危重病人的護理評估課件

危重病人的護理評估危重病人的護理評估早期識別危重病人

容易得到的評估資料如何評估？

主要內

容危重病人的護理評估什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高

風險疾病的病人經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴臀Ｖ夭∪说淖o理評估突然的病情變化您遇到過嗎？突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)？危重病人的護理評估早期識別的重要性預防原則在危重病人的管理中十分重要早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：

—給氧、呼吸治療干預

—靜脈輸液或者有效的止痛為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。

危重病人的護理評估評估嚴重性需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量—脈搏—血壓—呼吸頻率—氧合—體溫—尿量危重病人的護理評估正常范圍內生命體征的變化也可能是惡

化的早期征兆癥狀缺乏特異性：細菌感染（SIRS）生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結果—（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導異常或因服用β受體阻滯劑而被抑制。量化疾病發(fā)展的嚴重程度：動態(tài)地監(jiān)測危重病人的護理評估初時的接觸－最初的數(shù)分鐘內主要的生理問題是什么？根本原因是什么？危重病患者的初期評估危重病人的護理評估主要的病史特點目擊者、醫(yī)護人員、親屬主要臨床癥狀：

—疼痛、呼吸困難—神志改變，虛弱—外傷或沒有外傷—手術或沒有手術

—藥物治療和/或毒物危重病人的護理評估更多的詳細信息目前的主訴過去史、慢性病、手術史住院經(jīng)過（如果能得到）精神和身體的自主性藥物和過敏原家族史危重病人的護理評估體格檢查視，聽，觸-氣道-呼吸和氧合-循環(huán)-意識水平危重病人的護理評估輔助檢查血氣分析血糖血樣檢查放射檢查心電圖微生物學檢查危重病人的護理評估主要內容早期識別危重病人容易得到的評估資料如何識別？危重病人的護理評估容易得到的資料病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、生命體征T、P、R、BP、SpO2休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，0.5為正常，＝1為輕度休克，失血20％－30％，>1為休克，>1.5為嚴重休克，失血30％－50％，>2為重度休克，失血>50%

危重病人的護理評估化驗結果血糖、K+、Na+、Cl-血常規(guī)、血氣、Lac血小板、APTT3.5-5.5mmol/L135-146mmol/L96-108mmol/L0.5-2.2mmol/L25-37S危重病人的護理評估主要內容早期識別危重病人十分重要容易得到的評估資料如何識別？危重病人的護理評估病人一般情況—神志、皮膚色澤、尿神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注皮膚色澤：反映皮膚灌注尿：反映腎臟灌注危重病人的護理評估例：休克代償期神志：清楚，但緊張、煩躁口渴：明顯皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳從蛄浚赫；驕p少危重病人的護理評估休克抑制期神志：淡漠，甚至昏迷口渴：嚴重皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩尿量：明顯減少或無尿危重病人的護理評估休克代償期脈搏：＜100次/分，有力血壓：SBP正常或升高DBP升高脈壓差降低

危重病人的護理評估休克抑制期脈搏：＞100次/分，細速或摸不清血壓：SBP＜90mmHg

危重病人的護理評估引流液性狀

量危重病人的護理評估生命體征T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息危重病人的護理評估監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫生命體征—T危重病人的護理評估臨床意義連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)灌注的改變正常溫差：2℃溫差增大：休克，是病情惡化的指標之一溫差減小：提示病情好轉，外周循環(huán)改善危重病人的護理評估

HR、P監(jiān)測意義：求算休克指數(shù)估計心肌耗氧正常值：60~100次/分危重病人的護理評估收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保

證血供。舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓。平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關。血壓監(jiān)測的意義

BP<90/60mmHg，MAP<60mmHg，高血

壓患者在原基礎上下降40mmHg組織灌注

顯著減少。危重病人的護理評估

呼吸運動觀察

呼吸運動主要靠胸腹呼吸頻率：16~20次/分呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見的異常呼吸類型：⑴哮喘性呼吸；⑵嘆息樣呼吸；⑶潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常危重病人的護理評估脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值⑴根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。

⑵正常值：96~100%危重病人的護理評估低氧血癥輕度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：<40mmHg

危重病人的護理評估SPO2與PO2關系對照項

目數(shù)

值

SPO2（％）

60

80

90

91

95

96

99

PO2（mmHg）

31

44

57

61

74

81

159

危重病人的護理評估化驗檢查血糖K+Na+Cl-

血常規(guī)血氣、Lac血小板、APTT危重病人的護理評估血

糖正常值：3.8~6.1mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重危重病人的護理評估低血糖癥定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg

/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜

合癥，可由多種病因引起。危重病人的護理評估低血糖-癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀:臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等。機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質釋放大量腎上腺素。危重病人的護理評估低血糖-癥狀神經(jīng)缺糖癥狀：表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘。

—一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙危重病人的護理評估低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經(jīng)口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫:給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療危重病人的護理評估電解質—鉀離子

生理細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均含鉀5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/L危重病人的護理評估生理作用必需元素細胞內最主要陽離子維持細胞內液滲透壓營養(yǎng)肌肉組織，尤其是心肌，協(xié)同鈣鎂維持心臟正常功能維持酸堿平衡調節(jié)水和體液平衡參與細胞新陳代謝和酶促反應危重病人的護理評估低鉀血癥-臨床表現(xiàn)肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、

腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常危重病人的護理評估低血鉀心電圖危重病人的護理評估低鉀血癥-臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：⑴煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠⑵神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂⑶低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥血管麻痹可出現(xiàn)休克危重病人的護理評估低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40

mmol/L（相當于1000ml液體

中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h

以下（約每小時補鉀量應小于Kcl1.5g）危重病人的護理評估高鉀血癥-原因攝入過多排出困難細胞內鉀外移細胞外液容積減少或血液濃縮危重病人的護理評估高鉀血癥-臨床表現(xiàn)無特異性心血管表現(xiàn)：⑴常有心動過緩或心律不齊；⑵嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期；⑶典型心電圖表現(xiàn)：①早期T波高尖，QT間期延長②QRS波增寬，PR間期延長③血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化危重病人的護理評估高血鉀心電圖危重病人的護理評估高鉀血癥—治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：⑴促進K+進入細胞

①輸注碳酸氫鈉溶液

②輸注葡萄糖溶液及胰島素⑵透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常:

⑴靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml

能緩解K+對心肌的毒性作用危重病人的護理評估鉀的異常觀察關注：

①心電圖變化②肌力變化③腸道功能變化③神經(jīng)系統(tǒng)功能變化危重病人的護理評估動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)

正常值為7.35～7.45

pH<7.35:提示機體存在

酸中毒

pH越低

組織缺氧越重危重病人的護理評估(2)PaCO2:

反映肺通氣功能

正常值為35～45mmHg

低于35mmHg:通氣過度

高于45mmHg:通氣不

足、二氧化碳潴留動脈血氣分析危重病人的護理評估動脈血氣分析⑶PaO2:

反映肺交換或氧合功能

正常值為高于80mmHg

低于80mmHg，提示肺交

換功能障礙和低氧血癥危重病人的護理評估血小板低于50×109/L：會有出血危險低于20×109/L：出血危險加大