2020年重點護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

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重點護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

（一）出入院護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程：

1.新患者入院管理流程

2.患者辦理出院管理流程

（-）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程

2.患者轉(zhuǎn)入管理流程

（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程

2.術(shù)中管理流程

3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程：

4.術(shù)后回訪管理流程

（四）危重患者管理流程：

1.危重患者交接班管理流程

2.危重病人病情觀察管理流程

（五）ICU患者管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

2.ICU交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

（六）急診患者管理流程

1.患者進(jìn)入急診管理流程

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2.急診患者交接班管理流程

3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

（七）輸血管理流程：

（A）藥物不良反應(yīng)處理流程:

（九）特殊檢查前后管理流程:

1.特殊檢查前的管理流程

2.特殊檢查后的管理流程

（十）患者摔倒的管理流程：

1.預(yù)防摔倒的環(huán)境管理流程

2.藥物所致摔倒的管理流程

3.疾病所致摔倒的管理流程

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重點護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程

重點護(hù)理環(huán)節(jié)和對象包括

（一）出入院護(hù)理環(huán)節(jié)管理流程:

1.新患者入院管理流程：

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2.患者辦理出院管理流程:

醫(yī)生通知患者出院，并開出院醫(yī)囑

主管護(hù)士辦理出院手續(xù)

外勤人員將出院手續(xù)送到出院處

主管護(hù)士接到出院處通知后

請患者家屬到出院處辦理手續(xù)

責(zé)任護(hù)士為患者進(jìn)行出院指導(dǎo)

并協(xié)助患者整理物品

接到患者出院證明后

責(zé)任護(hù)士恭送患者出院

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（二）轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入環(huán)節(jié)管理流程：

1.患者轉(zhuǎn)出管理流程：

主管護(hù)士見到轉(zhuǎn)科醫(yī)囑后

通知責(zé)任護(hù)士并辦理相應(yīng)手續(xù)

將轉(zhuǎn)出患者所有病歷按轉(zhuǎn)出要求書寫、登記、整理

責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生通知患者及家屬轉(zhuǎn)出

并協(xié)助整理物品

轉(zhuǎn)出前責(zé)任護(hù)士評估患者的一般情況、生命體征,

危重患者需由醫(yī)生和護(hù)士同時護(hù)送

轉(zhuǎn)至新病室后，由醫(yī)生交代病情

護(hù)士交接患者皮膚、液體、引流、用藥、護(hù)理記錄等

雙方簽名

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2.患者轉(zhuǎn)入管理流程：

病室接到轉(zhuǎn)入通知后

由主管護(hù)士通知責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備患者床單元

主管護(hù)士接病歷并檢查是否完善

了解患者當(dāng)日治療及用藥情況

雙方簽名

通知本病室主管醫(yī)生

責(zé)任護(hù)士接患者到床旁，檢查病人情況,

并協(xié)助安置好患者臥位

觀察病情、生命體征、輸液、引

流等；檢查患者皮膚情況，并詳

細(xì)記錄患者情況；特殊問題做好

交接班

協(xié)助患者整理物品

向患者介紹新病房相關(guān)規(guī)定、環(huán)境

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（三）圍手術(shù)期管理流程：

1.術(shù)前訪視管理流程：

手術(shù)室護(hù)士手術(shù)前1天到病房訪視患者

征求病房護(hù)士同意后閱覽病歷

了解患者的一般情況

確認(rèn)患者，做自我介紹

根據(jù)患者情況做針對性溝通、交流（心理疏導(dǎo)）

消除緊張情緒

向患者介紹手術(shù)室環(huán)境、條件、術(shù)前應(yīng)做的準(zhǔn)備、

交代注意事項、指導(dǎo)術(shù)中配合

建立良好的信賴關(guān)系

使患者在進(jìn)入手術(shù)室之前有充分的心理準(zhǔn)備

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2.術(shù)中管理流程:

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3.術(shù)后患者回病區(qū)管理流程:

手術(shù)室護(hù)士、麻醉科醫(yī)師護(hù)送患者回病區(qū)

手術(shù)護(hù)士交代患者術(shù)中情況

麻醉科醫(yī)師交代麻醉方式及恢復(fù)情況

病房護(hù)士測量患者生命體征

評估意識狀態(tài)

檢查皮膚狀況

液體點滴情況

無疑問后

三方共同簽名

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4.術(shù)后回訪管理流程:

手術(shù)后3天以內(nèi)進(jìn)行回訪

了解患者對術(shù)前訪問的反映，評價實施效果

了解患者精神狀態(tài)、活動能力、傷口愈合情況

解釋術(shù)后短期內(nèi)可能出現(xiàn)的不適

告知自我調(diào)節(jié)的方法

?；颊咴缛湛祻?fù)

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（四）危重患者管理流程：

1.危重患者管理流程：

根據(jù)醫(yī)囑給危重病人測量生命體征動態(tài)

觀察病人的病情變化，及時、準(zhǔn)確、詳細(xì)記錄

詳細(xì)記錄患者家屬姓名、與患者關(guān)系及確切聯(lián)系方式

要求家屬留陪一人

按醫(yī)囑執(zhí)行各種治療、護(hù)理措施

基礎(chǔ)護(hù)理到位，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生

保持各種引流管通暢

防止導(dǎo)管脫落、受壓、打折、堵塞、返流現(xiàn)象發(fā)生

預(yù)防交叉感染

密切觀察病情變化

及時發(fā)現(xiàn)問題并立即通知醫(yī)生積極搶救

作好急救準(zhǔn)備工作

嚴(yán)格進(jìn)行交接班及各項交接制度

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2.危重患者交接班管理流程：

危重患者交接班記錄必須

嚴(yán)謹(jǐn)、真實、準(zhǔn)確

必須堅持每班床旁交接

并簽名

醫(yī)護(hù)人員交接內(nèi)容包括：

患者病情及監(jiān)護(hù)情況

治療（醫(yī)囑執(zhí)行情況）

護(hù)理（有無褥瘡,導(dǎo)管固定及引流）

特殊檢查（各種標(biāo)本的采集及處理完成情況）或處理

飲食（種類、食欲、量）

活動與休息、情緒

搶救物品、器械、儀器數(shù)量及效能等

交接后雙方簽名

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3.危重病人病情觀察管理流程:

真實、準(zhǔn)確、及時填寫危重病人護(hù)理記錄單

嚴(yán)密觀察患者

生命體征、病情變化、監(jiān)護(hù)儀器工作狀態(tài)

各引流管是否妥當(dāng)、

引流液的量、色、質(zhì)、

皮膚狀況、心理情況等

發(fā)現(xiàn)異常

立即通知醫(yī)生處理

作好交班

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（五）ICU患者管理流程:

1.患者轉(zhuǎn)入ICU管理流程

V

作好交接班

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2.ICU交接班管理流程

ICU交接班必須嚴(yán)肅、真實、準(zhǔn)確

醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)提前10分鐘到位交接班

交接班前寫好交班記錄

做環(huán)境衛(wèi)生清潔、整理好桌上物品

各班完成好本班工作不得遺留給下一班

危重病員必須堅持每班床旁交接并簽名

醫(yī)護(hù)人員交接內(nèi)容包括：

患者病情及監(jiān)護(hù)情況

治療（醫(yī)囑執(zhí)行情況）

護(hù)理（有無褥瘡,導(dǎo)管固定及引流）

特殊檢查（各種標(biāo)本的采集及處理完成情況）或處理

飲食（種類、食欲、量）

睡眠（一日睡眠時間、質(zhì)量）

活動與休息、情緒

搶救物品、器械、儀器數(shù)量及效能等

接班人員如有疑問及時詢問

必要時記錄在病歷中

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3.患者轉(zhuǎn)出ICU管理流程

接到病人轉(zhuǎn)出醫(yī)囑通知

V

通知接收病人科室準(zhǔn)備

整理患者病歷及藥品協(xié)助患者整理生活用品

結(jié)清本科室費用

V

填寫各種轉(zhuǎn)出登記表

測量生命體征及患者情況

并記錄

雙方簽字

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（六）急診患者管理流程

1.患者進(jìn)入急診管理流程

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2.急診患者交接班管理流程

交接班前寫好交班記錄

做環(huán)境衛(wèi)生清潔、整理好桌上物品

清點財產(chǎn)、搶救藥品、器械并簽名

監(jiān)護(hù)室病員必須床旁交接

并簽字

作好交接記錄

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3.患者轉(zhuǎn)出急診管理流程

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（七）輸血管理流程：

嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和技術(shù)操作規(guī)程

憑取血單到血庫取血

護(hù)士與血庫人員共同認(rèn)真核對

確認(rèn)無誤雙方簽全名后取血

嚴(yán)格執(zhí)行雙人制度

（三查：交叉配血單、輸血通知單、血袋標(biāo)簽

八對：床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、

交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、采血日期、有效期）

確保輸血準(zhǔn)確無誤

取出的血液避免劇烈震蕩

注意不同血液種類的不同輸入要求

嚴(yán)密觀察輸血過程中患者的反應(yīng)

血袋保存24小時以備檢查之用

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（八）藥物不良反應(yīng)處理流程:

患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)

立即停止用藥，報告值班醫(yī)生及護(hù)士長

按要求保留殘余藥液

必要時檢測

向病人及家屬交代病情

配合醫(yī)生給予相應(yīng)處理

]

記錄發(fā)生不良反應(yīng)的

藥物名稱、批號及癥狀

報告臨床藥物監(jiān)測中心

1

作好護(hù)理記錄

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（九）特殊檢查前后管理流程：

1.特殊檢查前的管理流程：

接到醫(yī)生開出的特殊檢查申請單

預(yù)約檢查時間熟知注意事項

告知患者所做檢查的特殊要求及可能出現(xiàn)的意外情況

請患者或家屬簽字

做重點交接班

指導(dǎo)并協(xié)助患者做準(zhǔn)備

普通病人由家屬及護(hù)士陪同前往檢查

危重患者還應(yīng)有醫(yī)生陪同

并準(zhǔn)備搶救藥品及器具

途中嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化

如有異常立即搶救

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2.特殊檢查后的管理流程:

責(zé)任護(hù)士接患者

測量生命體征、詢問途中情況并記錄

嚴(yán)密觀察患者病情變化

如做侵入性、藥物性等檢查后

密切觀察患者反應(yīng)

如有異常立即通知醫(yī)生

協(xié)助搶救并做好相應(yīng)記錄

做重點交接班

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（十）患者摔倒的管理流程：

1.病房預(yù)防摔倒的環(huán)境管理流程：

幫助患者盡快熟悉病房環(huán)境

評估患者摔倒的危險因素并制訂相應(yīng)護(hù)理措施

病室內(nèi)路面平坦病床高度適宜

電話、呼叫器放置于患者最方便取用之處

安裝夜間柔和照明燈具

電源、電話線遠(yuǎn)離地面

衛(wèi)生間安裝坐便設(shè)施并配有緊急呼叫設(shè)備

病室周圍路面平坦、整潔、無水跡、油跡

走廊、樓梯安裝扶手設(shè)施

及時清理堆積物

指導(dǎo)活動不便的患者留陪待人

為患者及家屬宣教預(yù)防摔倒的重要性及方法

增加巡視病房次數(shù)

及時解決患者所遇到的不便情況

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2.藥物所致摔倒的管理流程：

評估患者所服用藥物與導(dǎo)致摔倒的有關(guān)因素

指導(dǎo)患者正確、合理服用藥物

及時巡視病房觀察服藥后反應(yīng)

聽取患者服藥后感受及時調(diào)整治療、護(hù)理方案

鎮(zhèn)靜、催眠藥物服用后做好安全防護(hù)措施

指導(dǎo)服用降糖藥物患者身邊備有

含糖食品防止低血糖反應(yīng)

服用降壓藥物的患者指導(dǎo)如發(fā)生

低血壓反應(yīng)就地休息并聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員

做好健康宣教

指導(dǎo)患者及家屬掌握所用藥物的副作用并學(xué)會簡單救助方法

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3.疾病所致摔倒的管理流程:

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護(hù)理危險因素處理流程

(-)各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程

2.防止氣管套管拔管的管理流程

3.氣管插管意外拔管的管理流程

4.防止氣管插管拔管的管理流程

5.切口引流管脫落的管理流程

6.防止引流管脫落的管理流程

7.尿管脫落的管理流程

8.防止尿管脫落的管理流程

9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程

10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程

11.靜脈留置針脫落的管理流程

12.防止靜脈留置針脫落的管理流程

13.股靜脈置管脫落的管理流程

14.防止股靜脈置管脫落的管理流程

15.膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施

16.防止膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施

17.腦室引流管脫落的管理流程

18.防止腦室引流管脫落的管理流程

19.胃管脫落的管理流程

20.防止胃管脫落的管理流程

(二)預(yù)防壓瘡的管理流程：

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(-)各種管道脫出的管理流程：

1.氣管套管意外拔管的管理流程：

當(dāng)氣管套管不慎脫出時先觀察病人的呼吸狀況

立即查找原因

分泌物多時立即清理呼吸道

通知醫(yī)生處理

立即給予氧氣吸入

必要時使用簡易呼吸器

配合醫(yī)生更換套管重新置入

觀察呼吸改進(jìn)情況并監(jiān)測血氧飽和度

氣管套管放置完畢后，再次進(jìn)行呼吸道清理

保持呼吸道通暢，觀察局部有無滲血、皮下氣腫

觀察病人的心率、血壓和血氧飽和度

及時作好相應(yīng)護(hù)理記錄

并做重點交班

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2.防止氣管套管拔管的管理流程

氣管套管妥善固定

躁動、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時放松

及時巡視

發(fā)現(xiàn)套管有異常情況立即通知醫(yī)生

V

做好交班

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3.氣管插管意外拔管的管理流程

當(dāng)氣管插管不慎脫出時

先觀察病人的意識呼吸狀況、意識狀態(tài)

立即通知醫(yī)生處理

給予氧氣吸入

自主呼吸正常呼吸困難、紫組、

血養(yǎng)飽和度正常血養(yǎng)飽和度低于正常值

準(zhǔn)確記錄

做好交班

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4.防止氣管插管拔管的管理流程

氣管插管使用牙墊妥善固定

防止患者咬斷

躁動、神智不清的患者

取得家屬的同意及簽字后

給予必要的約束

注意約束的松緊

按摩約束肢體、定時放松

及時巡視

發(fā)現(xiàn)插管有異常情況立即通知醫(yī)生

做好交班

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5.切口引流管脫落的管理流程

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

作好記錄

重點交接班

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6.防止切口引流管脫落的管理流程

患者所帶的引流管應(yīng)妥善固定

避免扭曲受壓

觀察引流液的量、色、性質(zhì)

若每日＞400ml應(yīng)及時通知醫(yī)生

協(xié)助處理并記錄

保持引流管通暢

引流管不可高于切口水平

及時記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

術(shù)后2-3日

如無引流液協(xié)助醫(yī)生拔管并記錄

做好交接班并記錄

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7.尿管脫落的管理流程：

患者尿管不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及尿道有無出血現(xiàn)象

立即通知醫(yī)生

觀察患者排尿情況及尿液顏色

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

鼓勵患者多飲水

安撫患者

作好護(hù)理記錄

做重點交接班

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8.防止尿管脫落的管理流程

根據(jù)患者情況選擇適合導(dǎo)尿管

使用前檢查導(dǎo)尿管氣囊是否漏氣

留置尿管插管后見尿再插5-7cm

氣囊內(nèi)注入8-10ml無菌生理鹽水

輕拉導(dǎo)尿管有阻力感以確定固定有效

尿袋固定妥善，避免打折、扭曲、受壓

引流管和引流袋的位置應(yīng)低于恥骨聯(lián)合以免尿液逆流

搬運病人時將尿管夾閉貼于大腿內(nèi)側(cè)

尿管放于兩腿之間以訪滑脫

V

做好交接班并記錄

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9.胸腔閉式引流管脫落的管理流程：

立即觀察患者傷口處有無

滲血、皮下血腫、氣腫、血胸、氣胸及

患者生命體征情況

立即通知醫(yī)生

V

備好用物

協(xié)助醫(yī)生給予相應(yīng)處理

密切觀察患者病情變化

及生命體征

做好記錄

V

重點交接班

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10.防止胸腔閉式引流管脫落的管理流程：

使用無菌貼膜將引流管前端妥善固定于患者胸壁上

用夾子將引流管末端固定于床上或上衣上

預(yù)留適當(dāng)長度避免因翻身或活動過度導(dǎo)致導(dǎo)管脫出

告知患者及家屬注意事項

指導(dǎo)患者穿脫內(nèi)衣時用手固定引流管以防脫出

保持引流管通暢

及時記錄并傾倒引流液

每日更換引流袋均按無菌操作執(zhí)行

做好交接班并記錄

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11.靜脈留置針脫落的管理流程：

發(fā)現(xiàn)患者靜脈留置針脫落時

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予相應(yīng)處理

患肢避免下垂、出力、過度活動

遵醫(yī)囑重新選擇合適部位給予留置靜脈針

指導(dǎo)患者留置針的肢體避免下垂、過度活動

小兒、神智不清患者要固定更加牢固

必要時使用約束器具

準(zhǔn)確記錄

做好交班

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12.防止靜脈留置針脫落的管理流程：

靜脈留置套管期間應(yīng)做好家屬宣教工作

小兒患者避免頭部過多的活動

躁動昏迷者使用約束器具

留置針穿刺成功后合理固定

肝素帽部位加強看護(hù)避免撕脫

對于煩躁好動的小兒需加強看護(hù)

特別是藍(lán)光箱中未穿衣服的患兒用紗布將說包成拳頭

并略加固定以免哭鬧中抓脫留置針

對于頭部大量分泌油脂汗液的小兒

可戴小兒護(hù)頭套包裹頭部防止脫落

做好交接班

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13.股靜脈置管脫落的管理流程：

發(fā)現(xiàn)患者股靜脈置管脫落

先觀察留置針局部皮膚組織有無

滲血、紅腫等

滲血、紅腫

遵醫(yī)囑給予

相應(yīng)處理

遵醫(yī)囑重新留置股靜脈置管

指導(dǎo)患者留置針的肢體避免下垂、走路

神智不清患者要固定更加牢固

必要時使用約束器具

準(zhǔn)確記錄

做好交班

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14.防止股靜脈置管脫落的管理流程:

保持出入口干燥

確?？p線牢固

導(dǎo)管不可移出出口處

在不治療時使用無菌紗布覆蓋延長管

如發(fā)現(xiàn)縫線脫落及時重新固定

做好交接班

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15.膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施：

患者膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落不慎脫落后

檢查氣囊是否完好

及造屢口有無出血現(xiàn)象

立即通知醫(yī)生

準(zhǔn)備用物

協(xié)助醫(yī)生重新插入

鼓勵患者多飲水

安撫患者

作好護(hù)理記錄

做重點交接班

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16.防止膀胱造瘦內(nèi)尿管脫落的管理措施:

插管前認(rèn)真檢查導(dǎo)尿管氣囊是否完好

氣囊沖氣適宜

防止尿管脫落

V

及時放尿

尿袋不可高于造口

更換尿袋時先放尿后換袋

用別針將尿袋妥善固定于衣褲上

防止?fàn)坷摮?/p>

做好