心身障礙的識別

心身障礙的識別溫嶺襲醫(yī)事件2013年10月25日，發(fā)生一起患者刺傷醫(yī)生案件，3名醫(yī)生在門診為病人看病時被一名男子捅傷，其中耳鼻咽喉科主任醫(yī)師因搶救無效死亡。2014年1月27日，臺州市中院一審判處連恩青死刑,2014年4月1日下午，浙江溫嶺殺醫(yī)案終審維持死刑判決，將報(bào)最高法核準(zhǔn)。行兇原因:連恩青曾于2012年3月20日到溫嶺市第一人民醫(yī)院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下鼻腔微創(chuàng)手術(shù)，主刀醫(yī)生為該院耳鼻咽喉科副主任醫(yī)師蔡某，手術(shù)成功。但連恩青在術(shù)后時常感到鼻子通氣不暢，多次到溫嶺市一院醫(yī)務(wù)部投訴，醫(yī)院組織醫(yī)生為連恩青先后兩次進(jìn)行會診，但未找出原因。連恩青又前往臺州市中心醫(yī)院、浙醫(yī)一院就診，兩次診斷結(jié)果都表明不需要再動手術(shù)。2013年5月14日，溫嶺市一院邀請浙大邵逸夫醫(yī)院五官科副主任醫(yī)師湯某為連恩青會診，會診結(jié)論為：手術(shù)良好，不需再做手術(shù)。:連恩青自己也承認(rèn)，多家醫(yī)院的復(fù)診結(jié)論都說手術(shù)沒問題，但他堅(jiān)持認(rèn)為醫(yī)生對其鼻子做的手術(shù)有問題，懷疑醫(yī)院檢查造假，是多家醫(yī)院串通一氣在騙他。他說，用自己的生命去換取自己看病的真相，“值了”。2一、整合醫(yī)學(xué)模式人類疾病譜的變化與醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變（一）20世紀(jì)中葉以前：各類傳染病、地方病、營養(yǎng)不良等。單純強(qiáng)調(diào)軀體疾病診治的年代，人們把看病純粹當(dāng)作處理身體上的病理問題，沒有注意到心理的問題。（二）當(dāng)今：心腦血管疾病、功能性胃腸病及與心理因素相關(guān)的臨床各類疾病的發(fā)病率已上升到首位。（三）醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師應(yīng)從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式過渡。3452.這張圖片說明了什么道理？1.從這張圖片中你看到的是少女還是老婦？3.這張圖片對你有什么啟發(fā)??看世界的主觀性6德爾菲神廟前石碑——阿波羅神殿的箴言：“人啊，認(rèn)識78大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9疾病診治過程中的心理反應(yīng)10軀體疾病與心理反應(yīng)的關(guān)系心理反應(yīng)軀體疾病嚴(yán)重心理反應(yīng)生命危險(xiǎn)輕度心理反應(yīng)延遲康復(fù)加重痛苦11

現(xiàn)代的臨床醫(yī)師應(yīng)該是既要通曉醫(yī)學(xué)心理學(xué)，還必須具備精湛的?？圃\療技術(shù)。在臨床實(shí)踐中必須跳出傳統(tǒng)的、單純的生物醫(yī)學(xué)模式，向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變12醫(yī)務(wù)人員病人心身同診心身同治身心和諧身心合一13哈佛醫(yī)學(xué)院麻省總醫(yī)院精神科：24張病床，500多名精神科醫(yī)生，100多名心理學(xué)家，為全院1/8的住院病人提供會診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)服務(wù)。美國將心身醫(yī)學(xué)列為精神病學(xué)下的亞專科，幾乎等同于“會診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)”，或“綜合醫(yī)院精神病學(xué)”。平均住院日4.8-6.0天，10%-13%的住院患者接受了精神科醫(yī)生的會診，每年大約有3500位患者接受精神科的初次會診。以精神科醫(yī)生和管理人員為主的工作小組，在患者入院之時便進(jìn)行篩查、評估，以便及早提前介入心理干預(yù)。2007年，使得被篩查出的“高使用者”中有1/3的住院天數(shù)少于20天，并增加了200人次住院機(jī)會。14二、心身障礙的識別您是否也常被煩雜的表現(xiàn)-糾纏的“三好”病人所困擾？患者A：總是抱怨神經(jīng)衰弱，反復(fù)聯(lián)想，經(jīng)常頭痛、失眠、注意力不能集中···患者B：常常唉聲嘆氣，恐懼擔(dān)心疑慮患癌，對診治病甚至其它一切事物悲觀絕望，多項(xiàng)檢查無異常，真的有那么嚴(yán)重嗎？患者C：今天來看頭痛，昨天來看背痛，上周來看胸痛……但所有的檢查都證明他沒有器質(zhì)性病變，難道漏診、誤診、疏忽了什么？患者D：的胃腸脹痛不適，噯氣、咽梗塞感，為什么服用多種消化系統(tǒng)藥物，療效不顯，久治不愈？患者E：慢性發(fā)作性的心慌、氣急、胸悶，驚恐頻死感，陰性體征，ECG正常，冠脈造影無異常，是否冠心病？……….1516你診治過這些“三好病員”嗎?糾纏性“三好”病員律師樣的病人：看病?取證？辯論?拿著多種檢查報(bào)告、書面材料看病拿著自我病情記錄、自我診斷來看病帶著已服過的多種藥物來質(zhì)疑、咨詢、問診患者：困惑；醫(yī)生：無奈“這家伙又來了!”。17您是否遇到過有下列特征的患者？

同時伴有如下心理癥狀表現(xiàn):

反復(fù)多次就診

全身不適,

多系統(tǒng)主訴

癥狀與體癥不符各項(xiàng)檢查陰性

常規(guī)治療效果往往不佳疲乏、無精力、睡眠障礙情緒障礙:煩憂疑恐糾纏“三好病人”逛醫(yī)臨床上，常被診斷為“神經(jīng)衰弱”、“植物神經(jīng)功能紊亂”、以及某某“官能癥”“綜合征”等等軀體癥狀+心理癥狀+檢查陰性=PS5%55%2.5%占社群人口重癥精神病心身障礙心身疾病神經(jīng)癥40%一般心理問題健康或基本健康疾病分類精神病醫(yī)生心理醫(yī)生心身門診心理咨詢師、社會工作者無須服務(wù)服務(wù)人員精神疾病患者人格障礙心理障礙人群神經(jīng)癥性問題因工作生活壓力產(chǎn)生心理沖突和障礙的人健康人群服務(wù)對象純黑深灰淺灰純白

心身健康與心身障礙的關(guān)系示意圖23

臨床心身障礙譜系分類

心身反應(yīng)

以情緒為主的心理生理正常反應(yīng)

心身障礙

心理因素引起植物神經(jīng)功能紊亂

心身疾病

持續(xù)的病理結(jié)構(gòu)、器質(zhì)病變24

軀體化概念

◆軀體化：以軀體的痛苦和醫(yī)學(xué)難以解釋的癥狀形式體驗(yàn)、表達(dá)個人和人際關(guān)系困擾問題的先占觀念，患者體驗(yàn)和陳述軀體不適或軀體癥狀的傾向，但無相應(yīng)的軀體患病的證據(jù)，患者通常將軀體不適歸咎于軀體疾病。

25軀體化癥狀：MAD的核心癥狀

“軀體化表現(xiàn)”掩蓋焦慮抑郁核心癥狀失眠、早醒、頭暈、頭痛各種不明原因疼痛癔球、吞咽梗阻感、返流、胸骨后燒灼痛過度換氣不明原因胸痛、胸悶、心悸、早博腹帳、食欲差、腹痛無固定點(diǎn)、便秘、腹瀉血糖波動經(jīng)前期緊張更年期癥狀皮膚瘙癢癥性功能障礙26

植物神經(jīng)功能紊亂的軀體化表現(xiàn)頭眼

耳

口喉心血管系統(tǒng)消化系統(tǒng)手、腕生殖系統(tǒng)足（頭痛、頭重等）（耳鳴等）

（疲勞）（異物感、干咳、阻塞感）（心悸、胸悶、頭暈、發(fā)冷、體位性低血壓）（惡心、腹脹、腹瀉、胃部不適等）（口渴、味覺異常等）呼吸系統(tǒng)（氣喘、憋悶、氣短等）肌肉。關(guān)節(jié)肩酸、疼痛等（麻木、疼、冷、熱等）（男性）陽痿（女性）月經(jīng)不調(diào)、外陰瘙癢等皮膚多汗、無汗、冷汗、瘙癢等泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急（麻木、發(fā)冷、發(fā)熱、疼痛等）全身癥狀

乏力、倦怠感、頭暈、僵硬、食欲下降、失眠（易驚醒、起不了床）等27內(nèi)科廣泛存在軀體化癥狀

心血管癥狀：胸悶、胸痛、氣急、頭暈、惡心、失眠急性心臟病癥狀：突發(fā)強(qiáng)烈的驚恐感、瀕死感,伴有呼吸困難、心悸、胸悶、氣急、出汗、發(fā)抖情緒癥狀：疲勞、精力減退、喪失興趣、失眠、緊張和驚恐伴有尿頻、尿急求醫(yī)行為：反復(fù)主訴其癥狀,反復(fù)求醫(yī)1.LangkafelM,SenifW.Diagnosisoffunctionalheartcomplaintsfromthepsychosomaticviewpoint.JHerz,2000,25(2):107～1132.MeyersHF,MilesRE.Lifeeventsstress,subjectiveappraisalandsomati2zationinhypertension.JHumanStress,2000,26(2):17～273.上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2002年第14卷第1期46－47主要表現(xiàn)為軀體癥狀1,233驚恐障礙(PanicDisorder）：焦慮障礙的一種，典型癥狀常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難、出汗、氣急、瀕死感等。28軀體化不適癥狀是情感障礙表現(xiàn)情緒困擾憂郁不快樂無望感低自尊記憶障礙注意力不集中焦慮憤怒煩躁軀體不適頭痛疲乏睡眠障礙頭暈疼痛胃腸不適性功能障礙月經(jīng)問題DSM-IV-TR?.Washington,DC:AmericanPsychiatricAssociation;2000.KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.29肌肉張力增加，導(dǎo)致局部疼痛、強(qiáng)直的震顫多汗心悸胸部緊縮感和不適呼吸短促口干吞咽困難腹瀉尿頻性欲減退眩暈麻木、麻刺感昏厥

焦慮障礙的軀體化癥狀30心身障礙：概念

綜合醫(yī)院臨床醫(yī)生常常碰到這些病人：１、有一種或多種主觀軀體不適體驗(yàn)；２、但體檢時缺乏相應(yīng)的體征；３、現(xiàn)代技術(shù)手段檢查無相應(yīng)的陽性發(fā)現(xiàn)。與心理社會因素密切相關(guān)，一類缺乏明確器質(zhì)性基礎(chǔ)的功能性軀體癥狀，稱為心身障礙(PSD)。

MUS:醫(yī)學(xué)難以解釋疾病

FSS:功能性軀體綜合癥31

全身不適-查無據(jù)實(shí)的病痛？？？

思想病?---偏見精神病?---歧視裝病?---無情這本身就是一種病……心身障礙PSD無處不在、無時不在求醫(yī)無門、相逢不相識在什么醫(yī)院、哪科看最合適？這就是各科醫(yī)師要看的病!!3233“三過”：過度檢查、過度診斷、過度治療343536綜合醫(yī)院各科心身障礙-FSS系統(tǒng)分類：(1)1．循環(huán)系統(tǒng)：心血管神經(jīng)官能癥，冠脈痙攣，X綜合征、β受體高敏癥，情緒性心率失常，情緒性低血壓，心臟性偏頭痛，白大衣性高血壓，醫(yī)源性心臟病，其他。2．消化系統(tǒng)：功能性消化不良，腸道激惹綜合征，習(xí)慣性便秘，功能性腹脹，功能性排便失禁，功能性肛直腸疼痛，彌漫性食管痙攣，膽囊功能障礙，Oddi括約肌功能障礙，神經(jīng)性噯氣，神經(jīng)性厭食-貪食癥等。37常見心身障礙-FSD功能性疾病分類：(2)3．呼吸系統(tǒng)：神經(jīng)性咳嗽，功能性呃逆，喉痙攣，過度通氣綜合征等。4．內(nèi)分泌系統(tǒng)：攝食障礙（神經(jīng)性厭食、貪食癥、神經(jīng)性嘔吐），單純性肥胖，特發(fā)性水腫，心因性多飲，心因性多尿，其他。5．神經(jīng)系統(tǒng)：睡眠與覺醒障礙（失眠癥、嗜睡癥、睡行癥），發(fā)作性嗜睡貪食綜合征，偏頭痛，叢集性頭痛肌，緊張性頭痛，震顫，反射性暈厥，自主神經(jīng)功能紊亂，肌張力障礙，腦損傷后綜合征，僵人綜合征，其他。38常見心身障礙-功能性疾病分類：(3)6．運(yùn)動系統(tǒng)：不寧腿綜合征，纖維肌痛癥，幻肢痛，痙攣性斜頸，書寫痙攣，慢性疼痛等7.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道綜合征，前列腺炎綜合征，性功能障礙（性欲減退、陽瘺、早泄、性樂高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛），其他。8．婦產(chǎn)科：功能失調(diào)性子宮出血，經(jīng)前綜合征，原發(fā)性閉經(jīng)，心因性不孕癥，原發(fā)性外陰瘙癢癥，其他。394041WHO：心理行為問題的處理至少耗費(fèi)了全球年衛(wèi)生資源的30%。A.軀體疾病38%

B.心身疾病32%

C.心身障礙問題30%

綜合醫(yī)院心身障礙問題要善于從功能性軀體癥狀中，發(fā)現(xiàn)心理行為問題的線索！4243444546忽視“疑難雜癥”的后果47484950生物性心理性社會性心理中介生理中介神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)認(rèn)知評價應(yīng)對方式社會支持個性特征心理反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng)應(yīng)激源適應(yīng)-健康

心身障礙應(yīng)激中介機(jī)制應(yīng)激反應(yīng)干預(yù)

心身障礙生物心理社會發(fā)病模式器官脆性51心身障礙(PSD)

生物-心理-社會-心身交互發(fā)病模型心理-病生過程軀體感知增加

認(rèn)知：軀體感知被釋義為病癥狀

PSD慢性癥狀—患病、失能、逛醫(yī)維持因素：憂煩疑恐，別人反應(yīng)，醫(yī)源性因素情緒波動：健康焦慮個人、家庭態(tài)度和他人關(guān)于疾病的知識和體驗(yàn)素因：個性遺傳發(fā)育感染中毒性別年齡家庭及文化因素等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等52PSD發(fā)病機(jī)制模式遺傳性格＋社會心理因素情緒中樞邊緣系統(tǒng)、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、海馬回抑郁、焦慮、強(qiáng)迫、恐懼下丘腦(神經(jīng)體液中樞)垂體(神經(jīng)內(nèi)分泌中樞)神經(jīng)體液失衡神經(jīng)內(nèi)分泌多系統(tǒng)軀體癥狀植物神經(jīng)功能紊亂五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺5354心身障礙：臨床特征１、描述模糊２、常有波動３、主觀色彩、情緒色彩濃厚４、反復(fù)求醫(yī)的傾向５、具有暗示與自我暗示性55

病前心理社會刺激功能性軀體癥狀：夸大癥狀、病情、危險(xiǎn)反復(fù)陳述軀體癥狀（多樣性、反復(fù)性、波動性、持續(xù)性）；不斷要求檢查和治療無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果伴隨心理學(xué)癥狀１、焦慮癥狀２、恐怖癥狀３、抑郁癥狀４、疑病癥狀５、其他癥狀等心身障礙：臨床表現(xiàn)56575859606162抑郁癥患者的相關(guān)疼痛癥狀的患病率高?14項(xiàng)有關(guān)抑郁癥患者疼痛癥狀的專項(xiàng)研究中的平均患病率數(shù)據(jù)抑郁癥不伴疼痛癥狀35%抑郁癥伴疼痛癥狀65%抑郁患者研究探尋抑郁癥與下列疼痛癥狀:頭痛背痛頸痛肢端/關(guān)節(jié)痛胸痛骨盆痛腹痛全身痛6465抑郁心境－缺乏精力－遲滯－缺乏興趣無樂趣－絕望－無助－無價值－自罪感--激越焦慮緊張不安恐懼強(qiáng)迫責(zé)備他人疼痛厭食便秘惡心胸悶疲乏睡眠障礙動力缺乏癥狀

軀體癥狀焦慮癥狀抑郁的癥狀分布666768診斷困惑發(fā)病率高診斷率低不認(rèn)識怕診斷診斷什么?1.生物醫(yī)學(xué):

胃炎胃腸動力障礙……2.灰色:

“胃腸功能紊亂”

“心臟神經(jīng)官能癥”植物神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)衰弱ＭＵＳ(MedicallyUnexplainedSymptoms)3.心身醫(yī)學(xué):

心理社會壓力下的軀體化，轉(zhuǎn)換障礙心身障礙

4.精神醫(yī)學(xué):

抑郁癥、神經(jīng)癥、癔癥….

69綜合醫(yī)院精神障礙臨床篩查思路瘋-精神病性障礙：幻覺、妄想、譫妄煩-焦慮障礙憂-抑郁障礙:心因體因內(nèi)因雙相惡劣心境呆-癡呆（慢性腦綜合征）、假性癡呆怪-人格障礙性心理障礙心理生理障礙7071心身障礙基本特征

心理社會因素是PSD重要致病因素和病理?xiàng)l件；性格缺陷等易患生物素質(zhì)是內(nèi)在條件和基礎(chǔ)；變形的內(nèi)心沖突，欲擺不能，心身交互惡性循環(huán)；以情緒障礙為中心的多種臨床表現(xiàn)；明確的心理病理基礎(chǔ)和心理生理機(jī)制；表現(xiàn)多樣、慢性反復(fù)、經(jīng)常變化、持續(xù)存在的軀體不適主訴。7273

認(rèn)知上的歪曲：極端思維、以偏概全、非白即黑、情緒化推理、貼標(biāo)簽和對自我、相關(guān)人、未來的消極認(rèn)知；思維上的刻板性：“進(jìn)亦憂、退亦憂”；評價上的缺陷傾向：消極、否定、無安全感；情緒上的焦慮傾向：恐懼感、恥感；行為上的逃避傾向：畏縮、膽怯、逃避現(xiàn)實(shí)；內(nèi)心矛盾的沖突傾向：與自身歷史與未來、橫向與他人環(huán)境、自身欲望與需求沖突。心身障礙人格特征傾向74心身障礙的認(rèn)知特征75PSD病前社會心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。七、社會適應(yīng)不良。八、情感方面的挫折。76臨床特征－認(rèn)知與心理特征疾病信念對疾病及其發(fā)展的過度關(guān)注對各種身體變化和生理現(xiàn)象過分警覺和錯誤解讀、夸大、錯誤推論、災(zāi)難化希望但又難于接受醫(yī)生的保證對疾病有自己的觀點(diǎn)或推理,無依據(jù)但并不荒謬恐懼、害怕害怕已經(jīng)患某病害怕將來會患某病

77臨床特征－行為反應(yīng)特征

behavioralresponses

反復(fù)自我檢查身體（某一關(guān)心部位）反復(fù)求醫(yī)－購物性就醫(yī)(逛醫(yī))反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查或化驗(yàn)喜歡查找醫(yī)學(xué)知識和信息,對號入座，模擬患病回避或逃避相關(guān)刺激78臨床診斷篩查PSD線索:

①自寫病情介紹唯恐掛一漏萬。

②主訴：“八年了，我的病很復(fù)雜?！?/p>

③攜帶各種大量檢查單據(jù)。

④奇怪的主訴：過分關(guān)注自己的身體變化，大便、心跳、腹部塊、眼裂不對稱、鼻翼大小不等、舌苔厚、肛門不適、咽部不適。

⑤候診不耐煩，頻頻叩門。

⑥全身各處不定位的疼痛，又難以用某種疾病解釋，鎮(zhèn)痛劑無效。