神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理課件

神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理指南

劉淑芹神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理概念由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱功能：膀胱和尿道括約肌協(xié)同產(chǎn)生兩個功能：尿貯存和排泄。正常情況下膀胱可以隨意貯存和排泄尿液。脊髓損傷后，尿貯存和排泄可能受到影響，表現(xiàn)為尿失禁和尿潴留。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的病因大腦疾病:腦血管疾病帕金森病腦腫瘤癡呆多發(fā)性硬化腦炎或頭部外傷后遺癥神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的病因脊髓疾病脊髓血管疾病脊髓腫瘤脊髓損傷脊髓蛛網(wǎng)膜炎脊髓癆多發(fā)性硬化椎管狹窄椎管閉合不全神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理引起神經(jīng)源性膀胱尿道功能障礙常見疾病臨床表現(xiàn)腦血管疾病:急性期常見尿潴留;恢復(fù)期可見尿頻、尿急及緊迫性尿失禁，也可表現(xiàn)逼尿肌收縮無力、充盈性尿失禁。周圍神經(jīng)病變：常見糖尿病引起神經(jīng)損傷，表現(xiàn)排尿困難、尿潴留、充盈性尿失禁，極易并發(fā)泌尿性感染。脊髓病變：骶髓以上損傷多出現(xiàn)膀胱壓力增高，尿道括約肌協(xié)同失調(diào)，表現(xiàn)尿急，不自主性排尿，尿頻，每次排尿量少，尿失禁等。骶髓損傷表現(xiàn)膀胱無力、尿潴留、排尿困難、充盈性尿失禁。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理神經(jīng)源性膀胱的管理--治療原則恢復(fù)膀胱的正常容量增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱－輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁不用導(dǎo)尿管或造瘺恢復(fù)膀胱的可控制性排尿減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理治療的總體目標(biāo)：使患者能夠適當(dāng)控制尿液的排泄，排尿間隔時間不短于3-4小時，以便于其能夠從事日?；顒?，同時能夠達(dá)到夜間睡眠不受排尿干擾，不發(fā)生不良并發(fā)癥。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿適用于：重癥和虛弱不能排空膀胱的患者；脊髓損傷休克期尿潴留或尿失禁（女性患者）；應(yīng)用間歇性導(dǎo)尿有困難者；上尿道受損或膀胱輸尿管返流患者。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿—并發(fā)癥尿路感染，膀胱結(jié)石；慢性膀胱攣縮；陰莖，陰囊部并發(fā)癥:尿道膿腫，尿瘺，尿道狹窄，附睪及附睪丸炎；血尿及膀胱痙攣;高位截癱患者，因尿管堵塞，膀胱脹滿可誘發(fā)自主N功能亢進(jìn)。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿＋乳膠導(dǎo)尿管簡單尿袋并每天更換尿袋預(yù)防性沖洗膀胱預(yù)防性使用抗生素頻繁斷開引流管與導(dǎo)尿管，破壞密閉性，增加細(xì)菌侵入轉(zhuǎn)移時尿液有返流的機(jī)會破壞密閉性，增加逆流、外源性感染幾率產(chǎn)生耐藥性，增加真菌性感染神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿超過4小時當(dāng)膀胱脹且誘尿無效時，就需要導(dǎo)尿。第二次世界大戰(zhàn)后，由英國Dutmann醫(yī)師發(fā)明1972年Lapides引進(jìn)清潔式導(dǎo)尿法

神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理無菌性間歇導(dǎo)尿（SterileIntermittentCatheterization，SIC）

用無菌技術(shù)實施的間歇導(dǎo)尿稱為無菌性間歇導(dǎo)尿。脊髓損傷后待患者全身情況穩(wěn)定后即可施行，建議在醫(yī)院內(nèi)實施。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理清潔間歇導(dǎo)尿（CleanIntermittentCatheterization，CIC）

在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱為清潔間歇導(dǎo)尿。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿的機(jī)理神經(jīng)源性膀胱病人泌尿系最常見感染原因是積尿和膀胱內(nèi)壓力升高使逼尿肌血流減慢。缺血組織易受到細(xì)菌侵犯，只要保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，泌尿系感染機(jī)率大大下降，間歇性導(dǎo)尿法定時排空積尿，保持神經(jīng)源性逼尿肌良好的血液供應(yīng)，從而可降低泌尿系感染率.神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇性導(dǎo)尿目的（1）間歇導(dǎo)尿可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。（3）使膀胱間歇性擴(kuò)張，有利于保持膀胱容量和恢復(fù)膀胱的收縮功能。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)適應(yīng)證（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致的排尿問題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙，如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導(dǎo)致的排尿問題。（3）膀胱內(nèi)梗阻致排尿不完全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測的樣本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動力學(xué)檢測。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)禁忌證（1）不能自行導(dǎo)尿且照顧者不能協(xié)助導(dǎo)尿的患者。（2）缺乏認(rèn)知導(dǎo)致不能配合插管者或不能按計劃導(dǎo)尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄、尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）嚴(yán)重的尿失禁。（8）每天攝入大量液體無法控制者。（9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用間歇導(dǎo)尿術(shù)：前列腺、膀胱頸或尿道手術(shù)后，裝有尿道支架或人工假體等。另外，醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)尿時還應(yīng)特別注意患者是否有出血傾向。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間導(dǎo)并發(fā)癥包括尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結(jié)石等。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理操作的總原則謹(jǐn)防損傷、避免感染，保證操作過程中手法輕柔。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理導(dǎo)尿時機(jī)間歇導(dǎo)尿宜在病情基本穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期（8～35d）開始。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理導(dǎo)尿間隔時間導(dǎo)尿間隔時間取決于殘余尿量，一般為4～6h。根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導(dǎo)尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導(dǎo)尿間隔時間。當(dāng)每次殘余尿量＜100ml時，可停止間歇導(dǎo)尿。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇導(dǎo)尿注意事項（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導(dǎo)尿過程中遇到障礙，應(yīng)先暫停5～10s并把導(dǎo)尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導(dǎo)尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應(yīng)等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導(dǎo)尿管的插入，因此，女性在導(dǎo)尿前應(yīng)將陰道填塞物除去。（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當(dāng)尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方、下方的彎曲部和尿道內(nèi)口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道黏膜損傷。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理間歇導(dǎo)尿注意事項（6）如遇下列情況應(yīng)及時報告處理：出現(xiàn)血尿；尿管插入或拔出失??；插入導(dǎo)尿管時出現(xiàn)痛苦加重并難以忍受；泌尿道感染、尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。（7）每次導(dǎo)尿情況需記錄在專用的排尿記錄表上（8）膀胱容量足夠、膀胱內(nèi)低壓力及尿道有足夠的阻力是間歇導(dǎo)尿的前提。膀胱內(nèi)壓應(yīng)低于40cmH2O。無論是無菌性間歇導(dǎo)尿還是清潔間歇導(dǎo)尿，在進(jìn)行導(dǎo)尿前1～2d，教會患者按計劃飲水，24h內(nèi)均衡地攝入水分，每日飲水量控制在1500～2000ml。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理參考飲水計劃早餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類早餐后午餐前：200～250ml水分、流質(zhì)午餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類午餐后晚餐前：200～250ml水分、流質(zhì)晚餐：200～250ml水分、流質(zhì)或粥類（如進(jìn)食水果或湯類，則減少飲水量）神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理飲水計劃注意事項（1）膀胱訓(xùn)練期間飲水量應(yīng)限制在1500～2000ml，于6：00～20：00平均分配飲水量，每次不超過400ml，入睡前3h盡量避免飲水。可將飲水計劃表放置于床邊，以便患者及家屬參考。（2）在限水的同時應(yīng)特別注意患者有無脫水或意識不清等情況，脫水會使尿液濃縮，加重對膀胱黏膜的刺激，導(dǎo)致尿頻或尿急等癥狀。（3）交代患者盡量避免飲用茶、咖啡、酒精等利尿性飲料，盡量避免攝入酸辣等刺激性食物等。（4）患者口服抑制膀胱痙攣的藥物時會有口干的不良反應(yīng)，交代患者不要因此而大量進(jìn)水，只需間斷少量飲水，濕潤口腔即可。（5）進(jìn)食或進(jìn)飲后，及時準(zhǔn)確地記錄水分量。每天的進(jìn)出量須保持平衡，如未能達(dá)到目標(biāo)，需根據(jù)情況做出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練定義：膀胱再訓(xùn)練是根據(jù)學(xué)習(xí)理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達(dá)到下尿路功能的部分恢復(fù)，減少下尿路功能障礙對機(jī)體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓(xùn)練、代償性排尿訓(xùn)練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練目的促進(jìn)膀胱排空，避免感染，保護(hù)腎臟功能，提高患者生活質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-行為技巧（1）習(xí)慣訓(xùn)練：習(xí)慣訓(xùn)練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓(xùn)練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚清潔、干燥。應(yīng)鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法（2）延時排尿：對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標(biāo)為形成3～4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-排尿意識訓(xùn)練（意念排尿）適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導(dǎo)其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準(zhǔn)備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強(qiáng)調(diào)患者利用全部感覺。開始時可由護(hù)士指導(dǎo)，當(dāng)患者掌握正確方法后由患者自己訓(xùn)練，護(hù)士每天督促、詢問訓(xùn)練情況。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-反射性排尿訓(xùn)練在導(dǎo)尿前半小時，通過尋找刺激點，如輕輕叩擊恥骨上區(qū)或大腿上1/3內(nèi)側(cè)，牽拉陰毛、擠壓陰蒂（莖）或用手刺激肛門誘發(fā)膀胱反射性收縮，產(chǎn)生排尿。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-代償性排尿訓(xùn)練Crede按壓法：用拳頭于臍下3cm深按壓，并向恥骨方向滾動，動作緩慢柔和，同時囑患者增加腹壓幫助排尿。Valsalva屏氣法：患者取坐位，身體前傾，屏氣呼吸，增加腹壓，向下用力做排便動作幫助排出尿液神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-肛門牽張訓(xùn)練肛門牽張導(dǎo)致尿道括約肌活動的斷續(xù)現(xiàn)象類似于正常的自主排尿方式。適用盆底肌痙攣的患者。方法是先緩慢牽張肛門使盆底肌放松，再采用Valsalva屏氣法排空膀胱。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-盆底肌訓(xùn)練指患者有意識地反復(fù)收縮盆底肌群，增強(qiáng)支持尿道、膀胱、子宮和直腸的盆底肌肉力量，以增強(qiáng)控尿能力。適用于盆底肌尚有收縮功能的尿失禁患者。慎用于心律失常或心功能不全的患者、膀胱出血（血尿）、尿路感染急性期和肌張力過高者。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理膀胱再訓(xùn)練方法-盆底肌訓(xùn)練訓(xùn)練方法（1）患者在不收縮下肢、腹部及臀部肌肉的情況下自主收縮盆底肌肉（會陰及肛門括約肌），每次收縮維持5～10s，重復(fù)10～20次/組，每日3組。（2）在指導(dǎo)患者呼吸訓(xùn)練時，囑患者吸氣時收縮肛門周圍肌肉，維持5～10s，呼氣時放松。（3）患者可在橋式運動下做收縮肛門的動作，這時可用一些引導(dǎo)式的話語幫助患者維持收縮肛門的動作（約5～10s），如讓患者想象自己尿急，但還找不到衛(wèi)生間，要先憋住尿（想象療法）。（4）患者坐在椅子上，由后向前緩慢地把肛門、陰道、尿道周圍等盆底肌收縮上提，感覺想阻止肛門排氣，從1數(shù)到10，然后緩慢放松。（5）患者可以坐在馬桶上，兩腿分開，開始排尿，中途有意識地收縮盆底肌肉，使尿流中斷，如此反復(fù)排尿、止尿，重復(fù)多次，使盆底肌得到鍛煉。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理簡易膀胱容量和壓力測定定義：根據(jù)壓力量表的原理，將與大氣壓相通的壓力管與膀胱相通，膀胱內(nèi)壓力隨儲量的改變通過水柱波動來顯示，它是判斷患者膀胱容量大小和壓力變化情況的技術(shù)。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理目的：評估膀胱儲尿期與排尿期逼尿肌和括約肌的運動功能及膀胱感覺功能，獲得逼尿肌活動性和順應(yīng)性、膀胱內(nèi)壓力變化、安全容量等信息，以指導(dǎo)膀胱訓(xùn)練及治療。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理適應(yīng)證和禁忌證（1）適應(yīng)證：神經(jīng)源性膀胱功能障礙的患者。（2）禁忌證：膀胱內(nèi)感染伴全身癥狀、有出血傾向、誘發(fā)自主神經(jīng)過反射、尿道狹窄等。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理用物準(zhǔn)備：可調(diào)式輸液架1個，測壓標(biāo)尺1個，三通管1枚，測壓管1根，（可用一次吸痰管或吸氧管），輸液器1副，500ml的生理鹽水1瓶、帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）、無菌導(dǎo)尿包1個，14號的無菌尿管1根。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理操作流程將測壓管垂直固定于測壓標(biāo)尺旁，將測壓標(biāo)尺掛在輸液架的一側(cè)→將500ml的生理鹽水瓶加溫至35～37℃，將刻度標(biāo)記貼于瓶上→插上輸液管進(jìn)行排氣并懸掛在輸液架另一側(cè)→將三通管分別與輸注生理鹽水的輸液管和測壓管的下端相接→囑患者盡可能排空膀胱后，取仰臥位或坐位→插入無菌導(dǎo)尿管，排空膀胱內(nèi)的尿液，記錄導(dǎo)尿量（殘余尿量）→固定導(dǎo)尿管→將導(dǎo)尿管的開口與三通管另一端相連，確認(rèn)各管道連接通暢→調(diào)節(jié)輸液架使測壓管的零點（先少量灌入部分生理鹽水以調(diào)零）與患者的恥骨聯(lián)合在同一水平面上→打開輸液調(diào)節(jié)器以適當(dāng)?shù)乃俣认虬螂變?nèi)灌入生理鹽水→觀察每進(jìn)入一定的容量，測壓管中的水柱波動（以cmH2O代表壓力的變化）→記錄容量改變對應(yīng)的壓力改變（每進(jìn)入50ml液體量對應(yīng)水柱波動的數(shù)值）→當(dāng)測壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時→停止測定→撤除測定裝置，引流排空膀胱，拔出導(dǎo)尿管，記錄導(dǎo)尿量并進(jìn)行分析。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理注意事項：（1）如使用氣囊導(dǎo)尿管，不要向氣囊內(nèi)注水，以免影響測壓結(jié)果。（2）灌注速度對測定結(jié)果有影響，最好用輸液泵以均勻的速度滴入膀胱。一般采用20～30ml/min為常規(guī)灌注速度，但膀胱過度活躍時可減慢點滴的速度至小于10ml/min。如果水柱上升速度很快，此時不一定要停止測定，可以先減慢滴速，再做觀察。（3）患者清醒，未服鎮(zhèn)靜藥和影響膀胱功能的藥物。（4）測量前、中、后要測量血壓。（5）詢問患者的感覺，首次膀胱充盈感、首次排尿感、強(qiáng)烈排尿感和疼痛等，并記錄相應(yīng)膀胱容量。（6）在測定前、中、后囑患者咳嗽，以測試各管道是否通暢，水柱波動是否靈敏。（7）尿常規(guī)顯示白細(xì)胞“++”以上并有紅細(xì)胞時需慎用該檢查，伴有全身癥狀時禁用。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理常見的并發(fā)癥：水柱法膀胱容量和壓力測定法與導(dǎo)尿術(shù)一樣可有泌尿系感染的并發(fā)癥，部分患者測壓后會出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀或自主神經(jīng)過反射。神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理臨床意義膀