膿毒性休克護理查房

膿毒性休克護理查房第1頁，共30頁。查房內容1）病史介紹·疾病相關知識介紹2）護理診斷·措施3）病史演變過程4）護理措施與評價第2頁，共30頁。病人基本情況介紹入院情況：患兒李炳燚男，4歲。主因：發(fā)熱3天，精神差1天于2015-09-2611:15入院。現病史：患兒緣于入院前3天無明顯誘因出現發(fā)熱，熱型不規(guī)則，體溫最高達40℃，熱峰2-3次/日，無寒戰(zhàn)及抽搐，無易驚及肢體抖動，無咳喘及呼吸困難，院外給予灌腸治療3天（具體不詳），效果差；近1天來患兒精神、進食水差，多睡，無意識障礙及昏迷，嘔吐4次，為胃內容物，量中等，無鮮血及咖啡樣物質，無腹脹、腹瀉及便血等。既往史：體健，否認傳染病人接觸史及家族遺傳性疾病史，否認特殊藥物及毒物接觸史。第3頁，共30頁。入院一般情況評估患兒，男，4歲，漢族，河北黃驊市人。醫(yī)療擔負形式：自費病史陳述：父母，信息可靠。身體評估：T37.7℃BP70/40mmHgP170次/分R60次/分，神志清楚，精神反應差，呼吸促，約60次/分。面色灰白，周身無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結未及明顯腫大?？诖缴n白，吸氣三凹征陽性，咽部充血，未見皰疹。兩肺呼吸音粗，心率170次/分，腹軟，肝脾不大，四肢活動可，雙側巴氏征陰性。毛細血管再充盈時間5秒，脈搏細弱，肢端濕冷（至雙側踝關節(jié)10cm）。第4頁，共30頁。輔助檢查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:124g/L、中性粒細胞百分比:90.4%、血小板:435×109/L、紅細胞數目:4.71×1012/L、白細胞數目:36.83×109/L。CRP91ug/mlPCT14ng/ml尿常規(guī)示酮體3+、蛋白質2+。腹部彩超未見明顯異常。微量血糖7.4mmol/L血氣分析：剩余堿:-18mmol/L、碳酸氫根離子:9.2mmol/L、二氧化碳分壓:20.5mmHg、酸堿度:7.259、血紅蛋白氧飽和度:99%、總二氧化碳:10.0mmol/L。心電圖示竇性心動過速。第5頁，共30頁。入院初步診斷：1.膿毒癥2.膿毒性休克3.代謝性酸中毒第6頁，共30頁。診療經過入院后立即抱入搶救室，迅速建立兩條液路，一路給予生理鹽水擴容（20ml/kg·次·10-20min推注，連續(xù)3次）、多巴胺5ug/kg·min靜點（改善微循環(huán)），一路給予鹽酸去甲萬古霉素聯合頭孢曲松（羅氏芬）抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎及靜點磷酸肌酸鈉，奧美拉唑，電解質液。禁食水，心電血氧監(jiān)測及血壓監(jiān)測，重癥監(jiān)護。抽血檢驗。40分鐘患兒經擴容后循環(huán)有改善，患兒體溫37.3℃、血壓90/60mmHg、心率150次/分、呼吸48次/分，精神及面色稍好轉、毛細血管再充盈時間＜3秒、末梢轉暖。于12:45化驗室回報代謝性酸中毒（失代償期），給予5%碳酸氫鈉靜點，繼續(xù)給予輸液治療，患兒測得血壓100/70mmHg將多巴胺調為3ug/kg·min?；純荷裰厩宄癫?，多汗，無力，面色發(fā)黃，患兒復查血氣代謝性酸中毒已糾正。第7頁，共30頁。入院48小時：患兒體溫正常，心率在100-140次分之間，呼吸在28-36次/分之間，BP100/60mmHg，鼻導管吸氧下，血氧飽和度在95%以上，無嗜睡及煩躁不安。大便未排，尿量不少，神志清楚，精神好轉，面色、口唇紅潤，吸氣三凹征陰性，脈搏有力，毛細血管再充盈時間＜3s。目前多巴胺泵速2ug/kg.min，繼續(xù)昨日治療。于22:00呼吸心率平穩(wěn)，血壓正常，末梢循環(huán)好，遵醫(yī)囑停多巴胺組。第8頁，共30頁。輔助檢查復查血常規(guī)示血紅蛋白濃度:118g/L、中性粒細胞百分比:65.5%、血小板:365×109/L、紅細胞數目:4.56×1012/L、白細胞數目:11.08×109/LCRP77ug/mlPCT3.7ng/ml胸片示兩肺紋理增多、左下肺可見斑片狀影血培養(yǎng)結果回報陰性提示炎癥指標較前均有所下降第9頁，共30頁。知識回顧定義：休克是指各種原因（如大出血·創(chuàng)傷·燒傷·感染·過敏·心泵衰竭）引起的血液循環(huán)障礙，微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少，從而導致各重要器官功能代謝紊亂的復雜的全身性病理過程第10頁，共30頁。二、休克的原因和分類

按病因分類失血性休克創(chuàng)傷性休克

燒傷性休克

感染性休克

心源性休克

過敏性休克

神經源性休克第11頁，共30頁。定義膿毒癥是指感染引起的全身炎癥反應綜合征。膿毒癥出現循環(huán)功能障礙稱膿毒性休克。第12頁，共30頁。臨床表現膿毒性休克代償期（早期）臨床表現符合下列6項中的3項：(1)意識改變、煩躁不安或萎靡、表情淡漠、意識模糊，甚至昏迷，驚厥（多見于失代償期）(2)皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，紫紺，皮膚花紋，四肢涼(3)心率脈搏，外周動脈搏動細弱，心率脈搏增快第13頁，共30頁。(4)CRT≥3s（需除外環(huán)境溫度影響）(5)尿量＜1ml/(kg.h)(6)代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝性因素）第14頁，共30頁。需要快速做心肺功能評價及心肺功能支持的指征呼吸次數60次/分心率兒童5歲80或180次/分兒童>5歲<60或>160次/分用力呼吸（吸氣肋胸凹陷.鼻翼扇動.哼聲）青紫或血紅蛋白飽和度低清醒程度的改變（異常的激惹或嗜睡或對家長無反應）驚厥發(fā)熱伴瘀點創(chuàng)傷燒傷面積體表面積的10%.第15頁，共30頁。皮膚的顏色和溫度在一個溫暖的環(huán)境中，孩子的整個軀體和四肢的皮膚顏色和溫度應當是一致的。如果孩子發(fā)生低氧血癥或者灌注不良，軀干和四肢的皮膚就會出現花紋狀，手足皮膚可能變成蒼白、暗黑和冰涼。低氧血癥的孩子可能出現中央性青紫。在評價孩子的皮膚顏色和溫度時一定要考慮到周圍環(huán)境和溫度。第16頁，共30頁。皮膚皮膚灌注降低可能是休克早期的體征。當心輸出量減少時，末梢（手指、足趾）的皮膚開始變涼。并相近心端擴展，毛細血管再充盈時間（CRT）緩慢（延遲超過2秒鐘）可因休克、發(fā)熱或寒冷環(huán)境所引起。皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和周圍性青紫常提示皮膚灌注不良。但手足發(fā)紺在新生兒可能是正常的或者見于紅細胞增多癥等。第17頁，共30頁。心率

正常兒童的心率年齡清醒時的心率平均值睡眠時心率出生-3月85-20514080-1603月-2歲100-19013075-1602歲-10歲60-1408060-90＞10歲60-1007550-90新生兒、嬰兒和兒童的心輸出量受心率的影響，較受每搏輸出量的影響較大。第18頁，共30頁。血壓兒童的正常血壓年齡收縮壓舒張壓出生（12h、3公斤）50-7025-45新生兒（96h）60-9020-60嬰兒（6月）87-10553-66嬰兒（2歲）95-10553-66學齡兒（7歲）97-11257-71第19頁，共30頁。脈搏的評價在健康的嬰兒和兒童能很容易的觸及到頸、腋、肱、橈、股、足背、脛后動脈的搏動。中央和周圍脈搏容量的差異可以是周圍環(huán)境寒冷引起的血管收縮所致，也可能是心輸出量減少的早期體現。脈搏的容量是與脈壓有關的，當心輸出量減少，脈壓變小，使得脈搏纖細以至于觸及不到。中央脈搏消失是心跳停止的體征，應做心臟驟停的搶救。第20頁，共30頁。大腦大腦低灌注的臨床體征取決于大腦缺血的嚴重程度和持續(xù)時間。缺血損害突然發(fā)生時，在神志喪失之前神經系統(tǒng)的體征不多。當缺血損害逐漸發(fā)生時，神經系統(tǒng)的表現則是隱匿的，神志改變伴有意識模糊，激惹和嗜睡，躁動和嗜睡交替發(fā)生。低灌注程度越嚴重，神志變化程度越大。深反射可能被抑制，瞳孔可能是小的。兒童神志障礙度可以是：1.清醒2.對聲音反應3.對疼痛反應4.對疼痛無反應。第21頁，共30頁。腎臟尿排出量與腎小球濾過率和腎血流量成正比。雖然尿排出量是腎可能最好的反應，但是在最初評價腎的灌注時不很有用。因為家長往往很難估計當時的尿量。第22頁，共30頁。休克早期多數患者表現交感神經興奮狀態(tài)：患者神志尚清、但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度紫癜，手足濕冷，心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。但也有部分感染性休克患者表現為神志清楚、面色潮紅、手足濕暖、脈搏慢而有力等，即“暖休克”，可有惡心、嘔吐、尿量正?；驕p少等。休克期患者煩躁、意識不清、反應遲鈍：呼吸淺速，脈搏細速，心音低鈍，按壓稍重即消失，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢濕冷，表淺靜脈萎陷，血壓下降，原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%——30%，壓力小尿量少于30ml/h病人可出現代謝性酸中毒的癥狀。休克晚期可出現DIC和重要臟器功能衰竭等，表現為不同程度的意識障礙:皮膚、黏膜發(fā)紺加重或有花紋、四肢厥冷、脈搏微弱，甚至摸不清，呼吸微弱或者不規(guī)則，血壓進行性下降，甚至測不出，尿量進行性減少，甚至無尿，有出血癥狀，如皮膚黏膜出血點等DIC表現。此期病人常因繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。第23頁，共30頁。觀察要點密切觀察病情變化，監(jiān)測生命體征1）監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸和體溫：脈搏快而弱，血壓不穩(wěn)定，脈壓差小為休克早期。若血壓下降，脈搏細弱等表現，根據病情每10-20分鐘測1次脈搏和血壓，若體溫低于正常給予保暖，高熱者降溫。2)意識改變：意識和表情反應中樞神經系統(tǒng)血液灌注量，若原來煩躁患兒突然嗜睡，或已經清醒的患兒又突然沉悶，表示病情惡化；反之表示病情好轉。3）皮膚色澤及肢端溫度：面色蒼白、甲床青紫、肢端發(fā)涼、出冷汗，都是微循環(huán)障礙，休克嚴重表現。若全身皮膚出現花紋、瘀斑則提示彌漫性血管內凝血。4）詳細記錄尿量：尿量是作為休克及擴容治療的重要依據。第24頁，共30頁。護理計劃—措施氣體交換受損---與微循環(huán)障礙、感染性休克所致肺損傷有關目標：病人微循環(huán)改善，呼吸道通暢，呼吸平穩(wěn)，血氣分析結果維持正常范圍措施：1.嚴重觀察病人生命體征變化，妥善固定氣管插管，保持呼吸道通暢，及時吸痰2.做好機械通氣的護理3.定時監(jiān)測血氣變化，調整呼吸機相關參數4.病人休克糾正后，床頭抬高30°5.遵醫(yī)囑合理應用抗生素，以改善肺部感染情況第25頁，共30頁。組織灌注不足——外周阻力下降有效循環(huán)血量減少有關目標：病人體液維持平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常措施：1.迅速補充血容量，維持體液平衡。經中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化2.密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化3.合理調整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況4.動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重5.患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖6.注意使用血管活性藥的注意事項第26頁，共30頁。體溫過高---與毒素吸收及感染有關目標：體溫維持在正常范圍措施：1.監(jiān)測體溫每4小時一次，并觀察呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現2.高熱時給予物理降溫，必要時遵醫(yī)囑藥物降溫3.注意保持病室的溫度和濕度，及時更換汗液浸濕的衣被，保持床單位的清潔干燥，做好皮膚護理4.遵醫(yī)囑合理應用抗生素第27頁，共30頁。水電解質酸堿平衡紊亂——與感染、休克有關目標：生化指標正常措施：1.嚴密監(jiān)測心率變化，持續(xù)心電監(jiān)護2.Q12h監(jiān)測血電解質及血氣變化3.按醫(yī)囑補充氯化鉀，維持酸堿平衡4.觀察呼吸頻率節(jié)律的變化，準確記錄24小時的出入量第28頁，共30頁。有皮膚完整性受損的危險--與患兒臥床有關目標：皮膚完整無壓瘡措施：1.定時給予患兒翻身，避免皮膚長期受壓，定時檢查受壓處皮膚情況。2.保持床單位及患兒皮膚清潔，當有汗液等浸濕時，及時更換衣物。3.大便后及時清洗臀部，