西醫(yī)外科學(xué)課件

西醫(yī)外科學(xué)

無(wú)菌術(shù)是針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和一定的作規(guī)則及管理制度所組成。

滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法徹底消滅與手術(shù)區(qū)域或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。

麻醉前用藥中的抗膽堿類藥的作用：具有抑制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道通暢，削弱迷走神經(jīng)不良反應(yīng)和維持呼

吸、循環(huán)正常功能等功效。還有對(duì)抗嗎啡類藥抑制呼吸和致惡心、嘔吐副效應(yīng)的作用。

局部麻醉中加入腎上腺素的作用：延緩局麻藥吸收，延長(zhǎng)阻滯時(shí)間，減輕局麻藥的毒性，減少創(chuàng)面出血。

腰穿時(shí)穿刺針突破黃韌帶有阻力消失的落空感。

氣管插管術(shù)指經(jīng)口腔（口腔氣管內(nèi)插管）或鼻腔（鼻腔氣管內(nèi)插管）將一根氣管導(dǎo)管置入氣管內(nèi)的技術(shù)。

酸堿平衡失調(diào)是體內(nèi)酸性或堿性物質(zhì)產(chǎn)生或攝入過(guò)多，超過(guò)了機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，或肺、腎調(diào)節(jié)酸堿平衡功能發(fā)生

障礙，引起機(jī)體產(chǎn)生反應(yīng)。三大基本要素:動(dòng)脈血的pH值、HC03-及Paco2。

酸堿平衡的調(diào)節(jié)有賴于體內(nèi)血液緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄以及組織細(xì)胞的緩沖池作用。

水的平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排。如果停止進(jìn)水，機(jī)體仍繼續(xù)從肺、皮膚和腎排出水，若禁食數(shù)日

又未補(bǔ)液，將可導(dǎo)致嚴(yán)重缺水。細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液的滲透壓也基本相等。一般為290-310mmol/L。

低滲性缺水指細(xì)胞外液減少并呈現(xiàn)低鈉血癥的一種缺水。其特點(diǎn)是水、鈉同時(shí)喪失，但鈉多于失水，主要是細(xì)胞

外液的減少。

鉀的異常血清鉀正常值為3.5?5.5mmol/L。鉀是細(xì)胞內(nèi)液中的主要陽(yáng)離子，體內(nèi)總鉀量的98%存在于細(xì)胞內(nèi)。

其平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排”

一、低鉀血癥血清鉀＜3mmol/L

1、治療

（D積極治療原發(fā)疾病，以終止和減輕鉀的繼續(xù)丟失。

（2）注重外科患者缺鉀的預(yù)防，對(duì)長(zhǎng)期禁食、慢性消耗和體液?jiǎn)适л^多者應(yīng)注意補(bǔ)鉀，每日預(yù)防性補(bǔ)鉀40?50mm01（氯

化鉀3?4g）

⑶補(bǔ)鉀原則與方法：①尿多補(bǔ)鉀；②盡量口服；③低濃度、慢速度；④分階段補(bǔ)給。

二、高鉀血癥血清鉀＞5.5mmol/L

1、治療

（1）停止攝入鉀

（2）對(duì)抗心律失常立即靜脈推注葡萄糖酸鈣l-2g,半小時(shí)后可反復(fù)使用一次。

（3）降低血鉀濃度①靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60T00ml,再繼續(xù)靜脈滴注100-200ml,以提高血鈉濃度并擴(kuò)容；

②使用高滲糖溶液加胰島素靜脈滴注，暫時(shí)降低K+濃度，用25%-50%葡萄糖溶液100-200ml或10%葡萄糖溶液500ml,

按每4-5g葡萄糖加1U胰島素比例靜脈滴注，3-4小時(shí)后可反復(fù)用藥。

（4）促進(jìn)排鉀①飯前口服陽(yáng)離子交換樹脂15-20g；②給予高鈉飲食級(jí)排鉀利尿劑；③腹膜透析或血液透析。

輸血的注意事項(xiàng)：①嚴(yán)密查對(duì)；②認(rèn)真檢查；③放置時(shí)間；④無(wú)菌操作；⑤加強(qiáng)觀察；⑥保留血袋。

休克（shock）是機(jī)體到強(qiáng)烈的損害性刺激后所產(chǎn)生的一種危重的急性病理過(guò)程。臨床主要表現(xiàn)為循環(huán)功能不全，低

血壓，心動(dòng)過(guò)速，脈搏細(xì)弱，皮膚濕冷、蒼白或發(fā)，呼吸淺速，尿量減少，煩不安，反應(yīng)遲電，神志極，，代性酸

中毒，甚至死亡。

（一）、休克的分類分為低血容量性休克、感染性體克、心源性休克、神經(jīng)性休克、過(guò)敏性休克。

（二）、發(fā)生機(jī)制有效循環(huán)血量波少所致微循環(huán)障礙是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ)。良好的心臟功能、正常的血管

容積和充足的循環(huán)血量是保障微循環(huán)灌注的三個(gè)基本條件。

1.微循環(huán)機(jī)制微循環(huán)是指微動(dòng)脈和微靜脈之間的血液循環(huán)。典型的微循環(huán)由微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約

肌、真毛細(xì)血管、通血毛細(xì)血管、動(dòng)一靜脈吻合支和微靜脈等部分組成。血液流經(jīng)微循環(huán)血管時(shí)，可通過(guò)以下3條

通路從微動(dòng)脈流向微靜脈:①迂回通路稱“營(yíng)養(yǎng)通路”；②直捷通路；③動(dòng)-靜脈短路。分期為：①缺血缺氧期（休

克代償期）；②淤血性缺氧期（休克進(jìn)展期）；③彌漫性血管內(nèi)凝血期（休克晚期）。

（三）、對(duì)臟器功能的影響

1、肺休克引起的肺呼吸功能障礙，稱為“休克肺”，屬急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的范疇。休克肺的主要形態(tài)

學(xué)特征是間質(zhì)性肺水腫，局部肺不張，充血，出血，微血栓形成，肺泡內(nèi)透明膜形成，彌漫性肺泡毛細(xì)血管膜損傷。

表現(xiàn)為氣體彌散障得、通氣-血流比例失調(diào)，動(dòng)脈血氧分壓降低，進(jìn)行性呼吸困難和低氧血癥。

2.腎休克可影響腎臟而造成急性腎衰竭，稱為“休克腎”。表現(xiàn)為少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中

o

3.心休克早期由于機(jī)體的移緩濟(jì)急調(diào)節(jié)機(jī)制，血液重新分布，心肌缺血不明顯，心博快而有力，但因靜脈血液回

減少和(或)血管阻力的增高，心輸出量常降低，當(dāng)休克不斷進(jìn)展惡化，心肌收縮性減弱，對(duì)兒茶酚胺反應(yīng)性降低；

血漿中心肌抑制因子的大量積聚，嚴(yán)重酸毒以及平均動(dòng)脈壓過(guò)低，使冠狀動(dòng)脈灌流不足，加重心肌缺氧，造成心功

能進(jìn)一步減退。細(xì)胞毒素對(duì)心肌有直接損傷作用。心功能降低使心輸出量進(jìn)一步減少，循環(huán)障礙加重，休克惡化。

(四)、治療臨床治療的原則:去除病因，恢復(fù)重要臟器的有效灌流，防止細(xì)胞、組織、器官損傷，維持其功能。

1、改善微循環(huán)改善和恢復(fù)微循環(huán)灌注是治療休克的中心環(huán)節(jié)，包括擴(kuò)充血容量；糾正酸堿失衡；調(diào)節(jié)血管舒縮

功能，應(yīng)選用血管活性藥物。血管活性藥物分為血管收縮劑(①去甲腎上腺素；②間羥胺(阿拉明)；③多巴胺:是

最常用的血管收縮劑)和血管擴(kuò)張劑(a受體阻滯劑和抗膽堿能藥)。

一、感染性休克可分為高動(dòng)力型休克、低動(dòng)力型休克。

1、治療控制感染和抗休克是治療的中心環(huán)節(jié)，積極處理感染灶具有決定性意義。

(1)擴(kuò)容和調(diào)節(jié)酸堿平衡:冷休克患者大多有體液額外丟失與攝入不足，血容量明顯不足，所以擴(kuò)容量應(yīng)較大，輸液

速度應(yīng)較快;暖休克的有效循環(huán)血量不足，但血容量常未明顯減少，故應(yīng)控制擴(kuò)容量。

(2)血管活性藥物:原則上冷休克需用擴(kuò)張血管藥物，暖體克需用收縮血管藥物。

(3)維護(hù)心功能:一方面要保持冠狀血管灌流，另一方面應(yīng)注意心肌的負(fù)荷和氧耗。

(4)減輕細(xì)胞損害:可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫化可的松、地塞米松或甲基強(qiáng)的松龍等。

(5)抗感染藥物及感染灶處理:選擇抗感染藥物的可靠依據(jù)是細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果。

(6)免疫功能的維持:休克以及嚴(yán)重的感染、燒傷或創(chuàng)傷，均可降低機(jī)體抗感染能力。

(7)凝血失常的治療:感染性休克常有凝血一纖維蛋白原溶解方面的親亂，進(jìn)而可發(fā)展成彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),

并伴發(fā)多器官功能衰竭。

心搏驟停是心臟突然喪失其排血功能而致周身血液循環(huán)停止和組織缺血、缺氧的狀態(tài)。

(-)心搏驟停的診斷

1.意識(shí)突然消失，呼之不應(yīng)(在全身麻醉下無(wú)法察覺(jué))

2.大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)摸不到，血壓測(cè)不到，心音聽不到。

3.自主呼吸在掙扎一兩次后停止，但在全身麻醉過(guò)程中應(yīng)用骨骼肌松弛藥后無(wú)掙扎表現(xiàn)。

4.組織缺氧后會(huì)出現(xiàn)瞳孔散大，對(duì)光反射消失

5.突然出現(xiàn)皮膚、黏膜蒼白，手術(shù)視野血色變暗發(fā)紫，應(yīng)高度警錫心臟停搏。

多器官功能障礙綜合征(MODS)是指在嚴(yán)重感染創(chuàng)傷和休克等急性危重病過(guò)程中，兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)同時(shí)或

先后發(fā)生功能障礙，如腸道屏障功能障礙、心功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、急性腎衰竭(ARF)和肝功能

衰竭(AHF)等。MODS是危重病病人的嚴(yán)重并發(fā)癥和重要死亡原因。其特點(diǎn)是發(fā)病急、進(jìn)展快、病理生理變化復(fù)雜、

死亡率高。

急性呼吸窘迫綜合征(ARD)是一種急性呼吸衰竭，可能在多種病癥過(guò)程中發(fā)生。共同性病理有肺血管內(nèi)皮和肺泡的

損害，肺間質(zhì)水腫以及其他病變。臨床上患者雖能呼吸，但是急迫或困難，并有一系列缺氧的表現(xiàn)，進(jìn)而可危及患

者生命。

1、診斷

(1)血?dú)夥治鰧?duì)ARBS的斷和病情判斷有重要意義。動(dòng)脈血氧分壓(PaCo2.)正常參考為12kPa(90mmHg);ARDS初期臨

床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，Pa02就可降低至8.OkPa(60mmHg)以下

(2).呼吸功能監(jiān)測(cè)包括肺泡-動(dòng)脈血氧梯度(A-AdO2),正常者為0.6?1.3kPa(5~10mmHg),如出現(xiàn)ARDS時(shí)則降

低。

(3)血?jiǎng)恿W(xué)監(jiān)測(cè)置入肺動(dòng)脈漂浮(Swan-Ganz)導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓(PAP)等。

2、治療

(1)呼吸治療主要的方法是用呼吸機(jī)和氧氣施行定容、定壓的人工呼吸，以糾正低氧血癥和改善肺泡換氣功能。

①初期:患者呼吸加快而其他癥狀較輕時(shí)，可用戴面罩的持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)，保持其呼氣相壓0.5~1.OkPa,

②進(jìn)展期：需插入氣管導(dǎo)管，多選用呼氣終末正壓通氣(PE)和(或)間歌性強(qiáng)制通氣(IMV)。

(2)維護(hù)循環(huán)患者若有低血容量，必須及時(shí)輸液以支持循環(huán)。(3)治療感染膿毒癥也是ARDS的常見(jiàn)病因，

而且ARDS發(fā)生后又可并發(fā)肺部感染，因此抗感染療法是必要的。

(4)針對(duì)ARDS的藥物治療可選用腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松、氫化可的松，減輕炎癥反應(yīng)，但只宜短期使用。

圍術(shù)期指由確定手術(shù)治療時(shí)起，到與本次手術(shù)相關(guān)的治療結(jié)束為止的時(shí)期。包括術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)與

處理。其目的是使手術(shù)的相關(guān)各方以最佳狀態(tài)進(jìn)入人手術(shù)、手術(shù)過(guò)程利，并最大限度成少術(shù)后并發(fā)癥、使患者盡早

康復(fù)。

（-）傷口處理術(shù)后的傷口常規(guī)以無(wú)菌敷料覆蓋保護(hù)，注意防止敷料受外界異物浸漬和大小便污染，保持敷料干

燥整潔.

1.傷口換藥一般傷口術(shù)后第3天換藥。

2.縫線拆除一般頭、面、頸部拆線時(shí)間在術(shù)后4?5天;下腹部、會(huì)陰部6?7天;胸部、上腹部、背部、臀部7?9

天；四肢10?12天;關(guān)節(jié)附近或減張縫合處最好手術(shù)14天后拆線。

3.切口愈合的記錄切口分為三類:①清潔切口：用“I”表示，是指在充分準(zhǔn)備下縫合的無(wú)菌切口，如甲狀腺大部

切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)切口。②可能污染切口：用“II”表示，是指手術(shù)時(shí)可能污染的縫合切口，如胃大部切除

術(shù)的手術(shù)切口。外傷6小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合，新縫合的切口再度切開者，亦屬此類。③污染切口：用“III”

表示，是指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口，如闌尾穿孔的闌尾切除術(shù)、腸梗阻腸壞死的手術(shù)切口。

傷口愈合分為三級(jí)①甲級(jí)愈合:用“甲”字代表，指?jìng)谟狭己?，沒(méi)有不良反應(yīng)發(fā)生，呈線性瘢痕。②乙級(jí)愈合：

用“乙”字代表，指?jìng)谟喜患?，愈合處有炎性反?yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿.③丙級(jí)愈合：

用“丙”字代表，指切口感染化膿，需要切開引流、換藥處理，愈后留有瘢痕。

具體記錄方法：如疝修補(bǔ)術(shù)后切口愈合優(yōu)良，記錄為“1/甲”；大部切除術(shù)后切口發(fā)生血腫，記錄為“H/乙”。

外科感染是指凡需要外科處理的感染性疾病和發(fā)生在創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)后并發(fā)的感染?？煞譃榉翘禺愋愿腥竞吞禺?/p>

性感染兩類。

1、外科感染的特點(diǎn)：①大部分外科感染由多種細(xì)菌引起；②多數(shù)外科感染有明顯面突出局部癥狀；③外科感染的

主要病變是器質(zhì)性的；④受感染的組織常發(fā)生化膿、壞死，愈合后多留有瘢痕。

一、破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵人人體口，并在傷口內(nèi)繁殖而產(chǎn)生毒素所引起的以局部或全身肌肉痙攣和抽搐為特

征的一種急性特異性感染。

1、典型表現(xiàn)是在肌緊張性收縮（肌強(qiáng)直、發(fā)硬）的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣，最初是咀嚼肌，以后順序?yàn)槊婕　?/p>

須項(xiàng)肌、背肌、四肢肌群，最后是膈肌和肋間肌。具體表現(xiàn)為①由于咀嚼肌痙攣致張口不便到張口困難，進(jìn)而張口

不能，即牙關(guān)緊團(tuán);②面部表情肌痙攣面呈獨(dú)特的“苦笑”面容;③由于頸項(xiàng)肌的持續(xù)收縮，出現(xiàn)項(xiàng)強(qiáng)直，頭向后但；

④背腹肌同時(shí)收縮，因背肌力強(qiáng)，致使病人腰前凸而頭足后屈，形如弓背，稱為角號(hào)反張；⑤四肢肌肉收縮時(shí)，屈

肌比伸肌有力，可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài);⑥膀括約肌痙攣可引起尿潴留;⑦持續(xù)性呼吸肌群和膈肌痙攣可

造成窒息和呼吸停止。

2、治療

（1）清除毒素來(lái)源如傷口尚未愈合，均須在控制痙攣下進(jìn)行徹底的清創(chuàng)術(shù)。清除壞死組織和異物后，散開傷口，

以利引流，并用3%過(guò)氧化氫或1:1000高鎰酸鉀溶液沖洗和濕敷。

（2）中和游離毒素盡早使用破傷風(fēng)抗毒素，迅速中和血液中的游離毒素。若毒素已與神經(jīng)組織結(jié)合，則難收效。

一般第1天2萬(wàn)?5萬(wàn)U,加入5%葡萄糖溶液500?1000mL中緩慢靜滴。

（3）控制和解除痙攣病人應(yīng)住隔離病病，環(huán)境安靜，免聲光等，減少外界不良影響。

（4）應(yīng)用抗菌藥物用青霉素80萬(wàn)?100萬(wàn)U、肌肉注射，每4?6小時(shí)1次，或大劑量靜脈滴注。

（5）全身支持療法補(bǔ)充水和電解質(zhì)，以糾正因強(qiáng)烈的肌、出汗、不能進(jìn)食等所導(dǎo)致的水和電解質(zhì)代謝失調(diào)。

（6）保持呼吸道通暢病情較重者應(yīng)及早行氣管切開術(shù)，以便改善通氣，清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部并發(fā)癥，

防止窒息發(fā)生。

（7）加強(qiáng)護(hù)理減少并發(fā)癥、降低死亡率的重要措施之一，其主要并發(fā)癥在呼吸道，如室息、肺部感染、肺不張。

氣胸的分類為閉合性氣胸、開放性氣胸、張力性氣胸。

顱內(nèi)壓增高三大典型癥狀：頭痛、嘔吐、視盤水腫

肋骨骨折治療原則：鎮(zhèn)痛，清除呼吸道分泌物，固定胸廓和防治并發(fā)癥。

臟器傷的處理

1、脾破裂應(yīng)及時(shí)手術(shù)，采用脾切除術(shù)治療，方法有：①單純縫合；②用可吸收網(wǎng)兜聚攏傷口，實(shí)施部分脾切除

2、肝破裂治療原則：徹底清創(chuàng)，確切止血，防止膽汁溢漏和建立通暢的引流。

燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救的主要原則是:使傷員迅速脫離火源、保護(hù)創(chuàng)面，適當(dāng)鎮(zhèn)靜止痛，防治各種并發(fā)癥與合并傷，迅速安

全護(hù)送，減少現(xiàn)場(chǎng)傷亡。

(1)使傷員立即高開熱源：

(2)創(chuàng)面不可涂布不潔之物：

⑶適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜止痛藥

(4)處理并發(fā)癥與合并傷：

(5)大面積燒傷傷員應(yīng)迅速護(hù)送

腫瘤：指機(jī)體細(xì)胞在某些內(nèi)在因素影響的基礎(chǔ)上，加上外來(lái)致病因素的長(zhǎng)期作用，所產(chǎn)生的一種以細(xì)胞異常增殖為

主要特點(diǎn)。

肺癌中最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的為小細(xì)胞癌

胃癌

【病因】

1.地域環(huán)境因素

2.飲食生活因素胃癌發(fā)生的重要因素，其中高危飲食因素有:①致瘤物及致癌物前體:如亞硝類化合物、多環(huán)芳煌

類和真菌毒素等為直接致癌物;②促癌物:如長(zhǎng)期高鹽飲食

3、幽門螺桿菌胃癌發(fā)病率，且隨著HP抗體滴數(shù)的升高，胃癌的危險(xiǎn)性也相應(yīng)增加。

4.某些胃部慢性疾患胃癌的發(fā)生，如胃息肉、慢性菱縮性胃炎(CAG)、胃黏膜腸上皮化生

【病理】胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，但以胃竇部最為多見(jiàn)。根據(jù)胃癌的大體形態(tài)，隨病期不同而分為早期胃癌

和進(jìn)展期胃癌。

L早期胃指癌組織浸潤(rùn)深度僅限于黏膜層或黏膜下層，而不論有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不論癌灶面積大小。若符合以

上條件，癌灶直徑為10mm以下者為小胃癌，小于5mm者為微小胃癌。

內(nèi)鏡檢查可將早期胃癌分為四型:①I型：隆起型;②U型:淺表型;③川型:凹陷型;④混合型

2.進(jìn)展期胃癌指癌組織浸潤(rùn)超過(guò)黏膜下層，進(jìn)人肌層為中期，或已穿過(guò)肌層達(dá)漿膜者為晚期。

轉(zhuǎn)移途徑：①直接浸潤(rùn)；②淋巴轉(zhuǎn)移；③血性轉(zhuǎn)移；④種植轉(zhuǎn)移癌。

肝癌主要體征：①肝大；②黃疸；③腹水。

Budd-Chiari綜合征指由各種原因所致肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起的常伴有下腔靜脈高壓為

特點(diǎn)的一種肝后門脈高壓癥。

肝癌當(dāng)前肝癌篩選及診斷的最常用方法為血清甲胎蛋白(AFP)檢測(cè)。

1、并發(fā)癥：①肝性腦??；②肝癌結(jié)節(jié)破裂出血；③上消化道出血。

急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)治療的腹部疾病的總稱。具有起病急、進(jìn)展快、變化多、病情

重、病因復(fù)雜的共同特點(diǎn)。

1、手術(shù)療法：①病灶切除；②修補(bǔ)病變；③減壓造痰；④腹腔引流。

一、急性腹膜炎分為：原發(fā)性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎

1、繼發(fā)性腹膜炎由腹腔內(nèi)臟器病灶的病原菌感染腹膜而造成的腹膜炎，以大腸桿菌為主。

(1)病因：①腹腔內(nèi)臟器穿孔、損傷破裂；②腹內(nèi)臟器炎癥的擴(kuò)散；③手術(shù)后繼發(fā)。

夏柯三聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸

二、急性闌尾炎(病案)

1、主要癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛單純性闌尾炎多呈隱痛或鈍痛，程度較輕;梗阻性化膿性闌尾炎一般為陣發(fā)性劇

痛或脹痛;壞疽性闌尾炎開始多為持續(xù)性跳痛，程度較重；：而當(dāng)闌尾壞疽后即變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。

2.主要體征

(1)壓痛右下腹局限性顯著壓痛是尾炎最重要的特征。

(2)反跳痛(Blumberg征)為炎癥波及壁腹膜時(shí)的表現(xiàn)，化膿性闌尾炎可出現(xiàn)，隨炎癥的加劇而加重。

(3)腹肌緊張腹膜壁層受到刺激后可出現(xiàn)防御性緊張

⑷右下腹包塊

3.鑒別診斷需與急性尾炎相鑒別的疾病主要有：

(1)急性胃腸炎：有飲食不潔的病史，可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、腹部壓痛等與急性闌尾炎相似的表現(xiàn)，但部壓痛部位不

固定，鳴音亢進(jìn)，一般無(wú)腹膜刺激征，大便檢查可有膿細(xì)胞及未消化食物。

(2)胃十二指腸潰瘍穿孔:多有演病史，突然出現(xiàn)上部劇烈疼痛并迅速波及全腹。部分病人穿孔后胃腸液可沿升結(jié)腸

旁溝流至右下酸，出現(xiàn)類似急性尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，但膜刺激征明顯，腸鳴音消失，可出現(xiàn)體克，多有肝濁音

界消失，x線檢查?？砂l(fā)現(xiàn)膈下有游必。離氣體。必要時(shí)可行診斷性酸腔穿加以鑒別。

(3)急性腸系膜淋巴結(jié)炎:腹痛常與上呼吸道感染并發(fā)，成痛前有頭痛、發(fā)熱、咽痛或與其他部位淋巴結(jié)腫痛病史，

但酸痛、壓痛相對(duì)較輕且較廣泛，部位較闌尾點(diǎn)為高且接近內(nèi)側(cè)。

(4)右肺下葉大葉性肺炎或右側(cè)胸膜炎:早期可引起右下腹反射性疼痛，甚至出現(xiàn)右下腹壓痛和肌緊張，體溫升高，

但常有右側(cè)購(gòu)?fù)醇昂粑蓝睿共繜o(wú)固定性顯著壓痛點(diǎn)。

(5)急性膽囊炎、膽石病:右上持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，可伴有右肩部放射痛，腹膜刺激征以右上腹為甚，莫菲(Mupy)

征陽(yáng)性，部分病人可出現(xiàn)黃。但當(dāng)高位闌尾炎時(shí)，痛位置較高，或膽囊位置較低位，恩痛點(diǎn)比正常降低時(shí)，應(yīng)注意

鑒別。必要時(shí)可借助B超和X線等檢查。

(6)右側(cè)輸卵管結(jié)石：

⑺急性附件炎

4、治療

(1)手術(shù)療法闌尾切除術(shù)

(2)中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)療法根據(jù)病人的具體情況，選擇性地采用非手術(shù)治療或手術(shù)治療，既重視非手術(shù)療法，

但也清楚地認(rèn)識(shí)到不能一律取代手未治療闌尾炎，取得了良好的療效。

1)適應(yīng)證:①急性單純性闌尾炎(瘀滯型)；②輕型化膿性闌尾炎(輕型蘊(yùn)熱型)；③闌尾周圍膿腫(膿腫型)。

2)治療方法

①針刺:取足三里、上巨虛、尾穴，配合右下腹壓痛最明顯處的阿是穴

②腹腔穿刺抽膿及穿刺置管引流

③杭生素:應(yīng)選用護(hù)制厭氧菌及需氧菌的廣譜抗生素。

(3)術(shù)后治療①一般應(yīng)臥床休息，采取有效的半臥位;②靜脈補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)；③及時(shí)更換傷口敷

料；④藥物抗炎。

四、重癥急性胰腺炎:腹痛、腹脹嚴(yán)重，腹膜激征明顯，可伴有休克癥狀。根據(jù)壞死的范圍及感染的程度，腹膜炎

可局限于上腹部，或延及全腹部，左側(cè)腰背部多飽滿及觸痛;有明顯的腸脹氣，腸鳴音減弱；大多數(shù)有移動(dòng)性濁音。

少數(shù)病人有黃疸。左側(cè)胸腔往往有反應(yīng)性滲出液。壞死繼發(fā)感染時(shí)，體溫升高超過(guò)38.5℃。后期病例腰部水腫，腰

部、脅腹部皮膚呈片狀灰(青)色，稱為Grey-tuner征；臍周皮膚呈灰(青)紫色改變，稱為Cullen征。

五、腸梗阻指腸內(nèi)容物不能正常順利通過(guò)腸道。

1、臨床表現(xiàn)痛、嘔、脹、閉是各類腸梗阻共同的四大癥狀。

2、絞窄性腸梗阻的診斷

(1)腹痛發(fā)作急驟劇烈，呈持續(xù)性并有陣發(fā)性加重。

(2)嘔吐出現(xiàn)早而頻繁，嘔吐物為血性或肛門排出血性液體，或腹穿抽出血性液體。

(3)早期出現(xiàn)脈率加快，體溫升高，白細(xì)胞增高，甚至出現(xiàn)休克?

(4)腹膜刺激征明顯且固定，腸鳴音由亢進(jìn)變?yōu)闇p弱，甚至消失。

(5)腹脹不對(duì)稱，有局部隆起或可觸及孤立脹大的腸樣。

(6)X線檢查可見(jiàn)預(yù)立腫大的腸裨，位置固定，不隨時(shí)間而改變，或腸間隙增寬，提示有腹腔積液。

胃十二指腸潰瘍急性穿孔(病案)是潰瘍病最常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。

1、鑒別診斷本病患者多數(shù)有潰瘍病史，突發(fā)上腹部劇烈疼痛，迅速擴(kuò)展至全腹，并伴有明顯的腹膜刺激征等上消

化道穿孔的特征性臨床表現(xiàn)，及X線檢查發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，診斷性腹穿抽出液含膽汁或食物殘?jiān)?。根?jù)這些特

點(diǎn)，不難做出診斷。但胃后壁穿孔或空腹小穿孔的病人癥狀、體征有時(shí)不太典型，較難診斷。

(1)急性胰腺炎本病也可出現(xiàn)上腹部突然劇烈疼痛，伴有嘔吐及早期腹膜刺激征，但其發(fā)病不如潰瘍病穿孔急驟,

腹痛開始時(shí)有由輕而重的過(guò)程，疼痛位于上腹部偏左，常向腰背部放射，早期腹膜刺激征不如潰病穿孔明顯，X線

檢查膈下無(wú)游離氣體，血、尿及腹穿液淀粉酶升高，B超、CT提示胰腺腫脹，周圍滲出。

(2)急性闌尾炎起病不很突然，通常癥狀及體征較潰病穿孔為輕，體征以右下腹為甚，X線檢查膈下無(wú)游離氣體。

(3)急性膽囊炎重癥膽囊炎伴腹膜炎者，體征與潰瘍病穿孔相似。但急性膽囊炎一般炎癥反應(yīng)較重，體征主要集

中在右上腹，有時(shí)可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽(yáng)性。X線腹部透視膈下無(wú)游離氣體，B超提示膽囊炎或膽囊結(jié)石。

(4)胃癌穿孔其急性穿孔引起的腹內(nèi)病理變化與清瘍穿孔相同，因而癥狀和體征也相似，術(shù)前難以鑒別，有的甚

至術(shù)中也難以確認(rèn)潰瘍是否已有癌變，或根本就是胃癌穿孔。因兩者在預(yù)后和處理上有很大區(qū)別，所以對(duì)老年人，

特別是無(wú)潰瘍病史，而近期內(nèi)有胃部不適、消化不良或消瘦貧血等癥狀者，出現(xiàn)潰瘍急性穿孔的癥狀及體征時(shí)，應(yīng)

考慮到胃癌穿孔的可能，術(shù)中須查穿孔部位的病變情況，并做活檢以確診。

2、治療對(duì)本病的治療原則上以手術(shù)治療為主。

（1）單純穿孔縫合術(shù)是急性胃十二指腸潰瘍穿孔的主要術(shù)式。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、危險(xiǎn)性小。術(shù)后必須進(jìn)行正規(guī)

的抗?jié)兯幬镏委煛?/p>

（2）根治性手術(shù)通常選擇胃大部切除術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍兩個(gè)問(wèn)題，可免除以后再次手

術(shù)，但相對(duì)來(lái)說(shuō)操作較為復(fù)雜，危險(xiǎn)性大，因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。一方面要考慮施行手術(shù)的必要性，另一方面

也要注意考慮病人對(duì)手術(shù)的耐受性。選擇手術(shù)的方式應(yīng)根據(jù)病人的耐受性、穿孔的部位和大小、是否為復(fù)雜性穿孔

以及腹腔污染的程度等條件來(lái)決定。如病人一般情況好，有豳門梗阻或出血史，潰瘍穿孔有惡變可能，穿孔在12

小時(shí)以內(nèi)而腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸壁水腫較輕，腹腔液少于1000mL者，可行根治性手術(shù)，否則行穿孔縫合術(shù)。

甲亢分為彌漫性、結(jié)節(jié)性和高功能瘤

1、基礎(chǔ)代謝率（BMR）=（脈率+脈壓）-111,正常范圍：±10%,增高20L30%為輕度甲亢，增高30虹60%為中度，

增高60%以上為重度。

2、手術(shù)后并發(fā)癥①術(shù)后呼吸困難和窒息；②喉返神經(jīng)損傷；③喉上神經(jīng)損傷；④手足抽搐；⑤甲狀腺危象；⑥

甲狀腺功能減退

3、甲狀腺危象是甲亢的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，多因甲狀腺素過(guò)量釋放引起暴發(fā)性腎上腺素能興奮

所致。其發(fā)生多與術(shù)前準(zhǔn)備不夠、甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)。多發(fā)生在術(shù)后12?36小時(shí)內(nèi)，表現(xiàn)為

高熱（體溫＞39℃）、脈快（脈搏＞120次/分）同時(shí)合并神經(jīng)、循環(huán)及消化系統(tǒng)嚴(yán)重功能素亂癥狀，如煩躁、褚妄、大

汗、嘔吐、水瀉等，若不及時(shí)處理，可迅速發(fā)展至昏迷、虛脫、體克甚至死亡，死亡率20%?30%。

（1）治療①腎上腺素能阻滯劑:可選用利血平1?2mg肌注或胭乙咤10?20mg口服。前者用藥4?8小時(shí)后危象可

有所減輕;后者在12小時(shí)后起效；②碘劑口服復(fù)方碘化鉀溶液，首次為3?5mL,或緊急時(shí)用10%碘化鈉5?10ml；

③氫化可的松每日200?400mg,分次靜脈滴注；④鎮(zhèn)靜劑苯巴比妥鈉lOOrng；⑤降溫；⑥靜脈輸入大量葡萄糖

溶液補(bǔ)充能量；⑦有心力衰竭者加用洋地黃制劑；⑧吸氧。

急性乳腺炎的癥狀：①乳房腫脹疼痛；②發(fā)熱；③其他癥狀初期時(shí)可出現(xiàn)骨節(jié)酸痛、惡心、嘔吐等，化膿時(shí)有口

渴、納差、小便黃等。

胃潰瘍

1、外科治療適應(yīng)證：①嚴(yán)格系統(tǒng)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍，或短期復(fù)發(fā)者；②發(fā)生潰瘍大出血、瘢痕性幽門梗

阻、潰瘍急性穿孔者；③潰瘍巨大（直徑＞2.5cm）或高位潰瘍；④復(fù)合性潰瘍；⑤潰瘍疑有惡變者。

2、鑒別診斷

（1）.食管胃底曲張靜脈破裂出血多有慢性肝炎、肝硬化病史，伴有肝脾腫大、腹壁靜脈曲張、皮膚有蜘蛛痣等。

突然發(fā)生出血，來(lái)勢(shì)兇猛，常以嘔血為主，很快出現(xiàn)失血性休克。三腔雙囊管壓迫止血有效。

（2）.胃癌出血胃癌的發(fā)病率上升較快，當(dāng)發(fā)生上消化道出血時(shí)應(yīng)予鑒別。胃癌好發(fā)于50歲以上的中老年人，常

有上腹部持續(xù)性脹痛、食欲減退、進(jìn)行性消瘦等表現(xiàn)，體檢時(shí)少數(shù)病人可觸及上腹部腫塊，癌腫晚期可有惡液質(zhì)，

左鎖骨上可觸及腫大的淋巴結(jié)。上消化道領(lǐng)餐、纖維胃鏡及活組織檢查對(duì)診斷有意義

（3）膽道出血常繼發(fā)于膽道疾病，嘔血、便血均可發(fā)生，但以便血為主，多發(fā)生在膽絞痛緩解后，多能自行止

血。?？砂橛邪l(fā)熱、黃撞、上腹部壓痛，B型超聲檢查提示膽囊腫大，出血期纖維十二指腸鏡檢查可有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。

（4）急性