即一側(cè)肢體活動加強(qiáng)了對側(cè)，肢體相同活動，是伴隨隨意運(yùn)動、自動姿勢調(diào)整。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第8頁2)共同運(yùn)動(synergymovement)：是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動時引發(fā)一個隨意運(yùn)動。它們是定型，不論從事那種活動，參加活動肌肉及反應(yīng)強(qiáng)度都是相同，沒有選擇性運(yùn)動。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第9頁3）

擔(dān)心性反射：

擔(dān)心性迷路反射（TLR）頸擔(dān)心性反射（TNR）擔(dān)心性腰反射（TWR）陽性支撐反射（PSR）對側(cè)伸肌反射及抓握反射(graspreflex)腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第10頁4）異常肌張力：肌張力在臨床上是以被動運(yùn)動肌體某部分時所感受到抗阻力量來表示。痙攣表現(xiàn)為肌群肌張力增高、協(xié)調(diào)異常特定模式，并不是某塊肌肉肌張力增高所致。是肌肉牽張反射控制紊亂所致。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第11頁經(jīng)典痙攣模式：上肢表現(xiàn)為經(jīng)典屈肌模式（或稱屈肌優(yōu)勢）下肢表現(xiàn)為經(jīng)典伸肌模式（或稱伸肌優(yōu)勢）腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第12頁腦血管病偏癱痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（一些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足跖屈、內(nèi)翻足跖屈曲、內(nèi)收（偶有大趾伸展表現(xiàn)出顯著Babinski征者）腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第13頁2．偏癱運(yùn)動功效障礙康復(fù)評定（1）中樞性運(yùn)動功效障礙本質(zhì)：CVA病人肢體運(yùn)動功效障礙是因?yàn)樯线\(yùn)動神經(jīng)元受損，使運(yùn)動系統(tǒng)失去其高位中樞控制，從而原始、被抑制、皮層以下中樞運(yùn)動反射釋放、引發(fā)運(yùn)動模式異常。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第14頁（2）偏癱恢復(fù)過程：Brunnstrom提出偏癱恢復(fù)六階段理論，

階段Ⅰ馳緩期階段Ⅱ痙攣期階段Ⅲ聯(lián)帶運(yùn)動期階段Ⅳ部分分離運(yùn)動期階段Ⅴ分離運(yùn)動期階段Ⅵ運(yùn)動大致正常。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第15頁偏癱運(yùn)動功效障礙與下運(yùn)動神經(jīng)元損傷本質(zhì)不一樣。123456012345腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第16頁（3）主要評定方法

BrunnstromBobathFugl-meyerMAS、MRC（PNF）上田敏評價法等Brunnstrom運(yùn)動部分評價可簡化為下表：腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第17頁Brunnstrom運(yùn)動評價表上肢手下肢1級弛緩，無隨意運(yùn)動弛緩，無隨意運(yùn)動弛緩，無隨意運(yùn)動2級開始出現(xiàn)共同運(yùn)動或其成份，不一定引發(fā)關(guān)節(jié)運(yùn)動無主動手指屈曲最小程度隨意運(yùn)動，并開始出現(xiàn)共同運(yùn)動或其成份3級痙攣加劇，可隨意引發(fā)共同運(yùn)動，并有一定關(guān)節(jié)運(yùn)動能全指屈曲，勾狀抓握，但不能伸展，有時可由反射引發(fā)伸展1、隨意引發(fā)共同運(yùn)動或其成份2、坐位和立位時，髖、膝、踝可屈曲4級痙攣開始減弱，出現(xiàn)一些脫離共同運(yùn)動模式運(yùn)動；1.手能置于腰后。2.上肢前屈90°（肘伸展）。3.屈肘90°，前臂能旋前、旋后能側(cè)方抓握及拇指帶動松開，手指能半隨意、小范圍伸展1、開始脫離共同運(yùn)動運(yùn)動。2、坐位，足跟觸地，踝能背屈3、坐位，足可向后滑動，使屈膝大于９０°腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第18頁

5級痙攣減弱，基本脫離共同運(yùn)動，出現(xiàn)分離運(yùn)動。1、上肢外展90o（肘伸展，前臂旋前）。2、上肢前平舉及上舉過頭（肘伸展）。3、肘伸展位，前臂能旋前、旋后。1、用手掌抓握，能握住圓柱及球形物，但不熟練2、能隨意全指伸開，但范圍大小不等。從共同運(yùn)動到分離運(yùn)動：1、立位，髖伸展位能屈膝。2、立位，膝伸直，足稍向前踏出，踝能背屈。6級痙攣基本消失，協(xié)調(diào)運(yùn)動正?；蚩拷?。1、能進(jìn)行各種抓握；2、全范圍伸指；3、可進(jìn)行單個指活動但比健側(cè)稍差。協(xié)調(diào)運(yùn)動大致正常。1、立位髖能外展超出骨盆上提范圍。2、立位，髖可交替地內(nèi)、外旋，并伴有踝內(nèi)、外翻。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第19頁三．偏癱康復(fù)治療1.偏癱康復(fù)治療目標(biāo)、機(jī)理及訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)CVA康復(fù)治療目標(biāo)。偏癱恢復(fù)機(jī)理，腦組織和血管病變恢復(fù)功效重組（FUNCTIONALREORGANIZATION）

腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第20頁

功效再訓(xùn)練是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效重組主要條件，這是一個再學(xué)習(xí)過程，一個運(yùn)動技巧取得需要屢次重復(fù)。功效恢復(fù)生物學(xué)基礎(chǔ)有３種假說：（１）機(jī)能代償（２）聯(lián)絡(luò)再通說（３）功效再通說腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第21頁偏癱訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)2．偏癱功效訓(xùn)練治療技術(shù)Rood、Bobath、Brunnstrom、Kabat－Knott－Voss（又稱PNF技術(shù)）等技術(shù)，又稱神經(jīng)發(fā)育療法(neurodevelopmentaltherapy,NDT)和神經(jīng)生理學(xué)療法(Neurophysiologicaltherapy,NPT)。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第22頁它們主要共同特點(diǎn)是：（1）感覺輸入應(yīng)用（2）反射利用（3）人類正常發(fā)育次序應(yīng)用腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第23頁運(yùn)動訓(xùn)練大致按照運(yùn)動發(fā)育次序和不一樣姿勢反射水平進(jìn)行：翻身→坐→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡→坐到站→站位平衡→步行來進(jìn)行。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第24頁（1）Bobath方法：又稱神經(jīng)發(fā)育方法。特點(diǎn)是利用正常自動性姿勢反射和平衡反應(yīng)來調(diào)整肌張力和誘發(fā)正確動作。用肌肉牽拉和輕輕拍打肌腹、將患者置于某一體位、控制關(guān)鍵點(diǎn)、經(jīng)過非對稱性擔(dān)心性頸反射機(jī)制來促進(jìn)抑制活動。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第25頁（2）Brunnstrom方法：在最初應(yīng)用共同運(yùn)動、聯(lián)合反應(yīng)、和反射活動，來促發(fā)恢復(fù)進(jìn)程開始，然后不停修正運(yùn)動模式，使之成為更復(fù)雜功效性運(yùn)動，同時也應(yīng)用本體感受性刺激和皮膚刺激以輔助促通神經(jīng)和肌肉。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第26頁（3）Rood方法：又稱各種感覺刺激療法，其關(guān)鍵是利用各種感覺（冷、溫、刷、振動、扣打、牽張、壓迫等）對于不一樣種類神經(jīng)纖維（A、B、C三類，A類又分為α、β、γ、δ群）能夠產(chǎn)生不一樣促通效果。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第27頁（4）本體感覺神經(jīng)肌肉促通法（PNF）：是經(jīng)過刺激本體感受器來促使一些特定共同運(yùn)動模式中肌群收縮?？墒┘幼枇?，利用拮抗肌之間交互抑制和相繼誘導(dǎo)配合外感受器刺激，如聽覺、視覺、觸覺。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第28頁

3．偏癱康復(fù)治療1）急性期康復(fù)治療：以臨床搶救為主?？祻?fù)辦法應(yīng)早期介入，但以不影響臨床搶救為前提。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第29頁預(yù)防并發(fā)癥預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形：（1）體位治療：患側(cè)臥位；健側(cè)臥位；仰臥位。（2）按摩（3）被動運(yùn)動腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第30頁2)恢復(fù)期康復(fù)治療：恢復(fù)期普通可分為軟癱期、痙攣期和改進(jìn)期。運(yùn)動訓(xùn)練大致按照運(yùn)動發(fā)育次序和不一樣姿勢反射水平進(jìn)行；腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第31頁（1）床上訓(xùn)練：

翻身和上下左右移動身軀等體位變換，腰背肌、腹肌及呼吸肌訓(xùn)練，伸髖練習(xí)（雙側(cè)橋式、單側(cè)橋式動作），上肢活動，下肢活動以及洗漱、進(jìn)餐、使用便器等日常生活活動訓(xùn)練。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第32頁（2）坐起訓(xùn)練：從臥位到床邊坐位，坐位耐力訓(xùn)練，坐位平衡訓(xùn)練。（3）從坐到站起訓(xùn)練：（4）站立及站立平衡訓(xùn)練：腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第33頁（5）步行訓(xùn)練：①步行前準(zhǔn)備運(yùn)動。②扶持步行或平行杠內(nèi)步行，然后扶杖步行（四足杖→三足杖→單足杖）到徒手步行。③改進(jìn)步態(tài)訓(xùn)練。④上下臺階訓(xùn)練。⑤復(fù)雜步行訓(xùn)練。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第34頁（6）上肢及手功效訓(xùn)練：①肩關(guān)節(jié)和肩帶活動；②肘關(guān)節(jié)活動；③腕關(guān)節(jié)屈伸及撓、尺側(cè)偏移；④掌指、指間關(guān)節(jié)各活動；⑤手靈活性、協(xié)調(diào)性和精細(xì)動作訓(xùn)練。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第35頁（7）作業(yè)治療訓(xùn)練：①日常生活動作訓(xùn)練；②工藝治療；③生活自理輔助器應(yīng)用。④家務(wù)勞動及戶外活動訓(xùn)練等。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第36頁（8）康復(fù)訓(xùn)練中注意事項(xiàng)：腦血管意外復(fù)發(fā)心血管合并癥摔到至軟組織損傷或骨折平靜時心率超出100次/分，血壓收縮壓超出24.0kPa(180mmHg),有心絞痛發(fā)作或嚴(yán)重心率失常時應(yīng)暫停訓(xùn)練腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第37頁3）后遺癥期康復(fù)治療：①維持性訓(xùn)練；②使用輔助器具；③健側(cè)代償作用；④家庭環(huán)境改造；⑤職業(yè)、社會、心理康復(fù)。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第38頁4、其它康復(fù)方法：1）物理治療；2）傳統(tǒng)康復(fù)治療。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第39頁5、偏癱常見合并癥及治療1）肩關(guān)節(jié)半脫位(glenohumeralsubluxation,GHS)又稱不整齊肩(themalalingnedshoulder)2）肩痛：腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第40頁3）肩-手綜合癥：又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良（reflexsympatheticdystrophy,RSD）。4）肌肉廢用性萎縮；骨質(zhì)疏松（三個月可見）；異位骨化；起立性低血壓（姿勢血壓調(diào)整反射）；攣縮；骨折；腦卒中偏癱患者體力下降；肢體痛等。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第41頁6．心理康復(fù)：腦血管意外患者除含有普通病人心理改變外，還有因腦部受損部位、范圍、程度不一樣而產(chǎn)生較嚴(yán)重心理和情感障。對患者進(jìn)行必要心理平測及有針對性心理治療十分主要。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第42頁7、恢復(fù)預(yù)后（1）功效恢復(fù)多發(fā)生在病后1-2個月，3-6個月仍有一定恢復(fù)。但一些病人恢復(fù)可能連續(xù)1年，普通不超過2年。（2）70-90%患者在6個月內(nèi)能行走，30%能恢復(fù)一些工作，24%患者上下肢活動功效基本恢復(fù)。

腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第43頁（3）約有75%患者上肢功效障礙，約36%病人病后6個月時上肢無功效，其中12%最初上肢無功效病人可恢復(fù)良好。（4）癱瘓恢復(fù)次序是先下肢后上肢。上肢肩早于手。腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第44頁再見！腦血管意外偏癱的康復(fù)治療第45頁腦血管