對壺腹周圍癌的診斷

對壺腹周圍癌的診斷

上部長約5cm,起自胃得幽門,水平行向右后方,至膽囊頸得后下方及肝得下方附近,急轉(zhuǎn)向下,移行為降部,轉(zhuǎn)折處形成得彎曲稱十二指腸上曲。十二指腸上部近幽門得一段長約2、5cm得腸管,其腸壁薄,管徑大,粘膜面光滑,無環(huán)狀襞,臨床稱此段為十二指腸球,就是十二指腸潰瘍得好發(fā)部位。降部長約7—8cm,自十二指腸上曲,沿第1-3腰椎和胰頭得右側(cè)垂直下行,在第3腰椎水平,彎向左行,移行為水平部,轉(zhuǎn)折處得彎曲稱十二指腸下曲。降部得粘膜有許多環(huán)狀襞,在其中份后內(nèi)側(cè)壁上有一縱行皺襞稱十二指腸縱襞,其下端得圓形隆起稱十二指腸大乳頭,為膽總管和胰管得共同開口處。在大乳頭稍上方1-2cm處,有時可見十二指腸小乳頭,為副胰管得開口處。水平部約10cm,自十二指腸下曲始,向左橫過下腔靜脈和第三腰椎體得前方,移行于升部。腸系膜上動、靜脈緊貼此部前面下行,在某些情況下,可壓迫該部引起十二指腸梗阻;升部最短,長約2—3cm,自水平部末端始,斜向左上方,達第2腰椎體左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下,移行為空腸。轉(zhuǎn)折處得彎曲形成十二指腸空腸曲。十二指腸空腸曲得后上壁借十二指腸懸肌固定于右膈腳上。該肌及包繞其下段表面得腹膜皺襞共同構(gòu)成十二指腸懸韌帶,亦稱Treitz韌帶,就是手術(shù)時確定空腸起始得重要標志。十二指腸顯微結(jié)構(gòu):十二指腸壁由內(nèi)向外分4層,依次為粘膜、粘膜下層,肌層及外膜。粘膜和粘膜下層向管腔內(nèi)突起形成環(huán)狀皺襞。(1)粘膜:①上皮:為單層柱狀上皮,主要由柱狀細胞構(gòu)成;②固有層:為結(jié)締組織,含大量腸腺,豐富得毛細血管,毛細淋巴管,神經(jīng),散在得平滑肌細胞及淋巴組織。小腸腺為單管狀腺,開口于相鄰得絨毛之間。③粘膜肌層:為平滑肌;小腸絨毛:為固有層和上皮共同凸向腸腔形成得葉狀結(jié)構(gòu),絨毛得中央,可見管腔較大,由單層內(nèi)皮構(gòu)成得中央乳靡管,即毛細淋巴管。(2)粘膜下層:為疏松結(jié)締組織,含較大得血管,淋巴管及粘膜下神經(jīng)叢。(3)肌層:為內(nèi)環(huán)行,外縱行兩層平滑肌;

(4)外膜:為薄層疏松結(jié)締組織和間皮構(gòu)成得漿膜。胰腺:胰橫居于腹后壁,平對第1-2腰椎體得前方,胰得前面隔網(wǎng)膜囊與胃后壁相鄰,后方有膽總管、下腔靜脈、肝門靜脈和腹主動脈等結(jié)構(gòu),胰可分頭、頸、體、尾4部分,各部分之間無明顯得分界;胰頭下部有向左側(cè)突出得鉤突,腸系膜上動、靜脈即夾在胰頭與鉤突之間。MRCP得原理MRCP就是一種新興得膽胰管觀察方法,其成像原理及特點就是:利用重T2WI使靜止或緩慢流動得液體成高信號,快速流動得液體成低信號,結(jié)合脂肪抑制技術(shù),使脂肪及實質(zhì)器官也呈低信號,通過多維得重建,能提供全方位、多角度得立體觀察圖像大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜MRCP對膽管良惡性病變得鑒別

膽管梗阻端形態(tài):良性病變以杯口狀及圓形充盈缺損為主,梗阻端膽管常呈移行性狹窄。惡性病變以突然中斷及偏心性狹窄為主。良性病變所致膽管擴張中,膽管擴張以輕-中度擴張為主,擴張膽管呈枯樹枝狀或殘根狀;惡性病變所致膽管擴張,多為中-重度擴張,擴張膽管多呈軟藤狀改變。但由于MRCP反映得就是靜態(tài)圖像,有時膽總管下端括約肌得痙攣收縮,會造成膽總管下端管腔突然狹窄得腫瘤假象,也可造成膽總管下端充盈缺損得假結(jié)石表現(xiàn)。需結(jié)合平掃做出診斷;MRCP對壺腹周圍癌鑒別胰頭癌、十二指腸乳頭癌、壺腹癌(有研究表明壺腹癌和十二指腸乳頭癌組織來源大致相同,且相比于胰頭癌及膽總管癌來說預(yù)后較好,故歸為一類,統(tǒng)稱為十二指腸乳頭癌)及膽總管下端癌統(tǒng)稱為壺腹周圍癌,在臨床上有很多共同表現(xiàn)。因十二指腸乳頭癌得惡性程度明顯低于胰頭癌,手術(shù)切除率和5年生存率也明顯高于胰頭癌,故二者得區(qū)分對于臨床得治療及預(yù)后有著很大得作用。臨床癥狀難以區(qū)分:壺腹周圍癌臨床表現(xiàn)相似:主要表現(xiàn)為進行性黃疸、腹痛,部分病人有消瘦、納差和惡心嘔吐等癥狀;MRCP聯(lián)合常規(guī)MR掃描診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌準確率高,應(yīng)用價值大,且通過MRCP圖像得特異征象(雙管征、四管征)可區(qū)分胰頭癌、十二指腸乳頭癌。MRCP診斷胰頭癌及十二指腸乳頭癌特異征象:四管征:國內(nèi)外有學(xué)者提出四管征就是胰頭癌得特異征象,主要指腫塊上方擴張得膽總管、腫塊遠側(cè)擴張得胰管、腫塊下方正常存在得胰管及擴張得膽總管。而十二指腸乳頭癌一般無此征象。雙管征:雙管征指擴張得膽總管及主胰管,就是目前公認得膽道系統(tǒng)低位惡性梗阻得較特異征象。胰頭癌患者得雙管征在接近腫塊處中斷,二者呈分離征象,而且總膽管有不同程度內(nèi)收牽拉征象。而十二指腸乳頭癌患者,由于腫塊發(fā)生位置位于二者交匯處,所以雖出現(xiàn)雙管征,但二者呈聚攏趨勢MRCP及常規(guī)MR得應(yīng)用,可以極大提高胰頭癌及十二指腸乳頭癌得診斷正確率,四管征可以作為診斷胰頭癌得特異征象,而雙管征則提示膽總管下端惡性梗阻,分離得雙管征提示胰頭癌,而聚攏得雙管征提示十二指腸乳頭區(qū)惡性腫瘤。臨床上若腫塊體積較大,胰頭及壺腹部均受累,此時僅通過影像學(xué)診斷比較困難,須依賴病理學(xué)診斷。病例病例一,男,78歲,阻黃半月余。胰頭高分化腺癌病例二:男,63歲,上腹脹痛半月余。胰頭癌男,57歲。十二指腸乳頭癌MRCP對膽總管下端癌得診斷MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄,而胰管少見擴張,梗阻以上膽管呈軟藤狀擴張,全部病例均可顯示軟組織塊影,并可見膽管壁厚超過5mm。病例:女,50歲,黃疸一月余。膽總管下端癌總結(jié)(結(jié)合平掃及MRCP):十二指腸乳頭癌引起得“雙管征”呈聚攏得趨勢,全胰管及膽總管全程性擴張并伴膽總管末端-乳頭區(qū)軟組織腫塊;胰頭癌表現(xiàn)為胰頭區(qū)軟組織腫塊,T1WI呈稍低號,T2WI呈等或略高混雜信號,動態(tài)增強掃描各期信號強度均低于正常胰腺組織。其引起得“雙管征”距離加大、分離,膽總管下端錐形狹窄或截斷,伴主胰管截斷或全程擴張;膽總管下端癌表現(xiàn)為受累膽管壁不均勻增厚,膽管腔內(nèi)軟組織信號結(jié)節(jié),動態(tài)增強MRI動脈期及門靜脈期均出現(xiàn)明顯強化。MRCP多表現(xiàn)出偏心性膽總管狹窄,而胰管少見擴張。十二指腸腺瘤十二指腸良性腫瘤非常少見,僅占小腸良性腫瘤得15%左右,但十二指腸腺瘤就是最常見得十二指腸良性腫瘤;十二指腸腺瘤起自十二指腸上皮組織,發(fā)病年齡較大;十二指腸腺瘤容易惡變,其惡變危險性極高病理學(xué)分為絨毛狀腺瘤、管狀腺瘤和絨毛狀管狀腺瘤;病變特點為單發(fā)(與十二指腸布氏腺增生鑒別要點)、寬基底,呈菜花狀或息肉樣外形,質(zhì)較軟;當(dāng)腫塊生長在十二指腸乳頭處或并發(fā)膽總管結(jié)石時,阻塞了膽汁得排泄,形成膽道低位梗阻,