β-受體阻滯劑的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施2024（附圖表）

物，然而在臨床上卻存在著使用率低、使用劑量不足、心率控制不佳、長期治療依從性差的痛點(diǎn)，不少醫(yī)師因擔(dān)心其副作用而不敢大膽使用，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)一定程度上與β受體阻滯劑的不良反應(yīng)被夸大和了解不夠全面有關(guān)。實(shí)際上，β受體阻滯劑的安全性不遜于其他心血管藥物，多數(shù)不良反應(yīng)是可以預(yù)防和適當(dāng)處理一總結(jié)，希冀對臨床醫(yī)師安全合理用藥有所幫助。1、β1與β2受體在人體各器官的分布及介導(dǎo)的生理作用組織受體作用心臟-竇房結(jié)加快心率心臟-房室結(jié)加快傳導(dǎo)心臟-心房增強(qiáng)收縮心臟-心室增強(qiáng)收縮、傳導(dǎo)和心室起搏點(diǎn)自律性動脈血管擴(kuò)張靜脈血管擴(kuò)張骨骼肌血管擴(kuò)張，收縮力增強(qiáng)，糖原分解，K+攝取肝臟糖原分解，糖異生胰腺(β細(xì)胞)胰島素和胰高血糖素分泌脂肪細(xì)胞脂肪分解支氣管支氣管擴(kuò)張腎分泌腎素膽囊和膽管松弛膀胱逼尿肌松弛子宮松弛胃腸道松弛神經(jīng)末梢促進(jìn)去甲腎上腺素分泌甲狀旁腺甲狀旁腺素分泌甲狀腺T4向T3轉(zhuǎn)變1、β受體阻滯劑根據(jù)其作用特性可分為：此類藥物競爭性阻斷β1和β2受體(2)選擇性β1受體阻滯劑：主要作用于β1受體，如美托洛爾、此類藥物特異性阻斷β1受體，對β2受體的影響相對較小。(3)兼有α-受體阻滯作用的β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、貝洛爾。此類藥物可同時(shí)作用于β和α1受體，具有擴(kuò)張外2、β受體阻滯劑據(jù)藥代動力學(xué)特點(diǎn)分為：(1)脂溶性β受體阻滯劑：從胃腸道快速吸收，在腸壁和肝內(nèi)代謝，大部分經(jīng)肝臟代謝，生物利用度低，可通過血腦屏障；存在首過效應(yīng)，個體間血藥濃度差異較大，血漿半衰期較短，肝血流減少(老年人、慢性心力衰竭、肝硬化等)時(shí)可發(fā)生蓄積。如普萘洛爾、酒石酸美托洛爾、比索洛爾、拉貝洛爾。(2)水溶性β受體阻滯劑：胃腸道吸收不完全，多以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排出，很少通過血腦屏障；個體間血藥濃度差異較小，血漿半衰期較長，腎小球?yàn)V過率減低(老年人、腎功能不全)時(shí)，清除半衰期延長。如阿羅洛爾、阿替洛爾(3)水脂雙溶性β受體阻滯劑：兼具水溶/脂溶性β受體阻滯劑的特點(diǎn)。如琥珀酸美托洛爾、卡維地洛。(1)心血管系統(tǒng)①β受體阻滯劑可通過阻斷腎上腺能受體、抑制交感神經(jīng)活性而發(fā)揮減慢心率、降低心肌收縮力、減少心肌耗氧量、降低血壓的作用，還能延緩心房和房室結(jié)的傳導(dǎo)，延長心電圖的P-R間期(房室傳導(dǎo)時(shí)間)。②本類藥物對正常人血壓影響不明顯，而對高血壓患者具有降壓作用，用于治療高血壓病，療效可靠，但其降壓機(jī)制復(fù)雜，可能通過阻斷腎小球旁細(xì)胞β1受體抑制腎素釋放以及血管緊張素和(3)支氣管平滑肌氣管平滑肌而增加呼吸道阻力。但這種作用較弱，對正常人影響較少，只有在支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾病的患者，有時(shí)可誘選擇性β1受體阻滯劑在低劑量時(shí)有一定程度的心臟選擇性，能這種選擇性并不絕對的，即大劑量應(yīng)用這類藥物時(shí)仍有可能會觸①脂肪代謝：長期應(yīng)用非選擇性β受體阻滯劑可以增加血漿中VLDL,中度升高血漿甘油三酯，降低HDL,而LDL濃度無變化，減少游離脂肪酸自脂肪組織的釋放，增加冠狀動脈粥樣硬化上對血糖的代謝有一定的影響，通過阻斷β受體，抑制胰島素分泌，促進(jìn)胰高血糖素的釋放和糖原分解，減少肌肉組織對葡萄糖的攝取，從而干擾糖代謝過程，升高血糖。③甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，β受體阻斷藥不僅能對抗機(jī)體對兒茶酚胺的敏感性增高，而且也可抑制甲狀腺素(T4)轉(zhuǎn)變?yōu)槿饧谞钕僭彼?T3)的過程，有效控制甲亢的癥狀。2.內(nèi)在擬交感活性部分激動作用，也稱內(nèi)在擬交感活性。理論上，具有內(nèi)在擬交感活性的β受體阻滯劑導(dǎo)致心動過緩、氣管痙攣、心輸出量減少及外周血管收縮的可能性較小。但由于這種作用較弱，通常被其β受體阻斷作用所掩蓋，實(shí)際上這些藥物同樣可以誘發(fā)哮喘或加重心力衰竭和冠心病心絞痛發(fā)生。3.膜穩(wěn)定作用有些β受體阻斷藥具有局部麻醉作用和奎尼丁樣作用，這兩種作用都由于其降低細(xì)胞膜對離子的通透性所致，故稱為膜穩(wěn)定作用。1、對血壓的影響β受體阻滯劑降低交感神經(jīng)張力減少心輸出量、降低外周血管阻力；并抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)具有良好的降血壓作用，可能引起體位性低血壓，尤其在老年患者、劑量比較大時(shí)。應(yīng)對措施：避免引起體位性低血壓發(fā)生，應(yīng)囑患者在體位變化時(shí)動作應(yīng)緩慢，必要時(shí)減少用藥劑量。2、對呼吸功能的影1、β2受體，非選擇性β受體阻滯劑普萘洛爾也同時(shí)阻斷β1和β2受體，如β2受體的阻滯可引起支氣管痙攣，是本類藥物最常見的不良反應(yīng)。應(yīng)對措施：支氣管哮喘和慢阻肺患者禁用本類藥物。肺部疾病較輕，同時(shí)具有比較強(qiáng)的β受體阻滯劑治療適應(yīng)癥(如慢性左心室功能不全、冠心病急性心肌梗死)的患者，可選擇具有β1受體選擇性較高的藥物如比索洛爾等，用藥后應(yīng)密切觀察患者癥狀,如無不適,可以進(jìn)行長期用藥。但必須注意的是，選擇性對β1受體阻滯劑只是對β2受體的影響相對較小，在使用劑量較大時(shí)，仍然可以表現(xiàn)出對β2受體的阻斷作用。3、對心臟的影響可引起心動過緩、傳導(dǎo)阻滯。具有潛在的加重心力衰竭癥狀的作用，主要是由于藥物的負(fù)性肌力作用，對心肌收縮力抑制，使心輸出量進(jìn)一步下降，腎血流量下降導(dǎo)致水鈉潴留加重所致，但比較少見。應(yīng)對措施：臨床上應(yīng)根據(jù)心率的下降程度來決定β-受體阻滯劑的用藥劑量，白天清醒安靜時(shí)心率維持在50～60次/分是臨床上理想的治療目標(biāo)。如果用藥后出現(xiàn)明顯的竇房阻滯或竇性停搏，應(yīng)考慮停用或減量。禁用于二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯及嚴(yán)重心動過緩的高血壓患者。具有內(nèi)在擬交感活性的β-受體阻滯劑(如美托洛爾、阿替洛爾)抑制心肌收縮力的作用較輕，出現(xiàn)心衰的情況更加少見，心衰可以優(yōu)選此類藥物。4、對外周循環(huán)的影響：可能加重外周循環(huán)障礙性疾病。本類藥物對β2受體的阻滯作用，導(dǎo)致外周血管收縮，可使患有閉塞性外周血管病的患者肢端蒼白、疼痛，間歇性跛行癥狀加重。因此對這類患者，當(dāng)禁用或慎用β受體阻滯劑。5、對糖脂代謝的影響(1)可能導(dǎo)致血甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白膽固醇降低，一般在大劑量長期用藥時(shí)可發(fā)生。阻斷β2受體是引起脂質(zhì)譜異常的主要原因，非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾更容易引起脂質(zhì)紊亂；而高選擇性β1受體阻滯劑如比索洛爾對脂質(zhì)代謝幾乎沒有不良影響。應(yīng)對措施：使用選擇性β1受體輕或減少藥物治療帶來的脂質(zhì)代謝紊亂。必要時(shí)可以考慮選用調(diào)血脂藥物治療，同時(shí)避免大劑量的β受體阻滯劑與噻嗪類利尿劑合用。(2)非選擇性的β受體阻滯劑，理論上對血糖的代謝有一定的影響，可能增加新發(fā)糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)并可能掩蓋低血糖癥狀。選擇性β1阻滯劑對血糖影響較小，但同樣會掩蓋低血糖癥狀(如心動過速、震顫和出汗等),可能延誤低血糖的及時(shí)診斷。盡管如此，大量的臨床研究證實(shí)β受體阻滯劑給糖尿病患者帶來的獲益遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于這種副作用所引起的后果。應(yīng)對措施：有明確應(yīng)用β受體阻滯劑適應(yīng)證(如冠心病后、心力衰竭)的患者，在嚴(yán)密監(jiān)受體阻滯劑可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，包括疲勞、睡眠障礙(如失眠和噩夢)、抑郁。這是由于藥物對神經(jīng)突觸內(nèi)β受體的阻斷影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放或滅活所致。通常認(rèn)為脂溶性高的藥物容易透過血腦屏障。應(yīng)對措施：阿替洛爾水溶性較好，只有少量進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，很少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，因此出現(xiàn)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)癥狀時(shí)，應(yīng)考慮停藥，或換用阿替洛爾，對于既往有精神、神經(jīng)疾病、抑郁癥的患者，應(yīng)慎用β受的易患人群。β受體阻滯劑導(dǎo)致ED的發(fā)生和進(jìn)展，可能與降低睪酮水平有關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，阿替洛爾、比索洛爾、卡維地洛的ED發(fā)生率較高(19%~29%),但小劑量用藥時(shí)，此類不良反應(yīng)少見。應(yīng)對措施：應(yīng)用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)注意選用高擇性的β受體阻滯劑，其β1選擇程度越高，對性功能的影響越小，如服用美托洛爾者的ED發(fā)生率較低(3.4%)。8、可引起反跳綜合征長期治療后突然停藥可發(fā)生，表現(xiàn)為高血壓、心律失常和心絞痛惡化，突然撤除β阻滯劑是危險(xiǎn)的，特別在高?；颊?，可能會使慢性心衰病情惡化并增加心梗和猝死的危險(xiǎn)。應(yīng)對措施：應(yīng)逐步撤藥，整個撤藥過程至少2周，每隔2~3天將劑量減半，停藥前的最后劑量應(yīng)至少服用4天。若撤藥期間還出現(xiàn)不良反應(yīng)，則建議更緩慢地撤藥。總之，β受體阻滯劑是一類比較安全的藥物，即使出現(xiàn)不良反應(yīng)，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)處理，很少會遺留長期或不可逆性嚴(yán)重?fù)p害。參考資料：[1].柴昊.β