門診病歷修改管理制度

門診病歷修改管理制度1.前言本規(guī)章制度是為了規(guī)范門診病歷的修改管理，確保醫(yī)院的病歷信息的準確性、完整性和安全性，保護患者的權(quán)益和隱私，并提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平而訂立的。2.適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)院全部門診科室內(nèi)的醫(yī)療記錄修改工作，涉及醫(yī)師、護士和文書員等工作人員。3.修改申請流程3.1醫(yī)師填寫修改申請當醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病歷中存在錯誤或遺漏時，應及時填寫《門診病歷修改申請表》，認真描述需要修改的內(nèi)容和原因。3.2部門審核醫(yī)師填寫完修改申請表后，將表格提交給所在科室的主任或負責人進行審核。審核人員應認真核對申請的合理性，并在表格上簽字確認。3.3相關料子的提交同時提交修改申請表的還需供應相應的證明料子，如相關檢驗報告、影像資料等，以便審核人員核實和參考。3.4質(zhì)控部門審批科室審核通過后，將修改申請表提交給醫(yī)院質(zhì)控部門進行審批。質(zhì)控部門應依據(jù)醫(yī)學倫理和法律法規(guī)的要求進行審核，并做出決議。3.5病歷修改記錄醫(yī)院質(zhì)控部門審核通過后，醫(yī)師可針對病歷進行修改。修改后的內(nèi)容應與原始病歷有明顯區(qū)別，以便識別。修改內(nèi)容需注明修改日期、修改人員和修改原因等。3.6歸檔修改后的病歷應依照醫(yī)院歸檔管理規(guī)定進行歸檔，確保修改后的病歷能夠及時找到并被合理利用。同時，原始病歷也需進行備份和保存，以便查證和參考。4.修改權(quán)限管理4.1修改權(quán)限申請醫(yī)師申請修改病歷的權(quán)限，需填寫《門診病歷修改權(quán)限申請表》，并供應相關的學歷證明和工作資料等。申請表需由本科室主任或負責人進行審核，并在表格上簽字。4.2權(quán)限審批醫(yī)院質(zhì)控部門負責對醫(yī)師的權(quán)限申請進行審批。審批過程中，質(zhì)控部門應認真審核醫(yī)師的背景和工作經(jīng)驗，確保醫(yī)師具備修改病歷的必需資質(zhì)。4.3權(quán)限審批結(jié)果通知醫(yī)院質(zhì)控部門在完成權(quán)限審批后，應向醫(yī)師發(fā)出書面通知，明確授予或拒絕修改病歷的權(quán)限。被授予權(quán)限的醫(yī)師可按規(guī)定執(zhí)行修改病歷的工作。4.4權(quán)限定期審核醫(yī)師被授予權(quán)限后，權(quán)限有效期為一年。醫(yī)師需在權(quán)限到期前一個月內(nèi)提交續(xù)期申請。續(xù)期申請需經(jīng)過科室審核和質(zhì)控部門審批。5.違規(guī)處理及追責5.1違規(guī)行為違反本管理制度的行為包含但不限于以下情況：—在未經(jīng)批準的情況下私自修改病歷；—偽造、竄改或刪除病歷信息；—不按規(guī)定程序進行病歷修改申請；—濫用病歷修改權(quán)限。5.2違規(guī)處理一旦發(fā)現(xiàn)有違規(guī)行為，將依法予以相應的違規(guī)處理，包含但不限于：—停用修改權(quán)限；—追究法律責任；—進行紀律處分。6.監(jiān)督與檢查醫(yī)院質(zhì)控部門將定期對全部科室進行病歷修改管理的監(jiān)督與檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行矯正和完善。同時，患者和公眾對醫(yī)院病歷修改管理制度如有看法和建議，可向醫(yī)院質(zhì)控部門進行投訴。7.附則本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院全部，并于實施之日起生效。如本制度有任何修改或增補，將通過適當?shù)那兰皶r公布和通知，并于公布后立刻執(zhí)行。以上就是本醫(yī)院門診病歷修改管理制度的認真內(nèi)容，希望全