規(guī)范醫(yī)療文書管理制度

規(guī)范醫(yī)療文書管理制度第一章總則第一條為了規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療文書管理，保障醫(yī)療信息的準(zhǔn)確性、完整性和連續(xù)性，保護(hù)患者的合法權(quán)益，訂立本規(guī)章制度。第二條醫(yī)療文書是指在醫(yī)療活動(dòng)中產(chǎn)生的、具有診療、護(hù)理、質(zhì)量管理等功能的書面記錄。第三條醫(yī)療文書的管理范圍包含電子文書和紙質(zhì)文書，適用本規(guī)章制度。第四條醫(yī)院全部的醫(yī)療文書都應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員操作完畢后填寫完整、準(zhǔn)確，并依照規(guī)定進(jìn)行存檔和管理。第二章醫(yī)療文書的分類和編號(hào)第五條醫(yī)療文書分為以下幾類：病歷、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄、醫(yī)囑、死亡證明等。第六條醫(yī)療文書的編號(hào)應(yīng)當(dāng)符合以下原則：同一類別的醫(yī)療文書應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的編號(hào)格式。編號(hào)應(yīng)當(dāng)包含日期、序號(hào)、類別等必需信息。編號(hào)應(yīng)當(dāng)連續(xù)、有序，不得間斷。第七條醫(yī)療文書的編號(hào)應(yīng)當(dāng)在填寫文書內(nèi)容之前進(jìn)行，并在文書中清楚標(biāo)注。第三章醫(yī)療文書的填寫要求第八條醫(yī)療文書的填寫應(yīng)當(dāng)遵從以下原則：內(nèi)容必需準(zhǔn)確無誤，清楚可辨。不得涂改，如有修改需及時(shí)進(jìn)行注釋，并經(jīng)相關(guān)人員簽字確認(rèn)。手寫文書應(yīng)當(dāng)字跡清楚、工整，不得使用涂改液，不得使用深色墨水。電子文書應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)院指定的特定軟件進(jìn)行填寫，確保格式規(guī)范、規(guī)定內(nèi)容完整。全部醫(yī)務(wù)人員填寫的文書必需寫明姓名、職稱、簽名和填表日期。第九條對(duì)于涉及患者個(gè)人信息的醫(yī)療文書，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)患者隱私，不得隨便泄露。第十條醫(yī)療文書中的數(shù)字、單位、縮寫等應(yīng)當(dāng)使用統(tǒng)一的規(guī)范術(shù)語，避開產(chǎn)生歧義，并對(duì)特殊術(shù)語進(jìn)行解釋。第四章醫(yī)療文書的存檔和歸檔第十一條醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療文書存檔室，由專人負(fù)責(zé)管理醫(yī)療文書的存檔和歸檔工作。第十二條醫(yī)療文書的存檔和歸檔應(yīng)當(dāng)遵從以下規(guī)定：全部紙質(zhì)醫(yī)療文書必需依照類別、時(shí)間次序進(jìn)行歸檔，并做好標(biāo)注和索引工作。電子醫(yī)療文書必需保管在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期備份，確保數(shù)據(jù)安全。第十三條醫(yī)療文書的存檔和歸檔應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法律法規(guī)和政策要求的時(shí)限進(jìn)行，不得隨便銷毀或竄改。第十四條對(duì)于醫(yī)療文書的借閱申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)符合以下要求：借閱者必需是與患者治療相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，須供應(yīng)有效證明料子。借閱申請(qǐng)必需得到醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人的審批和簽字，并注明借閱目的和時(shí)間。第十五條醫(yī)院有權(quán)對(duì)醫(yī)療文書的存檔和歸檔情況進(jìn)行定期檢查和審計(jì)，確保醫(yī)療文書的合規(guī)性和準(zhǔn)確性。第五章醫(yī)療文書的保密和傳遞第十六條醫(yī)院必需加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療文書的保密工作，不得隨便泄露患者信息。第十七條對(duì)于因診療需要而需要傳遞醫(yī)療文書的情況，應(yīng)當(dāng)符合以下要求：傳遞必需是在合法的和安全的情況下進(jìn)行，避開丟失或被竄改。傳遞必需經(jīng)過相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的審批和簽字，并做好記錄。第十八條對(duì)于醫(yī)療文書的存儲(chǔ)和傳遞，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的技術(shù)手段和措施，確保信息安全和完整性。第六章醫(yī)療文書管理的監(jiān)督和考核第十九條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立特地的部門或委員會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療文書管理的監(jiān)督和考核工作。第二十條醫(yī)療文書管理的監(jiān)督和考核應(yīng)當(dāng)包含以下內(nèi)容：對(duì)醫(yī)療文書的填寫情況進(jìn)行抽查和審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)矯正。對(duì)醫(yī)療文書的存檔和歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療文書管理規(guī)定的遵守情況進(jìn)行評(píng)估和考核，激勵(lì)合規(guī)行為、追究違規(guī)行為。第七章附則第二十一條醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立健全相關(guān)的醫(yī)療文書管理制度和培訓(xùn)計(jì)劃，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書管理本領(lǐng)。第二十二條對(duì)于違反本規(guī)章制度的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院有權(quán)采取相應(yīng)的紀(jì)律處分措施。第二十三條本規(guī)章制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋和修訂，經(jīng)批準(zhǔn)后生效。第二十四條本規(guī)章制度自發(fā)布之日起施行。以上是醫(yī)院的規(guī)范醫(yī)療文書管理制度，希望全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真遵守，并