預(yù)防醫(yī)學(xué)21-臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與臨床決策分析

《預(yù)防醫(yī)學(xué)》

第二十一章

臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)與臨床決策分析

第五版

目的要求

1.通過對(duì)本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的概

念、成本的概念及測(cè)量，臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法：

成本一效果分析、成本一效益分析、成本一效用

分析的定義和基本原則、效益測(cè)量的方法以及效

果和效用測(cè)量的基本指標(biāo)。

2.通過對(duì)本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握臨床決策分析的

定義和基本原則，了解臨床決策分析常用方法：

決策樹分析法和閾值分析法。

內(nèi)容

1.臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概述

2.臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

3.臨床決策分析

第一節(jié)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)概述

一、基本概念

臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)(clinicaIeconomics)是在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的

理論基礎(chǔ)上，由臨床工作者及其他有關(guān)人員利用技

術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)在臨床使用的藥物、設(shè)

備、診疔程序等技術(shù)干預(yù)措施進(jìn)行經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)和分

析，從而探討最佳的診斷、治療方案，評(píng)價(jià)醫(yī)療效

果，以提高衛(wèi)生資源的配置和利用效率.同時(shí)為臨

床決策及制定有關(guān)政策提供信息的一門邊緣學(xué)科。

臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科。

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(healtheconomics)是一門研究衛(wèi)生、人口和

經(jīng)濟(jì)發(fā)展三者之間相互關(guān)系的學(xué)科，是經(jīng)濟(jì)學(xué)在衛(wèi)生保

健領(lǐng)域中的應(yīng)用。

》|二、學(xué)習(xí)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)的意義

合理配置和使用有限的衛(wèi)生資源；

使有限的衛(wèi)生資源發(fā)揮最大的效益;

提高資源的利用效率;

轡I三、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的目的及應(yīng)用

(一)目的

臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的核心目的在于比較不同治療

方案的投入與產(chǎn)出，從而做出最佳選擇。

(-)應(yīng)用

應(yīng)用于臨床治療，選擇最佳治療方案；

應(yīng)用于藥品研究領(lǐng)域，選擇最佳治療藥品；

應(yīng)用于技術(shù)評(píng)估領(lǐng)域，選擇適宜的新技術(shù)。

第二節(jié)臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法

等I一、成本的概念及測(cè)量

(一)概念

臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的成本(cost)是指醫(yī)療單位在醫(yī)

療服務(wù)過程中所使用的全部的資源，包括人力資源、物

質(zhì)資源等，通常用貨幣的形式來表示。

（二）成本測(cè)量

1.直接成本(directcosts)是治療方案實(shí)施和醫(yī)療實(shí)踐

直接消耗的資源或所花的代價(jià)。直接成本又可以分為直

接醫(yī)療成本和直接非醫(yī)療成本。

2.間接成本(indirectcosts)是治療措施或衛(wèi)生服務(wù)實(shí)

施過程中所導(dǎo)致的間接代價(jià)，為社會(huì)成本，是由于疾病

而喪失的資源。

3.機(jī)會(huì)成本(chancecosts)由于資源的有限性，若把有限

的資源使用在某一項(xiàng)目上，就不能用于其他項(xiàng)目上，由此

所付出的代價(jià)、造成的犧牲、帶來的損失屬于機(jī)會(huì)成本。

4.隱性成本(intangibIecosts)是由于疾病所致的疼痛和

死亡給家屬帶來的心理傷害等一類很難測(cè)定的非經(jīng)濟(jì)結(jié)

果O

二、成本-效益分析

(一)定義

成本-效益分析(cost-benefitanalysis,CBA)是通

過比較兩種或多鐘臨床干預(yù)方案的所有預(yù)期成本和全部

預(yù)期效益來評(píng)價(jià)各方案的優(yōu)劣的一種分析方法。

（二）基本原則

1.成本-效益研究的主要內(nèi)容是任一方案的效益是否超過它的

資源消耗的機(jī)會(huì)成本，只有效益大于機(jī)會(huì)成本的方案才是

可行方案。

2,成本-效益分析中各方案的產(chǎn)出指標(biāo)都轉(zhuǎn)化為貨幣的形式表

達(dá)，因此可以直接比較各個(gè)方案的成本與效益。

3.對(duì)于某一具體的方案，應(yīng)該考慮在方案周期內(nèi)所有的資

金發(fā)生情況，包括所有的成本投入和效益產(chǎn)出。

4.不同方案的比較，一般是通過比較各個(gè)方案的效益成本

比來確定最佳方案。

如果各個(gè)方案的成本和效益發(fā)生在不同的年份，則需要考

慮資金的時(shí)間價(jià)值。

凡是治療方案或衛(wèi)生服務(wù)的效果可以用貨幣的形式表達(dá)，

就可以利用成本效益分析的方法比較不同的方案，從中

選擇最佳方案，而不需要各方案所取得的效果具有可比

性。

（三）效益測(cè)量

效益是將治疔措施或衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施所獲得的有用結(jié)

果，以貨幣的形式表達(dá)。

對(duì)于可以具體貨幣化的效益可以直接測(cè)量，無法直接

獲得貨幣值德可以用人力資本法、意愿支付法等。

三、成本-效果分析

(-)定義

成本一效果分析(cost-effectivenessanalysis,CEA)

是通過評(píng)價(jià)使用一定量的衛(wèi)生資源(成本)后獲得的健康

效果來確定最優(yōu)化臨床方案的分析方法。

(-)基本原則

1.治療方案的成本盡可能低，且取得的效果盡可能好。

2.明確治療方案的實(shí)施是否存在成本上限，即預(yù)算約束。

3.明確治療方案的實(shí)施是否存在期望效果下限。

4.成本效果分析中成本采用貨幣形式，而效果卻采用健康

指標(biāo)、疾病狀態(tài)改善指標(biāo)或衛(wèi)生服務(wù)利用指標(biāo)等。因

此，要保證在成本-效果分析過程中不同方案之間效果的

可比性。

（三）分析步驟

1.明確進(jìn)行成本效果分析的目的

2.明確需要進(jìn)行成本效果分析的所有方案，了解各方案的目

的和欲解決的問題等。

3.確定各治療方案或衛(wèi)生服務(wù)一定可以產(chǎn)生效果，否則直接

予以排除。

4.將各治療方案或衛(wèi)生服務(wù)按照成本的高低進(jìn)行排序，如果

存在成本上限即預(yù)算約束，則直接排除成本超過預(yù)算約

束的方案。

5.如果各治療方案或衛(wèi)生服務(wù)的成本相等或相近，則可以直

接比較其效果，排除效果相對(duì)比較差的方案。

6.如果各治療方案或衛(wèi)生服務(wù)的成本不同，則可以尋找效果

相等或相近的方案，排除成本相對(duì)比較高的方案。

7.如果各治療方案或衛(wèi)生服務(wù)成本和效果都不同，可以比較

達(dá)到單位效果所需要的平均成本，排除平均成本相對(duì)比較

高的方案，選擇平均成本最低的方案。

（四）效果測(cè)量

效果測(cè)量就是產(chǎn)出測(cè)量。廣義而言，效果指治療方案或

衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施后所取得的結(jié)果，可以是好的或不好的

結(jié)果。狹義而言，效果是指好的有用的結(jié)果。效果指

標(biāo)既可以是絕對(duì)指標(biāo)，也可以是相對(duì)指標(biāo)。

四、成本-效用分析

(-)定義

成本-效用分析(cost-utiIityanalysis,CUA)是比較臨床方

案投入成本量和經(jīng)質(zhì)量調(diào)整的健康效益產(chǎn)出量來衡量臨床

措施效率的一種經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法。

成本-效用分析在進(jìn)行產(chǎn)出測(cè)量時(shí)，把各個(gè)不同方案的不同結(jié)

果轉(zhuǎn)化為效用指標(biāo)，由于各個(gè)方案的結(jié)果都使用一致的指

標(biāo)來表示，因此進(jìn)行比較和評(píng)價(jià)更為方便。

（二）基本原則

1.生命質(zhì)量是某一方案中最重要的結(jié)果指標(biāo)，就應(yīng)該考慮使用成本-效

用分析方法。

2.當(dāng)某一方案既有影響患者生命質(zhì)量又有影響患者生命數(shù)量的結(jié)果指

標(biāo)，而評(píng)價(jià)者希望用一個(gè)指標(biāo)計(jì)量這兩種結(jié)果，可以考慮使用成本-

效用分析方法。

3.在比較不同的方案時(shí)，如果使用的效果指標(biāo)的單位不相同，可以將其

轉(zhuǎn)化為同一的效用指標(biāo)進(jìn)行比較。

(三)效用測(cè)量

效用(utility)是指人們消費(fèi)商品或服務(wù)所獲得的滿足感。

目前使用較多的效用指標(biāo)是質(zhì)量調(diào)整生命年、傷殘調(diào)整生命

年。

這些效用指標(biāo)選擇的假設(shè)前提是生命的挽救、延長和生命質(zhì)

量的改善可以給予人們滿足感。

1.質(zhì)量調(diào)整生命年（quaIityadjustedIifeyear,

QALY）是計(jì)算不同生命質(zhì)量（健康狀況）的存活年數(shù)

相當(dāng)于多少生命質(zhì)量（健康狀況）為完全健康的存活

年數(shù)，再與生命數(shù)相乘，計(jì)算所得的生命年數(shù)。

2.傷殘調(diào)整生命年(disabiIityadjustedIifeyear,

DALY)是從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早

死所致的壽命損失年和疾病所致傷殘引起的健康壽命

損失年兩部分，是綜合評(píng)價(jià)各種非致死性健康結(jié)果(包

括各種傷殘狀態(tài))與早死的效用指標(biāo)，可以用來衡量人

們生命與健康狀況的改善情況。

智力五、臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的步驟

1.明確評(píng)價(jià)目的

2.確定評(píng)價(jià)方案

3.各個(gè)方案投入的測(cè)量

4.每個(gè)方案產(chǎn)出的測(cè)量

5.投入產(chǎn)出分析

6.獲得結(jié)論

第三節(jié)臨床決策分析概述

一、定義

?臨床決策分析(clinicaIdecisionanalysis)是為了提高

臨床決策的科學(xué)性，以各種概率數(shù)量為依據(jù)，以策略論和

概率論的理論為指導(dǎo)，經(jīng)過一定的分析、計(jì)算，使復(fù)雜的

臨床問題數(shù)量化，從而選擇最佳的行動(dòng)方案的過程。

電pl二、臨床決策分析的目的和意義

?臨床決策分析的目的是在充分評(píng)價(jià)不同方案的風(fēng)險(xiǎn)及利益

之后選取一個(gè)最好的方案，幫助醫(yī)務(wù)工作者選擇診斷試

驗(yàn)、挑選治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)患者的康復(fù)，可

以最大限度的保障患者權(quán)益，減少臨床實(shí)踐失誤或者涉及

全局的衛(wèi)生決策的失誤。

三、基本原則

?制定和評(píng)價(jià)決策方案的依據(jù)必須是真實(shí)的，經(jīng)過了科學(xué)實(shí)

驗(yàn)驗(yàn)證。

?臨床決策的全過程必須充分利用現(xiàn)代信息手段，使最終采

用的診療手段盡可能先進(jìn)，并且避免受到個(gè)體經(jīng)驗(yàn)的局

限。

?在臨床決策中考慮效益，遵循淘劣選優(yōu)的原則，使選擇的

方案更有效、更安全、更經(jīng)濟(jì)，能獲得最大的社會(huì)效益與

經(jīng)濟(jì)效益。

第四節(jié)臨床決策分析方法

一、決策樹分析法

(-)概念

決策樹分析法(decisiontreeanalysis)是通過決

策樹圖形展示臨床重要結(jié)局，明確思路,比較各種

被選方案的預(yù)期結(jié)果進(jìn)行決策的方法。

(-)決策樹的組成

決策樹的組成包括結(jié)點(diǎn)(node)和分支(branch)0結(jié)點(diǎn)包括

決策結(jié)點(diǎn)和狀態(tài)結(jié)點(diǎn)，分支包括決策分支和狀態(tài)分支。

(三)決策樹分析的基本步驟

1.繪制決策圖

2.計(jì)算發(fā)生率

3.確定效用值

4.計(jì)算總效用值

5.確定方案

6.敏感性試驗(yàn)(sensitivetest)

（四）診斷決策分析實(shí)例

結(jié)局效用值

0.26狹窄

---------->診斷狹窄0.50

----------A誤診0.75

0.74無狹窄

0.02狹窄》

漏診