心臟起搏器植入方法

心臟起搏器植入方法與手術(shù)并發(fā)癥5/18/20241器械的術(shù)前準(zhǔn)備導(dǎo)管室：消毒的連接線；起搏分析儀；與所用導(dǎo)線尺寸匹配的撕開鞘；已用程控儀核查參數(shù)的待植入起搏器。5/18/20242導(dǎo)管室及C型臂DSA機5/18/20243起搏器手術(shù)的靜脈途徑選擇頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)與頸外靜脈5/18/20244有關(guān)靜脈解剖鎖骨下動脈鎖骨下靜脈頭靜脈主動脈肺動脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈上腔靜脈下腔靜脈膈肌肺5/18/20245靜脈選擇目前：(首選)頭靜脈(90%)優(yōu)點：1.手術(shù)操作安全

2.幾乎無并發(fā)癥

3.無遠期導(dǎo)線斷裂

4.靠近起搏器囊袋5/18/20246頭靜脈解剖5/18/20247頭靜脈切開的注意點皮膚消毒范圍在胸大肌、三角肌的肌溝內(nèi)，鎖骨下2-3cm，切開3cm逐層分離避免出血，暴露肌溝的脂肪墊剪開血管的1/3---1/4，讓其出血不要插入靜脈夾層(用眼科小無齒鑷或靜脈鉤)導(dǎo)線的指引鋼絲要頂緊在進入鎖骨下有阻力時，可拔出鋼絲2cm或使手臂外展張開注意導(dǎo)線返回進入腋靜脈；進入頸內(nèi)，對側(cè)鎖骨下靜脈5/18/20248靜脈選擇次選:鎖骨下靜脈(10%)優(yōu)點：1.技術(shù)熟練者可以很容易插入導(dǎo)線

2.DDD起搏時的導(dǎo)線徑路缺點：1.手術(shù)時有一定并發(fā)癥血腫、氣栓、氣胸等

2.遠期有導(dǎo)線斷裂可能

3.局部感染時處理困難其它:頸外、頸內(nèi)靜脈5/18/20249鎖骨下靜脈穿刺解剖要點：始于第一肋外緣(腋靜脈的延續(xù))，終于前斜角肌內(nèi)側(cè)緣。在胸鎖關(guān)節(jié)后面頸內(nèi)靜脈匯合成無名靜脈，肺尖位于匯合處后方約5mm,。鎖骨下靜脈與第一肋交叉后行走于鎖骨前下方頭低足高位，教會病人深呼吸動作。可以利用頭靜脈切口，或另選切口。穿刺點：鎖骨中內(nèi)1/3交叉點外下約2cm處，穿刺針角度30度，方向?qū)ο蛐毓潜雄E上方，深度約3cm，可先觸及鎖骨，然后拔出少許，再對準(zhǔn)下方間隙。邊穿刺，邊加負(fù)壓吸引。5/18/202410鎖骨下靜脈穿刺鎖骨下靜脈遠端穿刺法(Magney,1993)穿刺點：肩胛骨喙突與胸骨角中點連線的外1/3處，穿刺方向?qū)?zhǔn)鎖骨的中內(nèi)1/3處(距離胸骨約4-5cm)，深度約2.5---3cm以標(biāo)準(zhǔn)Seldinger法插入電極。指引鋼絲要在X線下插至下腔靜脈。靜脈擴張管要插得深一點，外套鞘管可進入靜脈任何擴張操作，均應(yīng)在引導(dǎo)鋼絲下進行，不能盲目單用擴張芯，以免刺破無名靜脈，造成縱膈血腫5/18/202411頭靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈解剖頭靜脈鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈5/18/202412鎖骨下靜脈穿

刺腳 頭5/18/202413電極導(dǎo)線置入5/18/202414導(dǎo)引鋼絲的通路在穿刺鞘進入前以導(dǎo)引鋼絲確認(rèn)穿刺針的位置5/18/202415鋼絲進入下腔靜脈5/18/202416鎖骨下靜脈撕開鞘需與導(dǎo)線粗細匹配；熟知實用方法；5/18/202417雙腔植入時如何選擇手術(shù)靜脈？頭靜脈粗，可以同時或兩次插入兩根導(dǎo)線。一根導(dǎo)線用頭靜脈，另一根用鎖骨下靜脈。鎖骨下靜脈同時放入兩根導(dǎo)線鎖骨下靜脈兩次套管法放入兩根導(dǎo)線5/18/202418心房及心室導(dǎo)線的安置5/18/202419心室電極導(dǎo)線5/18/202420心室電極導(dǎo)線5/18/202421導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線

導(dǎo)線插至右心房，更換頭部呈傘炳狀的彎鋼絲，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，鋼絲不能有曲折，插入后導(dǎo)線彎度向右。逆鐘向轉(zhuǎn)動鋼絲，并推進導(dǎo)線，使導(dǎo)線向前通過三尖瓣進入右心室，然后達肺動脈。導(dǎo)線要在三尖瓣開放的時間通過，不要嵌入三尖瓣腱索內(nèi)。若從左側(cè)鎖骨下進入，鋼絲彎成120---150度。

CS在三尖瓣的后下方。5/18/202422拔出彎鋼絲，緩慢插入直鋼絲，并后撤導(dǎo)管，將導(dǎo)線頭送至右心室尖部，并稍加用力，使其與心內(nèi)膜緊密接觸。拔出直鋼絲至上腔靜脈，然后輕拉導(dǎo)線，導(dǎo)線頭有肌小梁鉤住的感覺，頭部不移動然后再插入直鋼絲，輕輕頂靠心內(nèi)膜。拔出鋼絲，測定腔內(nèi)心電圖及參數(shù)：心腔內(nèi)心電圖：rS、R/S或R/s,ST段上抬；呈R/s,無ST段抬高，T波倒置，提示心肌穿孔導(dǎo)線的安置-心室導(dǎo)線

5/18/202423心房、心室腔內(nèi)電圖（損傷電流）5/18/202424心室導(dǎo)線的放置5/18/202425感知度(R波)>5mv電壓閾值：<1.0V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm膈肌刺激試驗（10V@0.5ms）

導(dǎo)線參數(shù)測試-心室導(dǎo)線

5/18/202426導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心室導(dǎo)線

電壓閾值

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電流閾值-

阻抗高低-可能情況導(dǎo)線系統(tǒng)有不完全斷裂，接觸不良導(dǎo)線絕緣破裂心內(nèi)膜病變，纖維化5/18/202427導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心室導(dǎo)線

起搏狀態(tài)下測定I，II，III，V1導(dǎo)聯(lián)心電圖。10V刺激-膈肌刺激試驗。給導(dǎo)線適當(dāng)張力，觀察咳嗽、深呼吸(ROA)。導(dǎo)線靜脈切口端行三圈結(jié)扎。巨大右房、右室者，需用螺旋電極導(dǎo)線。5/18/202428右心耳5/18/202429

心房電極放置部位5/18/202430固定J形電極導(dǎo)線55/18/202431導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線導(dǎo)線的安置及參數(shù)設(shè)置-心房電極導(dǎo)線導(dǎo)線定位好的標(biāo)志：電極頭隨心房收縮或心房起搏呈左右擺動，導(dǎo)線轉(zhuǎn)動一定方向，電極導(dǎo)線頭無移動，吸氣時電極導(dǎo)線頭部隨膈肌下降，弧度拉開，呈輕度L狀，頭部向前(側(cè)位)，深呼及咳嗽時電極導(dǎo)線頭不移動,心房腔內(nèi)心電圖P-R段抬高。給適當(dāng)張力十分重要！結(jié)扎導(dǎo)線十分重要！5/18/202432導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線用直鋼絲使J形導(dǎo)線變直，將導(dǎo)線送至右房下部稍回抽鋼絲使電極輕度恢復(fù)J形轉(zhuǎn)動導(dǎo)線，使電極導(dǎo)線頭轉(zhuǎn)向左前方(1-2點鐘處)再稍回抽鋼絲，使導(dǎo)線彎成J形，然后緩緩拔出導(dǎo)線，使導(dǎo)線頭嵌入右心房(操作鋼絲,至關(guān)重要)拔出鋼絲，稍拉導(dǎo)線，證明已嵌好，再給一定張力5/18/202433導(dǎo)線的安置-心房導(dǎo)線螺旋電極導(dǎo)線也可用于心房，可以在任何部位旋入；導(dǎo)線頂端須與心肌壁垂直。普通心室導(dǎo)線可以代替J形電極。在DDD插入心房導(dǎo)線時，若有一個靜脈孔插入兩根導(dǎo)線時，注意操作時相互相間的影響5/18/202434導(dǎo)線的測試-心房導(dǎo)線感知度(P波)>2mv電壓閾值：<1.0~1.5V(脈寬在0.5ms左右)阻抗：300–1000ohm5/18/202435

最終雙腔電極導(dǎo)線位置X線象

5/18/202436起搏器的埋置采用一個或兩個切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小適中，徹底止血。電極導(dǎo)線與起搏器正確連接，并盤起后埋在起搏器后面5/18/202437正確連接導(dǎo)線與起搏器5/18/202438手術(shù)后處理局部沙袋壓迫6h抗菌素短期運用次日傷口換藥，7-8日拆線次日即可坐起活動，注意上肢及肩關(guān)節(jié)的活動

5/18/202439了解起搏部位的新發(fā)展5/18/202440總結(jié)植入手術(shù)重點步驟器械的術(shù)前準(zhǔn)備（TSR、Dealer）；靜脈途徑選擇（頭靜脈、鎖骨下靜脈及撕開鞘的使用）；導(dǎo)線的安置及測試參數(shù)（心房、心室）；起搏器的埋置（接頭正確連接的重要性）；手術(shù)后的處理；5/18/202441心臟起搏器的并發(fā)癥與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥氣胸和血氣胸囊袋血腫心律失常囊袋傷口破裂囊袋皮膚壞死囊袋感染5/18/2024445/18/202445與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥心肌穿孔電極導(dǎo)線損壞靜脈血栓栓塞和閉塞心外肌肉收縮輸出阻滯電極移位電極導(dǎo)線感染心肌穿孔5/18/202447電極移位5/18/2024