婦產(chǎn)科技術(shù)操作規(guī)范

宮頸活體組織檢查此項(xiàng)檢查是取病灶的小部分組織作病理檢查，以確診某些疾病，是可疑病變的重要診斷方法。[適應(yīng)癥]：1.宮頸糜爛易出血，臨產(chǎn)有宮頸癌可疑者。2.宮頸炎久治不愈者。3.宮頸刮片陽性者。4.宮頸有其它病變或贅生物，須進(jìn)一步診斷者。[方法]：1.暴露宮頸，用干棉球拭凈宮頸分泌物，局部常規(guī)消毒后，用活檢鉗在宮頸口鱗狀柱狀上皮交界處，3.6.9.12點(diǎn)取組織1-4塊活檢,在宮頸及陰道穹窿部涂復(fù)方碘液,在不著色區(qū)取組織。2.取下之組織立即放入10%甲醛或95%酒精中。3.鉗取的深度應(yīng)達(dá)間質(zhì)部，可提高診斷正確率。4.活檢區(qū)如有出血，可用干棉球壓迫止血，或用凝膠海綿和紗布填塞，8-12小時(shí)取出。5.填好病檢單，與標(biāo)本送病理科。會(huì)陰沖洗及陰道灌洗一、會(huì)陰沖洗：先用10%肥皂水擦洗外陰，再用1/5000高錳酸鉀或0.2%新潔爾滅自陰阜以下大腿上部內(nèi)側(cè)，沖洗時(shí)由上向下、由外向內(nèi)，最后肛門周圍。二、陰道灌洗1．灌洗液溫度38-41°C，倒入吊桶內(nèi)，桶底距檢查臺(tái)或床面1米左右，如是低壓灌洗，則桶底距創(chuàng)面30厘米。2．患者取膀胱截石位，臀下墊浴盆或污水漏斗，用灌洗液沖洗外陰。3．排出灌洗液頭內(nèi)空氣后，輕輕放入陰道6-8厘米，打開活塞慢慢灌入洗液。注意洗凈穹窿部及陰道皺襞。4．洗畢用灌洗頭向下壓，使陰道內(nèi)液體流出，用棉球擦凈外陰。洗畢亦可在陰道內(nèi)局部放藥。注意點(diǎn)：未婚者、陰道流血者不灌洗，妊娠期必須灌洗陰道時(shí)可改做擦洗，動(dòng)作輕柔。輸卵管通液試驗(yàn)適應(yīng)癥對不孕癥患者明確輸卵管是否通暢；輸卵管成形術(shù)后觀察；治療輸卵管輕度閉塞。月經(jīng)后3-7天進(jìn)行，術(shù)前3天禁性交。方法：1．術(shù)前準(zhǔn)備1）前端套有圓錐形橡膠頭的通氣導(dǎo)管一根或雙導(dǎo)管一根2）20ML無菌注射器一只2．通液（1）患者取膀胱截石位，雙合診了解子宮位置及大小，外陰、陰道常規(guī)消毒后鋪無菌巾。（2）放置陰道窺器充分暴露宮頸，再次消毒陰道穹隆及宮頸，（3）宮頸鉗夾住前唇后，輕向外拉，將通液頭送入頸管內(nèi)，使導(dǎo)管的圓錐橡皮頭與宮頸緊貼，以免漏夜。若用雙腔導(dǎo)管則將氣囊放入宮腔后，注3ML生理鹽水于氣囊內(nèi)，以阻塞宮頸內(nèi)口，尾部連接盛有通液液20ML的針筒，緩慢注入，速度以5ML/分，注意其阻力大小，有無漏出，有無回流。注入全部液體而無阻力，無回流，示輸卵管通暢；若阻力大而有10ML以上回流，則不通，若液體能注入而阻力大，有少量回流，示通而不暢。注意事項(xiàng)：1.術(shù)后二周禁性生活及盆浴，酌情給予抗生素預(yù)防感染。2.所用無菌生理鹽水溫度以接近體溫為宜，以免液體過泠造成輸卵管痙攣。后穹窿穿刺為了解盆腔積液性質(zhì)，協(xié)助診斷宮外孕等，需要做陰道后穹窿穿刺。適應(yīng)癥：1．有內(nèi)出血可能者2．疑有盆腔膿腫需作后穹窿切開引流，術(shù)前試探穿刺3．疑有盆腔惡性腫瘤時(shí)可抽取少量腹腔積液離心沉淀物找癌細(xì)胞4．某些晚期癌腫如卵巢癌不能手術(shù)切除者，可以后穹窿給藥。操作方法：1．膀胱結(jié)石位：行婦科檢查，明確盆腔情況，以協(xié)助選擇進(jìn)針方向。2．常規(guī)外陰、陰道消毒暴露宮頸，以宮頸鉗夾住宮頸后唇，向外上方牽拉暴露后穹窿，再次消毒。3．用22號(hào)半（腰穿針）套10ML空注射器，在后穹窿正中點(diǎn)，距離陰道后壁與宮頸后唇交界處稍下方平行宮頸管刺入，刺入深度約為2-3CM。4．如無液體抽出，可邊退針邊抽吸，直到針頭退到粘膜下未抽到液體可更換方向再進(jìn)針抽吸，至多反復(fù)2-3次。5．如抽到血性液，需檢查是否有陳舊性血凝塊，將血液注入試管中，放置6分鐘，以上不凝者則為盆腔內(nèi)有陳舊性出血。6．如抽吸到黃色滲出液或膿性液，應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以助用藥指導(dǎo)。7．如需作藥物注射，穿刺抽吸無血可注入藥物。注意事項(xiàng)：1．穿刺不宜太深，以防損傷盆腔器官，如直腸，輸卵管或腹膜后血管，而造成內(nèi)出血誤診。2．抽得血液須辨明是否是陳舊性血液。3．子宮后位時(shí)，以使針頭刺入宮體，可將針頭向兩側(cè)移動(dòng)，再行深入穿刺。4．每次抽吸后均應(yīng)注意是否誤入直腸內(nèi)，抽得黃色液體是應(yīng)注意是否為腸內(nèi)容物。（注意事項(xiàng)）1.穿刺深度要適當(dāng)，一般2～3㎝，過深可注入盆腔器官或穿入血管。若積液量較少時(shí)，過深的針頭可超過液平面，抽不出液體而延誤診斷。2.陰道后穹隆穿刺術(shù)未抽出血液，不能完全除外宮外孕，內(nèi)出血量少、血腫位置高或與周圍組織粘連時(shí)，均可造成假陰性。臀位助產(chǎn)術(shù)適應(yīng)癥：1．胎二窘迫或臍帶脫垂2．產(chǎn)婦有心臟病、嚴(yán)重肺結(jié)核、妊娠高血壓綜合癥等疾病，第二產(chǎn)程不宜用力過度者3．因?qū)m縮乏力或產(chǎn)婦體力衰竭等以致產(chǎn)程延長者4．內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)后，宮口開全者具備條件：1）宮頸口必須開全2）無頭盆不稱3）胎膜已破步驟：（一）單臀先露助產(chǎn)方法1.臀部娩出時(shí)，助產(chǎn)者兩手扶持抬臀，兩大拇指按在胎兒大腿后部，其余四指放在胎兒骶部，并將胎臀向上略舉。2.隨胎體娩出，術(shù)者移動(dòng)雙手，使兩手始終壓住胎腿，緊貼胎兒胸腹部，以保持胎兒雙腿伸直而無法脫出。3.當(dāng)胎兒臍部娩出后，將臍帶輕輕牽出一段，下壓胎臀，使前肩娩出，然后在向上舉，使后肩娩出。胎體繼續(xù)下降，胎雙足娩出。4.繼續(xù)把持胎體，向孕婦腹部上舉，娩出胎頭。（二）足先露助產(chǎn)法1.堵臀消毒外陰后，蓋住陰道口，宮縮時(shí)用手堵住外陰，直到宮口開全。2.胎臀娩出胎臀自然娩出至臍部，用消毒巾裹住胎臀雙手拇指放在胎兒腰骶部，其余四指握住髖部，向下牽引至肩胛下角露出。3.胎肩及上肢娩出使胎兒背部轉(zhuǎn)向一側(cè)，握住雙足上提軀干，后肩及上肢娩出；然后使胎體放下，前肩及另一上肢娩出。4.胎頭娩出將胎兒背部轉(zhuǎn)向上，騎伏在術(shù)者左前臂上，中指放入胎兒口內(nèi)舌上，示指和無名指分別放在兩側(cè)上頜處。另一手中指抵住胎兒枕部，示指和無名指分別放在兩側(cè)肩及鎖骨處。兩手協(xié)同用力，使胎頭俯屈、下降娩出。術(shù)時(shí)、術(shù)后注意事項(xiàng)：1．回轉(zhuǎn)牽引時(shí)宜將胎足跟向上，使胎兒以骶前位娩出2．腿直臀位鉤拉胎兒大腿時(shí)，只用食指，切忌用兩指伸入腹股溝，以防胎兒股骨骨折3．術(shù)后應(yīng)檢查宮頸及陰道壁有無損傷子宮頸裂傷修補(bǔ)術(shù)陰道手術(shù)產(chǎn)后，應(yīng)常規(guī)檢查子宮頸，如有撕裂，均應(yīng)縫合，即使不出血或裂傷小亦宜縫合，否則容易引起慢性宮頸炎、外翻或糜爛。術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)：1．嚴(yán)重的宮頸撕裂往往不易暴露，因產(chǎn)后陰道松弛遮蓋視野，故宜用闊葉陰道拉鉤上下兩葉壓迫前后陰道壁，同時(shí)助手在下腹將子宮底下推。2．若撕裂達(dá)子宮下段，則應(yīng)經(jīng)腹腔進(jìn)行修補(bǔ)。3．必須在撕裂頂端之上1CM處開始第一針，以防退縮的血管出血。胎頭吸引術(shù)適應(yīng)癥：1．第二產(chǎn)程延長者2．縮短第二產(chǎn)程3．有剖宮產(chǎn)史或子宮瘢痕者4．胎兒窘迫方法：1．產(chǎn)婦取膀胱結(jié)石位，外陰消毒，導(dǎo)尿2．陰道檢查，明確宮頸開張情況、胎方位、胎頭高度、骨盆大小及胎膜破否3．會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉，初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切4．放置吸引器負(fù)壓5．形成吸引器負(fù)壓6．牽引旋轉(zhuǎn)吸引器，宮縮時(shí)，同時(shí)要產(chǎn)婦向下屏氣用力，術(shù)者循骨盆軸向，緩慢牽引，宮縮間歇，停止，牽引，但要保持吸引器不隨胎頭回縮而回縮注意事項(xiàng)：1．抽吸達(dá)所需負(fù)壓后宜保持一直使胎頭在緩慢負(fù)壓下形成產(chǎn)瘤，再用牽引，可減少吸引器滑脫失敗，減少對胎頭損傷。2．吸引器抽氣的橡皮管，應(yīng)選用壁厚耐負(fù)壓的較好，以保證吸引器多抽氣筒內(nèi)負(fù)壓強(qiáng)度一致。3．牽引時(shí)如有漏氣或脫落，表示吸引器與頭皮未緊密連接，人工剝離胎盤術(shù)適應(yīng)癥：1．第三產(chǎn)程>30分鐘2．第三產(chǎn)程大流血而胎盤尚未剝離者3．胎盤輕度粘連者方法：1．重新消毒外陰，戴消毒手套。2．使用乙醚全麻或靜脈麻醉，急者不用麻醉。3．一手之手指合攏成圓錐形，沿臍帶伸入子宮內(nèi)。4．另一手從腹壁上抵住宮底，向下按宮體。5．內(nèi)手在宮腔內(nèi)尋找胎盤邊緣，手背緊貼宮壁，手掌向胎盤四指并攏做鋸狀向上剝離，固定宮體的外手需與內(nèi)手動(dòng)作相配合。注意事項(xiàng)：1．注意無菌操作。2．嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。3．剝離胎盤爭取一次完成，不可反復(fù)進(jìn)入宮腔，以免增加感染。4．動(dòng)作輕柔，切不可用暴力拉扯胎盤，以免用力不當(dāng)穿破子宮。5．應(yīng)仔細(xì)檢查剝離胎盤及胎膜是否完整，以免部分胎盤殘留宮腔造成產(chǎn)后出血。6．如剝離確實(shí)困難者，應(yīng)想到胎盤植入可能。產(chǎn)鉗術(shù)產(chǎn)鉗必備的條件：1無頭盆不稱②胎兒存活，胎膜已破③宮口開全④膀胱排空。產(chǎn)鉗的種類及選擇：1．彎形產(chǎn)鉗：常用的是辛式產(chǎn)鉗，既具有頭彎及盆彎的產(chǎn)鉗，是應(yīng)用最多的一種，適用于一般枕前位，且胎頭位置較低者。2．直形產(chǎn)鉗：常用的是凱氏產(chǎn)鉗，其特點(diǎn)為只具有較淺的頭彎而無盆彎，有利于胎頭旋轉(zhuǎn)，鉗柄較長，僅左葉上有鎖扣，右葉可滑動(dòng)，因此適用于較高的持續(xù)性枕橫位、枕后位，胎頭傾勢不均或變形較大者。產(chǎn)鉗術(shù)注意點(diǎn)：1.在放置鉗葉時(shí)遇有阻力而不能向深處插入時(shí)，可能前端砍在陰道穹隆部，此時(shí)切勿強(qiáng)行推進(jìn)鉗葉，必須取出檢查原因，否則可引起嚴(yán)重的陰道壁損傷。2.若扣合有困難時(shí)必須注意：1胎頭方位有否誤診，這是最常見原因，或胎頭位置過高，應(yīng)重做檢查，并估計(jì)手術(shù)的難度決定取舍。2胎頭是否變形過大，一般彎形產(chǎn)鉗往往不易扣合，可改用直形產(chǎn)鉗。3如果兩個(gè)產(chǎn)鉗不在一個(gè)平面上，扣合困難，可用手伸入陰道內(nèi)，輕輕推動(dòng)位置不正確的一葉，切勿用力在鉗柄上強(qiáng)行扣合。3.牽引有困難時(shí)，即胎頭不見下降，其原因可能為：1牽引方向不正確。②骨盆與胎頭比例不稱。③異常胎頭方向，注意切勿用力牽拉，必須查明原因進(jìn)行糾正，否則易致胎兒及產(chǎn)道損傷。4.牽引時(shí)產(chǎn)鉗滑脫，其原因可能為：1產(chǎn)鉗放置不正確，鉗葉位置較淺或經(jīng)線不合適。2胎頭過大或過小，不論在什么情況下，產(chǎn)鉗滑脫對胎兒及產(chǎn)道均可引起嚴(yán)重?fù)p傷，所以在扣合產(chǎn)鉗時(shí)必須檢查鉗葉位置深淺，是否緊貼胎頭，并應(yīng)試牽，有滑脫可能或滑脫現(xiàn)象，重新檢查胎頭方位及放置產(chǎn)鉗。5.有時(shí)產(chǎn)程較長，產(chǎn)瘤大或胎頭變形嚴(yán)重，頭尚未入盆，易誤診為胎頭已入盆，或骨盆較淺也易誤診，故術(shù)時(shí)注意結(jié)合腹部檢查，確診雙頂徑是否入盆。產(chǎn)鉗術(shù)后必須常規(guī)檢查產(chǎn)道有否損傷，包括外陰、陰道壁及宮頸。必要時(shí)作宮腔探查，尤其是較高位的困難產(chǎn)鉗術(shù)后。羊膜腔穿刺適應(yīng)癥：1.產(chǎn)前診斷：①孕婦有遺傳疾病的分娩史。②夫婦雙方或其親屬有遺傳性疾病者。③近親結(jié)婚，高齡初產(chǎn)(35歲以上)。④早孕曾接受較大量放射線，服用過可能致畸藥物。⑤作AFP測定以排除胎兒神經(jīng)管缺陷。2.測胎兒成熟度：在37孕周以下的高危妊娠，因病情發(fā)展而需終止妊娠者，為了防止新生兒呼吸窘迫綜合征，應(yīng)先做羊水分析以了解胎兒成熟度。穿刺點(diǎn)：1.用B型超聲波或多普勒超聲測定胎盤位置，進(jìn)針應(yīng)避開胎盤2.進(jìn)針最好在下腹正中線或中線兩側(cè)2cm范圍內(nèi)，以防損害宮旁血管而引起內(nèi)出血。3.中期妊娠在宮底下5cm左右處進(jìn)針，晚期妊娠可選胎兒頂前區(qū)、胎前區(qū)或頸后區(qū)進(jìn)針，必需小心避免刺傷胎兒。操作步驟：1.孕婦排尿后仰臥位略頭高腳低，右側(cè)腰部墊砂袋使孕婦身體略側(cè)。2.選定穿刺點(diǎn)，頂前區(qū)穿刺需由助手托起胎頭。3.腹部皮膚消毒鋪巾。4.穿刺點(diǎn)以1%普魯卡因局麻，用22號(hào)腰穿刺針頭穿刺，垂直皮膚進(jìn)針，入腹壁有兩個(gè)阻力感，第一阻力消失為進(jìn)腹，第二阻力消失為進(jìn)羊膜腔。5.針進(jìn)入羊膜腔后緩緩抽吸得羊水，有時(shí)抽得少量羊水后又抽不出羊水，則慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)針頭或輕輕按壓子宮又可得羊水；若因胎脂等阻塞針孔可輕輕推送羊水入內(nèi)，以排除阻塞。6.完成抽吸羊水的需要量后，注射所需給予的藥物。7.迅速拔除針頭，以消毒紗布覆蓋針眼，必要時(shí)可給按壓片刻，孕婦即可返回休息。注意點(diǎn)：1.要注意嚴(yán)格消毒，手術(shù)需在無菌手術(shù)室進(jìn)行，以防感染。2.穿刺前須查明胎盤位置，以防刺入胎盤，穿刺點(diǎn)應(yīng)在中線附近以防因穿刺損傷血管引起內(nèi)出血。3.進(jìn)針不宜過深，以防傷及胎兒。4.手術(shù)需有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生進(jìn)行，盡量做到一次成功，避免多次穿刺。5.警惕可能有羊水栓塞的發(fā)生，如有發(fā)生及時(shí)予以搶救。穿刺針頭要細(xì)，一般用22號(hào)腰穿刺針為宜，為避免損傷，針頭斜面由原來20°磨成55°，斜面長度由0.2CM磨短到0.1CM以減少對胎兒損傷的機(jī)會(huì)。換藥換藥包括檢查傷口，除去膿液和分泌物及覆蓋敷料，又稱更換敷料。它是預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，消除妨礙傷口愈合的因素、促進(jìn)傷口愈合的一項(xiàng)重要操作。一、換藥原則1．嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，凡接觸傷口的器械、敷料必須滅菌。1換藥要戴帽子、口罩，洗凈雙手才能換藥。2接觸傷口的物品，均需滅菌。同一病人的一個(gè)傷口用過的器械、敷料，未經(jīng)滅菌，不能用另一傷口。3換藥時(shí)所用的滅菌器具，已接觸傷口的器械和未滅菌的用具，三者不能混淆不清。4換下的敷料，切忌亂扔，特殊感染的敷料要燒毀。2．操作輕柔，細(xì)致：盡可能減輕病人痛苦，減少出血及損傷。3．換藥順序：先換清潔傷口，其次污染傷口，最后感染傷口。破傷風(fēng)、氣性壞疽的特殊傷口，由專人負(fù)責(zé)。二、換藥步驟：1、病人取舒適位置，盡量取臥位，暴露傷口。2、揭開創(chuàng)面敷料，清潔傷口。3、上藥、固定敷料。4、整理用物。三、換藥次數(shù)：一般縫合傷口，術(shù)后第2-3天更換敷料一次。敞開傷