2016年護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)手冊(cè)

目錄

填表說(shuō)明...............................................2

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo).......................................3

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1......................7

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-2......................19

導(dǎo)管統(tǒng)計(jì)表-3.......................................31

查對(duì)制度落實(shí)率數(shù)據(jù)收表-4............................43

急救藥品完好率統(tǒng)計(jì)表-5..............................55

急救器材完好率數(shù)據(jù)統(tǒng)表-6............................79

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)月統(tǒng)計(jì)表-7..........................91

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)月統(tǒng)計(jì)表-8..........................92

護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表-9................................93

填表說(shuō)明

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)手冊(cè)，按照四川省“護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指

標(biāo)”，結(jié)合我院實(shí)際，建立了我院20項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指

標(biāo)。

1、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)編號(hào)1、2、3、18、19為護(hù)理部

每年收集統(tǒng)計(jì)一次。

2、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)編號(hào)4至13為科室每月統(tǒng)計(jì)1

次，護(hù)理部每季度統(tǒng)計(jì)一次。

3、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)編號(hào)14至17每月科室統(tǒng)計(jì)一

次。

4、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)編號(hào)20每季度或根據(jù)護(hù)理質(zhì)控

計(jì)劃進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

5、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表1、2、3為每日

按收集報(bào)表要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

6、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報(bào)表4、5、6為每周進(jìn)

行檢查1次，月底進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。

7、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報(bào)表7、8為每月按表

的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

8、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集報(bào)表9發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行

登記

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

編號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集單位/頻次閾值

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)提供服務(wù)的護(hù)士數(shù)量達(dá)到國(guó)家

1護(hù)患比=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)提供服務(wù)的某天在崗注冊(cè)護(hù)士數(shù)；當(dāng)天護(hù)理部1次/年

與住院患者數(shù)量的比值全院護(hù)士數(shù)與住相關(guān)要求

護(hù)患比住院患者數(shù)

院患者護(hù)士數(shù)十住院患者數(shù)

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)提供服務(wù)的普通病房

普通病房護(hù)患比=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)提

某天普通病房在崗注冊(cè)護(hù)士

2護(hù)士數(shù)量與普通病房住院患者數(shù)全院普通病房護(hù)護(hù)理部1次/年N0.4

數(shù)；當(dāng)天普通病房住院患者

普通病房護(hù)患比量的比值士及在普通病房供服務(wù)的普通病房護(hù)士數(shù)量十普

的住院患者數(shù)

通病房住院患者數(shù)

統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)提供服務(wù)的在崗注冊(cè)

3護(hù)理部1次/年23

手術(shù)室護(hù)士人數(shù)與手術(shù)間數(shù)量的手術(shù)間護(hù)比二提供服務(wù)的在崗注某天手術(shù)室在崗注冊(cè)護(hù)士

手術(shù)室間護(hù)比比值手術(shù)室數(shù)；現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)院手術(shù)間數(shù)

冊(cè)手術(shù)室護(hù)士人數(shù)小手術(shù)間數(shù)量

患者入院6小時(shí)內(nèi)完成跌倒/墜

跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)患者入院6小時(shí)護(hù)理部1次/季度

4

入院6小時(shí)跌倒/床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)與住院患者人數(shù)評(píng)估率(%)二患者入院6小時(shí)現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查住院患者6

臨床科室1次/月100%

墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率的比值所有住院患者內(nèi)完成跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)小時(shí)內(nèi)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)

(%)?抽查患者總例數(shù)X100%估例數(shù)

患者在住院期間發(fā)生跌倒/墜床1.根據(jù)不良事件上報(bào)或護(hù)理

的人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的比病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；

值。跌倒是指突發(fā)、不自主的、2.統(tǒng)計(jì)同期全院患者住院總

住院患者跌倒/墜床日數(shù)，總床日數(shù)=每月第一護(hù)理部次/季度

非故意的體位改變，倒在地上或所有住院患者住院患者跌倒/墜床發(fā)生率(%。)1

天住院人數(shù)+當(dāng)月每天住院人

5更低的平面上。按國(guó)際疾病分類(lèi)=跌倒/墜床發(fā)生人數(shù)+住院患者指標(biāo)下降

床發(fā)生率(％。)數(shù)臨床科室1次/月

(ICD10)對(duì)跌倒的分類(lèi)，包括總床日數(shù)X1000%。

以下兩類(lèi)：①?gòu)囊粋€(gè)平面至另一

個(gè)平面的跌落；②同一平面的跌

倒。

3

編號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1根.據(jù)不良事件上報(bào)或護(hù)理

住院期間發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)

病歷篩查跌倒/墜床人數(shù)；

險(xiǎn)患者人數(shù)與高風(fēng)險(xiǎn)患者人數(shù)的

2.根據(jù)護(hù)理病歷或統(tǒng)計(jì)評(píng)分

比值；判斷依據(jù)：1.跌倒/墜床高

高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒/墜床發(fā)生率跌倒245分存在跌倒/墜床高

6風(fēng)險(xiǎn)是指具有跌倒史、步態(tài)問(wèn)題

住院跌倒/墜床（%）=高風(fēng)險(xiǎn)患者跌倒/墜床發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)人數(shù)護(hù)理部1次/季度

住院高風(fēng)險(xiǎn)患者跌或使用輔助裝置、服用相關(guān)藥物、指標(biāo)下降

人數(shù)小評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者總床日

精神狀態(tài)異常、尿頻或經(jīng)常如廁高風(fēng)險(xiǎn)患者臨床科室1次/月

倒/墜床發(fā)生率數(shù)xiooo%o

或其它危險(xiǎn)因素等患者；2.使用

（%。）

跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表得分24分的患

者

在住院期間發(fā)生II級(jí)-VI級(jí)傷害的

跌倒/墜床患者人數(shù)與所有跌倒患

者人數(shù)的比值。0級(jí)：事件在執(zhí)行

前被制止；I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)

行，但未造成傷害；n級(jí)：輕微傷

害，生命體征無(wú)改變，須進(jìn)行臨床

7住院患者跌倒/墜觀察及輕微處理（發(fā)紅、擦傷、淤1.根據(jù)不良事件上報(bào)或護(hù)理

住院患者跌倒/墜床傷害率=有II

床傷害程度率（分青）；in級(jí)：中度傷害，部分生命住院患者或高風(fēng)病歷篩查有II級(jí)-VI級(jí)傷害的護(hù)理部1次/季度

級(jí)-VI級(jí)傷害的跌倒/墜床人數(shù)一指標(biāo)下降

別統(tǒng)計(jì)各級(jí)占的比體征有改變，須進(jìn)一步進(jìn)行臨床觀跌倒/墜床人數(shù)

險(xiǎn)患者跌倒/墜床總?cè)藬?shù)X100%臨床科室1次/月

例）（%）察及輕微處理（包扎、縫合、止血2.跌倒/墜床總?cè)藬?shù)

治療）；IV級(jí)：重度傷害，生命體

征明顯改變，須提升護(hù)理級(jí)別及進(jìn)

行緊急處理（骨折、需手術(shù)、住院

或延長(zhǎng)住院）；V級(jí)：永久性功能

喪失（肢體功能障礙、腦傷）；VI

級(jí)：死亡（造成患者死亡）

患者入院6小時(shí)內(nèi)完成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)

入院6小時(shí)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

入院6小時(shí)壓瘡風(fēng)評(píng)估人數(shù)與住院患者人數(shù)的比現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查住院患者6

8所有住院患者率（％）=患者入院8小時(shí)內(nèi)完護(hù)理部1次/季度

值；壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表：100%

險(xiǎn)評(píng)估率（%）成壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估人數(shù)+抽查患小時(shí)內(nèi)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估例數(shù)

Braden臨床科室1次/月

者總?cè)藬?shù)X100%

壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表

4

編號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1.根據(jù)不良事件報(bào)表或護(hù)理

住院期間發(fā)生一處或多處壓瘡的住院患者壓瘡發(fā)生率（％。）=護(hù)理部1次/季度

9住院患者壓瘡病歷篩查壓瘡發(fā)生人數(shù)指標(biāo)下降

患者人數(shù)與住院患者總床日數(shù)的有一處或多處壓瘡的患者人數(shù)臨床科室1次/月

發(fā)生率（％。）所有住院患者2.統(tǒng)計(jì)同期全院患者住院總

+患者住院總床日數(shù)又1000%。

比值床日數(shù)

1.根據(jù)不良事件報(bào)或護(hù)理病

高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)生率（%）=歷篩查入院時(shí)Barden評(píng)分護(hù)理部1次/季度

10指標(biāo)下降

住院期間發(fā)生壓瘡的高風(fēng)險(xiǎn)患者W12分發(fā)生壓瘡患者人數(shù)

高風(fēng)險(xiǎn)患者壓瘡發(fā)所有住院高風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生壓瘡人數(shù)十臨床科室1次/月

人數(shù)；采用Braden壓瘡危險(xiǎn)因素2.統(tǒng)計(jì)同期入院時(shí)Barden

評(píng)估屬高風(fēng)險(xiǎn)患者總床日數(shù)X

生率（%）評(píng)估表，分值屬高風(fēng)險(xiǎn)患者?；颊咴u(píng)分W12分的存在壓瘡高

1000%0

風(fēng)險(xiǎn)患者人數(shù)

患者手術(shù)室壓瘡發(fā)生率（%）=

1.根據(jù)不良事件報(bào)或護(hù)理護(hù)理部1次/季度

11指患者在接受手術(shù)過(guò)程中局部組指標(biāo)下降

住院患者手術(shù)室壓有一處或多處壓瘡的手術(shù)患者病歷篩查手術(shù)室壓瘡發(fā)生

臨床科室次/月

織受壓導(dǎo)致壓瘡的患者人數(shù)與手所有手術(shù)患者人數(shù)小住院手術(shù)患者總?cè)巳藬?shù)1

瘡發(fā)生率（%）

術(shù)患者人數(shù)的比值數(shù)X100%2.統(tǒng)計(jì)同期手術(shù)患者人數(shù)

1.根據(jù)護(hù)理病歷篩查或信

采用ADL評(píng)估量表2小時(shí)內(nèi)完護(hù)理部1次/季度

12入院患者2小時(shí)ADL評(píng)估率

入院2小時(shí)ADL評(píng)息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)某天住院患者100%

（%）=入院小時(shí)內(nèi)完成評(píng)估

22小時(shí)內(nèi)完成ADL評(píng)估人臨床科室1次/月

估率（按照護(hù)理分成ADL評(píng)估的患者人數(shù)與住院患所有住院患者

的患者人數(shù)十抽查患者總?cè)藬?shù)數(shù)2.從信息系統(tǒng)獲得當(dāng)

級(jí)）（％）xioo%

者數(shù)的比值天住院患者人數(shù)

護(hù)理部次/季度

1指標(biāo)上升

13住院患者疼痛住院患者疼痛評(píng)估率（％）=單現(xiàn)場(chǎng)隨機(jī)抽查住院患者單

疼痛評(píng)估量表：面部表情疼臨床科室次/月

位時(shí)間內(nèi)完成疼痛評(píng)估患者數(shù)位時(shí)間內(nèi)完成疼痛評(píng)估例1

評(píng)估率（％）痛評(píng)分量表所有住院患者

十抽查患者總?cè)藬?shù)X100%數(shù)

給藥差錯(cuò)/錯(cuò)誤發(fā)生率（％。）=1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查

藥物使用過(guò)程中發(fā)生的任何藥物所有使用藥物治給藥錯(cuò)誤發(fā)生次數(shù)發(fā)生率或

14給藥差錯(cuò)/錯(cuò)誤發(fā)患者使用藥物錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)小

錯(cuò)誤事件，包括：調(diào)配錯(cuò)誤、發(fā)療的住院患者住院患者人數(shù)X1000%。；2.統(tǒng)計(jì)同期住院患者總數(shù)1次/月例次下降

生率（%。）或發(fā)生

藥錯(cuò)誤、給藥錯(cuò)誤（給藥時(shí)間、或：患者使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生

例數(shù)（例）

給藥途徑、給藥方法、滴速等）例次/月

編號(hào)指標(biāo)名稱(chēng)指標(biāo)定義及判斷依據(jù)選擇對(duì)象計(jì)算公式收集方法收集單位/頻次閾值

1.根據(jù)不良事件上報(bào)篩查非計(jì)劃拔

所有置管（胃非計(jì)劃拔管發(fā)生率（％。）二置管患者

管例次指標(biāo)或例

15插管患者非非計(jì)劃拔管是指停留管道的患者，未達(dá)管、氣管插管、

非計(jì)劃拔管例次+導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)2.計(jì)算同期全院患者留置管導(dǎo)的總

計(jì)劃拔管率/到拔管指征而將導(dǎo)管拔除或?qū)Ч芤馔饷撝行撵o脈導(dǎo)管、1次/月次下降

床日數(shù)

例次（%。）X1000%?；颍褐霉懿∪朔怯?jì)劃拔管

出。引流管、尿管）

的患者例次/月

患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管1.根據(jù)不良事件上報(bào)或病歷記錄篩

48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染；查使用導(dǎo)尿管中泌尿系感染發(fā)生數(shù)

留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)

1.有尿路感染癥狀、體征，尿培養(yǎng)陽(yáng)2.計(jì)算同期全院患者使用導(dǎo)尿管的

所致泌尿系所有使用導(dǎo)尿管1次/月或

16性，細(xì)菌數(shù)2105CFU/ml生率（％。）二使用導(dǎo)尿管患者中總床日數(shù)指標(biāo)下降

感染發(fā)生率的住院患者1次/季度

2.無(wú)癥狀菌尿癥：無(wú)尿路感染癥狀、體泌尿道感染人數(shù)小患者使用

（%o）

征，尿培養(yǎng)陽(yáng)性，細(xì)菌數(shù)2導(dǎo)尿管總床日數(shù)X1000%。

105CFU/mlo（等級(jí)評(píng)審要求）

1.回答問(wèn)卷最后一個(gè)條目“護(hù)理總

1.設(shè)立意見(jiàn)箱

17出院患者患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意情況；采用原衛(wèi)體滿意度”的平均分（滿分100）

所有出院患者2.當(dāng)天出院的患者問(wèn)卷調(diào)查1次/月指標(biāo)上升

滿意度（%）生部住院患者體驗(yàn)與滿意度調(diào)查問(wèn)卷2.其他每個(gè)條目滿意度以“滿意、

3.對(duì)出院后患者電話隨訪

一般、不滿意”人數(shù)占比

1.護(hù)士總體滿意度=有效問(wèn)卷實(shí)際

總得分+（有效問(wèn)卷份數(shù)X5）X

護(hù)士護(hù)理人員對(duì)護(hù)理工作滿意情況；采用原1.設(shè)立意見(jiàn)箱護(hù)理部

18全院護(hù)士100%指標(biāo)上升

滿意度（%）衛(wèi)生部護(hù)士工作滿意度調(diào)查表

2.單個(gè)條目護(hù)士滿意度=單個(gè)條目2.對(duì)全院護(hù)士進(jìn)行隨機(jī)抽樣調(diào)查1次/年

實(shí)際總得分

?--,'-1業(yè)/八皿、/L、、/TCCC,

護(hù)士離職率=某年離職護(hù)士數(shù)/（某

護(hù)士每年12月31日17時(shí)統(tǒng)計(jì)全院護(hù)護(hù)理部

19某年護(hù)士離職人數(shù)與護(hù)士總數(shù)比值全院護(hù)士年末在冊(cè)護(hù)士數(shù)+某年離士人數(shù)^10%

離職率（%）1次/年

1TO護(hù)4"粉rXinn%教由坐徉離職護(hù)4人數(shù)一

1.查對(duì)制度包括醫(yī)囑查對(duì)、服藥、注

射、輸液查對(duì)、手術(shù)患者查對(duì)、配血與

查對(duì)制度輸血查對(duì)、飲食查對(duì)等制度；查對(duì)制度落實(shí)合格率（％）=查對(duì)落每個(gè)病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)抽查2-3名護(hù)士，查

20所有查對(duì)制度的

落實(shí)合格率2.至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)兩項(xiàng)核實(shí)合格條款數(shù)+需查對(duì)的總條款X對(duì)落實(shí)的條款數(shù)及應(yīng)查對(duì)總條款數(shù)1次/季度100%

總條款

（%）對(duì)患者身份，有唯一身份標(biāo)識(shí)；100%

3.不符合所有查對(duì)制度的要求，或執(zhí)行

不到位。

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1（一月）

入院2

\項(xiàng)目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時(shí)內(nèi)自給藥錯(cuò)

痛評(píng)估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評(píng)誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1（二月）

入院2

\項(xiàng)目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時(shí)內(nèi)自給藥錯(cuò)

痛評(píng)估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評(píng)誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

50

6日

7H

8日

9日

100

110

120

130

14日

15日

16日

170

180

19日

200

21日

220

23日

24日

250

26日

27日

28H

29日

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1（三月）

入院2

\項(xiàng)目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時(shí)內(nèi)自給藥錯(cuò)

痛評(píng)估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評(píng)誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

40

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

21日

22日

23日

24日

25日

26日

27日

28日

29日

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1（四月）

入院2

\項(xiàng)目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時(shí)內(nèi)自給藥錯(cuò)

痛評(píng)估

日總數(shù)患者數(shù)人次人次人次人次理能力評(píng)誤人次

人次

估人次

1日、

2日

3日

4日

5日

6日

7日

8日

9日

10日

11日

12日

13日

14日

15日

16日

17日

18日

19日

20日

210

220

230

24日

25日

26日

270

280

290

30日

31日

總?cè)舜?/p>

發(fā)生/完成人次

發(fā)生率/例次

護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)收集日?qǐng)?bào)表-1（五月）

入院2

\項(xiàng)目入院疼

住院患者新入輸液輸液反應(yīng)輸血輸血反應(yīng)小時(shí)內(nèi)自給藥錯(cuò)