婦產(chǎn)科學(xué)(第9版)第三十章 不孕癥與輔助生殖技術(shù)

婦產(chǎn)學(xué)(第9版)第三十章不孕癥與輔助生殖技術(shù)infertility

and

assisted

reproductive

technology作者

:

陳子江:單位

山東大學(xué)目錄第一節(jié)

不孕癥第二節(jié)

輔助生殖技術(shù)重點難點熟悉了解不孕癥的概念及分類、檢查與診斷、治療原則。不孕癥的病因，輔助生殖技術(shù)的概念及方法。第1節(jié)不孕癥婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）定義?

女性無避孕性生活至少12個月而未孕稱為不孕癥，對男性則稱為不育癥。?

不孕癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，既往從未有過妊娠史，未避孕而從未妊娠者為原發(fā)不孕；既往有過妊娠史，而后未避孕連續(xù)12個月未孕者為繼發(fā)不孕。發(fā)病率不同人種和地區(qū)間不孕癥發(fā)病率差異并不顯著，我國不孕癥發(fā)病率為7%~10%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）一、不孕不育癥的病因?

女方因素

盆腔因素

排卵障礙?

男方因素?

不明原因不孕婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）?

盆腔因素女性不孕癥

約占不孕不育癥病因的35%

常見病因包括：

輸卵管病變、盆腔粘連、盆腔炎癥及其后遺癥

子宮體病變

子宮頸因素

子宮內(nèi)膜異位癥

先天發(fā)育畸形婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）?

排卵障礙女性不孕癥

約占不孕不育癥病因的25%～35%。

常見病因包括：

下丘腦病變：如低促性腺激素性無排卵；

垂體病變：如高催乳素血癥；

卵巢病變：如多囊卵巢綜合征、早發(fā)性卵巢功能不全和先天性性腺發(fā)育不全等；

其他內(nèi)分泌疾病：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥和甲狀腺功能異常等。

對月經(jīng)周期紊亂、年齡≥35歲、卵巢竇卵泡計數(shù)持續(xù)減少、長期不明原因不孕的夫婦，需要首先考慮排卵障礙的病因。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）男性不育癥主要為生精障礙和輸精障礙：?

精液異常：先天或后天原因所致精液異常，表現(xiàn)為少、弱精子癥、無精子癥、精子發(fā)育停滯、畸形精子癥和單純性精漿異常等。?

性功能異常：指器質(zhì)性或心理性原因引起的勃起功能障礙、不射精或逆行射精，或性喚起障礙所致的性交頻率不足等。?

其它因素：如免疫因素，但目前臨床尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）不明原因不孕癥?

是一種生育力低下的狀態(tài)，男女雙方因素均不能排除，占不孕癥人群的10%~20%?

可能病因包括免疫因素、隱性輸卵管因素、潛在的卵母細胞異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、胚胎著床失敗和遺傳缺陷等，但目前臨床缺乏針對性的檢測手段，難以確定明確病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）二、不孕癥的檢查步驟和診斷男方包括不育年限、有無性交或射精障礙、不育相關(guān)檢查和治療經(jīng)過；既往疾病和治療史，如腮腺炎、糖尿?。皇中g(shù)史，如輸精管結(jié)扎術(shù)；個人史，如高溫環(huán)境暴露、吸煙、酗酒和吸毒；家族史病史采集應(yīng)為不孕癥診斷的第一步驟體格檢查包括全身檢查和生殖系統(tǒng)檢查是不孕癥夫婦首選的檢查項目。根據(jù)世界衛(wèi)生組織人類精液檢查與處理實精液分析驗室手冊（第5版）進行，需行2~3次精液檢查，以明確精液質(zhì)量其他輔助檢查包括激素檢測、生殖系統(tǒng)超聲和遺傳篩查等婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）女方病史采集?

現(xiàn)病史：包括不孕年限、性生活頻率、有無避孕及方式、既往妊娠情況，有無盆腹腔疼痛、白帶異常、盆腔包塊、既往盆腔炎或附件炎史、盆/腹腔手術(shù)史等，有無情緒、環(huán)境和進食變化、過度運動和體重顯著變化、泌乳伴或不伴頭痛和視野改變，有無多毛、痤瘡和體重改變等。詳細了解相關(guān)輔助檢查及治療經(jīng)過。?

月經(jīng)史：初潮年齡、周期規(guī)律性和頻率、經(jīng)期長短、經(jīng)量變化和有無痛經(jīng)，如有痛經(jīng)，需進一步詢問發(fā)生的時間、嚴(yán)重程度以及有無伴隨癥狀。?

婚育史：婚姻狀況、孕產(chǎn)史及有無孕產(chǎn)期并發(fā)癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）女方病史采集?

既往史：有無結(jié)核病和性傳播疾病史以及治療情況、盆、腹腔手術(shù)史、自身免疫性疾病史、外傷史以及幼時的特殊患病史，有無慢性疾病服藥史和藥物過敏史。?

其他病史信息：個人史，包括吸煙、酗酒、成癮性藥物、吸毒、職業(yè)以及特殊環(huán)境和毒物接觸史，以及家族史，特別是家族中有無不孕不育和出生缺陷史。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）女方體格檢查?

體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，身高、體重、體脂分布特征、乳房及甲狀腺情況等；注意有無雄激素過多體征（多毛、痤瘡、黑棘皮征等）；婦科檢查?

外陰發(fā)育、陰毛分布、陰道和宮頸異常排液和分泌物；?

子宮大小、形狀、位置和活動度；?

附件包塊和壓痛；子宮直腸凹處的包塊、觸痛和結(jié)節(jié)；?

盆腔和腹壁壓痛和反跳痛；?

盆腔包塊。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）女方不孕相關(guān)輔助檢查?

超聲檢查：推薦使用經(jīng)陰道超聲?

激素測定：排卵障礙和年齡≥35歲女性均應(yīng)行基礎(chǔ)內(nèi)分泌測定?

輸卵管通暢檢查：子宮輸卵管造影是評價輸卵管通暢度的首選方法?

其他檢查：

基礎(chǔ)體溫測定：雙相型體溫變化提示排卵可能，但不能作為獨立的診斷依據(jù)

宮腔鏡、腹腔鏡檢查：適用于體格檢查、超聲檢查和（或）輸卵管通暢檢查提示存在宮腔或盆腔異常的患者B型超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）三、女性不孕的治療?

生活方式的改善和調(diào)整

控制體重，改善營養(yǎng)，糾正貧血，注意年齡，調(diào)整心理?

盆腔因素的糾治

恢復(fù)解剖，重建功能，改善和提高生育能力?

誘導(dǎo)排卵

針對排卵障礙的病因，選擇適當(dāng)?shù)拇倥怕阉幬锖头桨?；注意防范并發(fā)癥?

輔助生殖技術(shù)

掌握指征，謹慎應(yīng)用，提高治療效果婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）盆腔因素?

輸卵管因素：

一般療法

輸卵管成形術(shù)?

子宮病變：

對于子宮黏膜下肌瘤、較大的肌壁間肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連和中隔子宮等，若顯著影響宮腔形態(tài)，則建議手術(shù)治療；子宮明顯增大的子宮腺肌癥患者，可先行GnRHa治療2~3個周期，待子宮體積縮至理想范圍再行輔助生殖技術(shù)助孕治療?

卵巢腫瘤：

對非贅生性卵巢囊腫或良性卵巢腫瘤，有手術(shù)指征者，可考慮手術(shù)予以剝除或切除；性質(zhì)不明的卵巢腫塊，應(yīng)先明確診斷，必要時行手術(shù)探查，根據(jù)病理結(jié)果決定手術(shù)方式婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）?

子宮內(nèi)膜異位癥盆腔因素

可通過腹腔鏡進行診斷和治療，但對于復(fù)發(fā)性內(nèi)異癥或卵巢功能明顯減退的患者應(yīng)慎重手術(shù)

中重度患者術(shù)后可輔以GnRH-a或孕激素治療3~6個周期后嘗試3~6個月自然受孕，如仍未妊娠，則需積極行輔助生殖技術(shù)助孕?

生殖系統(tǒng)結(jié)核

活動期應(yīng)先行規(guī)范的抗結(jié)核治療，藥物作用期及藥物敏感期需避孕

對于盆腔結(jié)核導(dǎo)致的子宮和輸卵管后遺癥，可在評估子宮內(nèi)膜情況后決定是否行輔助生殖技術(shù)助孕婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）排卵障礙誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案?

氯米芬（克羅米芬）?

來曲唑?

尿促性腺激素（hMG）?

絨促激素（hCG）?

基因重組FSH（rFSH）超聲監(jiān)測

hCG氯米芬hMG+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+1

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28誘導(dǎo)排卵常用藥物和方案婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）不明原因性不孕?

對于年輕、卵巢功能良好女性可期待治療，但一般試孕不超過3年?

年齡超過30歲、卵巢儲備開始減退的患者則建議試行3~6個周期宮腔內(nèi)夫精人工授精作為診斷性治療，若仍未受孕則可考慮體外受精-胚胎移植第二節(jié)輔助生殖技術(shù)22婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輔助生殖技術(shù)輔助生殖技術(shù)指在體外對配子和胚胎采用顯微操作技術(shù)，幫助不孕夫婦受孕的一組方法：?

人工授精夫精人工授精供精人工授精?

體外受精-胚胎移植?

其他衍生技術(shù)單精子卵漿內(nèi)注射，囊胚培養(yǎng)，配子和胚胎冷凍，未成熟卵母細胞體外成熟（IVM），卵母細胞捐贈，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）23婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）宮腔內(nèi)人工授精?

宮腔內(nèi)人工授精：將精液洗滌處理后，去除精漿，取0.3～0.5ml精子懸浮液，在女方排卵期間，通過導(dǎo)管經(jīng)宮頸管注入宮腔內(nèi)授精。?

人工授精可在自然周期和促排卵周期進行，在促排卵周期中應(yīng)控制卵泡數(shù)目，以免增加多胎妊娠發(fā)生率。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）體外受精-胚胎移植?

適應(yīng)證：輸卵管性不孕癥、原因不明的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、男性因素不孕癥、排卵異常、宮頸因素等不孕癥患者，通過其他常規(guī)治療無法妊娠者。?

技術(shù)步驟：體外授精體外培養(yǎng)誘導(dǎo)排卵黃體支持超聲取卵胚胎移植25婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輔助生殖技術(shù)的并發(fā)癥卵巢過度刺激綜合征?

誘導(dǎo)排卵時顆粒細胞的黃素化、過多卵泡生長、過高E

水平，引起全身血管通透性增加，2水分滲出，血液濃縮，腹水胸水等病理改變。預(yù)防為主，擴容治療。多胎妊娠?

移植多枚胚胎造成雙胎及以上的多胎妊娠，造成高危妊娠，對母嬰安全產(chǎn)生風(fēng)險。減少胚胎移植的數(shù)目，推行單胚胎移植策略。26婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）體外受精及其衍生技術(shù)ICSI適應(yīng)證?

嚴(yán)重少、弱、畸精子癥?

不可逆的梗阻性無精子癥?

體外受精失敗?

精子頂體異常?

需行植入前胚胎遺傳學(xué)診斷/篩查者技術(shù)步驟?

選擇單個精子注射到卵細胞胞漿授精技術(shù)27婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）PGD/PGS適應(yīng)證?

單基因遺傳性疾病?

染色體結(jié)構(gòu)或數(shù)目異常?

性連鎖遺傳病?

可能生育異?；純旱母唢L(fēng)險人群技術(shù)步驟?

在卵裂期或囊胚期取單個卵裂球或部分滋養(yǎng)細胞，進行遺傳學(xué)診斷，剔除異常胚胎，移植能產(chǎn)生健康孩子的胚胎進入宮腔婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）PGD/PGS異常胚胎1異常胚胎2異常胚胎3正常胚胎1

正常胚胎2PGD/PGS顯微鏡下操作及示意圖

盆腔因素和排卵障礙是女性不孕