醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理》

臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理

一、靜脈輸液二、皮內(nèi)/皮下注射三、肌肉注射四、靜脈注射五、采血技術(shù)：靜脈采血動脈采血學(xué)習(xí)內(nèi)容一、靜脈輸液輸液反應(yīng)藥物外滲急性肺水腫空氣栓塞靜脈輸液原因：輸入致熱物質(zhì)臨床表現(xiàn)：發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者體溫在38℃左右，停止輸液數(shù)小時內(nèi)可自行恢復(fù)；重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱，體溫可達(dá)40℃以上，并伴有頭疼、惡心、嘔吐、脈速等。輸液反應(yīng)輸液反應(yīng)預(yù)防：嚴(yán)格掌握輸液的適應(yīng)癥與禁忌癥嚴(yán)格無菌操作認(rèn)真檢查藥品外觀情況嚴(yán)格“三查八對”注意配伍禁忌加強(qiáng)巡視靜脈輸液輸液反應(yīng)處理立即停止正在進(jìn)行的輸液，更換生理鹽水及輸液器，保留靜脈通路。報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥就地?fù)尵?，必要時心肺復(fù)蘇測量并記錄生命體征、患者病情和搶救過程及時報告藥劑科，必要時報護(hù)理部保留輸液器和藥液?；颊呒覍儆挟愖h時，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骶哌M(jìn)行封存靜脈輸液藥物外滲原因：輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥物；針頭移位臨床表現(xiàn)：輕度炎癥改變：局部組織出現(xiàn)大片紅腫，沿血管出現(xiàn)條索狀的紅線，局部疼痛。重度炎癥改變：局部皮膚蒼白繼而出現(xiàn)水皰，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫黑色，如不及時處理皮下組織壞死、形成潰瘍，甚至累及深層組織。靜脈輸液藥物外滲預(yù)防：靜脈輸液時選擇合適的血管根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度輸注化療藥、血管活性藥等時，應(yīng)先用鹽水建立靜脈通道加強(qiáng)宣教加強(qiáng)巡視，密切觀察。

靜脈輸液1、應(yīng)根據(jù)注射藥液的性質(zhì)不同分別進(jìn)行處理：(1)血管收縮藥(如去甲腎上腺素、多巴胺、間羥胺)外滲，可采用腎上腺素拮抗劑酚妥拉明5～l0mg溶于20ml生理鹽水中作局部浸潤，以擴(kuò)張血管；也可予654-2藥物熱敷或25%硫酸鎂濕敷。(2)高滲藥液(20％甘露醇、50％葡萄糖)外滲，可用0．25％普魯卡因5～20ml溶解透明質(zhì)酸酶50～250U注射于滲液局部周圍，因透明質(zhì)酸酶有促進(jìn)藥物擴(kuò)散、稀釋和吸收作用。(3)對于抗腫瘤藥物外滲，應(yīng)盡早抬高患肢，局部冰敷，使血管收縮并減少藥物吸收。(4)陽離子(氯化鈣、葡萄糖酸鈣)溶液外滲，可用0.25％普魯卡因5～l0ml作局部浸潤注射，可減少藥物刺激，減輕疼痛。同時用50％硫酸鎂溶液局部濕熱敷。藥液外滲的處理：靜脈輸液(5)藥物外滲超過24小時未恢復(fù)，局部皮膚由蒼白轉(zhuǎn)為暗紅，禁止熱敷。2、如上述處理無效，組織發(fā)生壞死，則由外科醫(yī)生處理，預(yù)防感染。3、及時報告醫(yī)生及護(hù)士長。4、評估發(fā)生藥物外滲的部位、面積，外滲藥物的量，觀察皮膚顏色、溫度，疼痛的性質(zhì)和程度5、抬高患肢，并禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進(jìn)行輸液治療6、心理護(hù)理靜脈輸液藥液外滲的處理：一個真實的案例碘海醇外滲1小時硫酸鎂、土豆片外敷14小時后土豆片、硫酸鎂外敷38小時后急性肺水腫原因：輸液速度過快；患者原有心肺功能不良臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重者痰液可從口、鼻腔涌出；聽診肺部布滿濕羅音，心率快且節(jié)律不齊靜脈輸液急性肺水腫預(yù)防：遵醫(yī)囑或者根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反應(yīng)；加強(qiáng)巡視，保證輸液安全處理：吸入30%-50%乙醇濕化氧氣（配置方法：100ml75%酒精加入50-150ml滅菌用水），降低肺泡表面張力，減輕缺氧癥狀遵醫(yī)囑用藥觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時完善各項記錄靜脈輸液空氣栓塞原因：靜脈導(dǎo)管內(nèi)空氣未排盡；導(dǎo)管連接不緊，有漏氣；加壓輸液、輸血時無人守護(hù)；液體輸完未及時更換藥液或拔針臨床表現(xiàn)：患者感到胸部異常不適或有胸骨后疼痛，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴(yán)重的發(fā)紺，并伴有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”。心電圖呈現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。靜脈輸液空氣栓塞預(yù)防：輸液前排盡空氣；輸液過程中，及時巡視，及時更換液體處理：當(dāng)發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入人體內(nèi)時，立即夾閉靜脈管路，防止空氣進(jìn)一步進(jìn)入，讓患者處于頭低足高左側(cè)臥位，同時通知醫(yī)生，配合醫(yī)生做好應(yīng)急處理。吸氧、遵醫(yī)囑用藥患者病情穩(wěn)定后，詳細(xì)據(jù)實記錄空氣進(jìn)入的原因、空氣量及搶救處理過程，直至證明患者完全脫離危險為止。靜脈輸液二、皮內(nèi)/皮下注射局部組織反應(yīng)虛脫過敏性休克皮內(nèi)/皮下注射原因：藥物刺激性較強(qiáng)或者皮試陽性的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水皰、潰爛、破損及色素沉著局部組織反應(yīng)皮內(nèi)/皮下注射預(yù)防：避免使用對組織刺激性較強(qiáng)的藥物正確配置藥液，推注藥液劑量準(zhǔn)確嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作讓病人了解皮內(nèi)注射的目的，不可隨意搔抓或揉按局部皮丘，如有異常不適可隨時告知醫(yī)護(hù)人員詳細(xì)詢問藥物過敏史局部組織反應(yīng)皮內(nèi)/皮下注射處理：對已發(fā)生局部組織反應(yīng)者，進(jìn)行對癥處理，預(yù)防感染出現(xiàn)局部皮膚瘙癢者，告誡病人勿抓、撓，用5%碘伏溶液外涂。局部皮膚有水泡者，先用5%碘伏溶液消毒，再用無菌注射器將水皰內(nèi)液體抽出注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進(jìn)行外科換藥處理局部組織反應(yīng)皮內(nèi)/皮下注射原因：與體質(zhì)虛弱、饑餓、情緒高度緊張有關(guān)臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、心悸、出汗、眼花、耳鳴、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降等，嚴(yán)重者意識喪失。虛脫皮內(nèi)/皮下注射預(yù)防：注射前應(yīng)向患者做好解釋工作，消除患者緊張心理，從而配合治療；詢問病人飲食情況，避免在饑餓狀態(tài)下進(jìn)行治療。選擇合適的注射部位，避免在硬結(jié)疤痕等部位注射對以往有暈針史及體質(zhì)衰弱、饑餓、情緒緊張的病人，注射時宜采用臥位。虛脫皮內(nèi)/皮下注射處理：注射過程中隨時觀察病人情況，如有不適，及時停止注射，立即做出正確判斷，區(qū)別是藥物過敏還是虛脫。病人發(fā)生虛脫現(xiàn)象，護(hù)理人員首先要鎮(zhèn)靜，給病人及家屬以安全感，將病人取平臥位，保暖，針刺人中、合谷等穴位，病人清醒后給予口服糖水等，數(shù)分鐘后即可恢復(fù)正常。少數(shù)病人通過給氧或呼吸新鮮空氣，必要時靜推5%葡萄糖等措施，癥狀可逐漸緩解。虛脫皮內(nèi)/皮下注射原因：發(fā)生過敏性休克的原因在于抗原抗體的相互作用臨床表現(xiàn)：1、呼吸道阻塞癥狀（胸悶、氣促、哮喘與呼吸困難，伴瀕死感）2、循環(huán)衰竭癥狀（面色蒼白，出冷汗、發(fā)紺，脈搏細(xì)弱，血壓下降）3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（面部及四肢麻木，意識喪失，抽搐或大小便失禁等）4、其他過敏反應(yīng)表現(xiàn)，可有蕁麻疹、惡心、嘔吐、腹瀉與腹痛等過敏性休克皮內(nèi)/皮下注射預(yù)防：1、皮內(nèi)注射前必須仔細(xì)詢問病人有無藥物過敏史2、皮試觀察期間，囑病人不可隨意離開，注意觀察病人有無異常不適反應(yīng)，正確判斷皮試結(jié)果3、備有0.1%腎上腺素、地塞米松等急救藥品，另備氧氣、負(fù)壓吸引裝置等。過敏性休克皮內(nèi)/皮下注射1、停藥、呼救：應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵?，同時報告醫(yī)師和護(hù)士長2、臥位、呼吸道：將患者立即平臥，保持氣道暢通、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，3、建立靜脈通,用藥：遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺藥等4、病情觀察或其他搶救措施：密切觀察并記錄患者意識、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x危險期，不宜搬動5、必要時CPR:發(fā)生呼吸、心臟驟停時應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)6、記錄：搶救記錄應(yīng)在6小時內(nèi)完善7、心理安撫：做好患者和家屬的安撫工作過敏性休克三、肌肉注射局部硬結(jié)感染神經(jīng)損傷過敏性休克肌肉注射原因：久病臥床，體弱消瘦患者；局部循環(huán)不良，藥物吸收緩慢；注射深度不夠，藥物注入脂肪層，不易被吸收，形成硬結(jié)；注射油劑，刺激性強(qiáng)藥物或經(jīng)常在同一部位注射，局部組織屢受刺激臨床表現(xiàn)：注射局部皮膚發(fā)紅，凸起。接觸時，患者有疼痛感。在同一部位再次注射時患者疼痛明顯，并且護(hù)士推藥困難局部硬結(jié)肌肉注射預(yù)防：對體質(zhì)較差，局部循環(huán)不良者，注射后可行局部熱敷，或用活血化瘀的中草藥局部外敷，以利藥物吸收。注射難于溶解的藥物前，充分振蕩搖勻，待藥物完全溶解后，再行注射注射難于吸收的藥物，刺激性較強(qiáng)的藥物或給肥胖患者注射時，應(yīng)作深部肌肉注射。長期注射患者，應(yīng)有計劃的輪換注射部位。局部硬結(jié)肌肉注射處理：中藥外敷，經(jīng)臨床實踐證明芒硝大黃外敷治療肌肉注射硬結(jié)癥效果良好；50%硫酸鎂濕熱敷，金黃散調(diào)和蜂蜜濕敷都可以治療肌肉注射所引起的硬結(jié)；注射部位出現(xiàn)潰爛、破損，則進(jìn)行外科換藥處理局部硬結(jié)肌肉注射原因：注射器過期或者抽藥過程中污染活塞、乳頭、針頭；皮膚消毒不徹底臨床表現(xiàn)：注射部位出現(xiàn)紅腫熱痛、化膿、全身血象升高、體溫升高感染肌肉注射預(yù)防：注意檢查注射器的有效期，不使用過期產(chǎn)品、注射器及針頭如有污染立即更換、嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作。處理：給予抗感染治療，必要時手術(shù)切開引流感染肌肉注射原因：注射部位定位不準(zhǔn)；藥物藥量過大或者推藥速度過快臨床表現(xiàn)：表現(xiàn)為注射當(dāng)時出現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木，放射痛、肢體無力和活動范圍減少。坐骨神經(jīng)是臀大肌肌肉注射時最易損傷的神經(jīng)，臨床表現(xiàn)患側(cè)肢體肌肉萎縮，走路跛行。神經(jīng)損傷肌肉注射預(yù)防：慎重選擇藥物、正確掌握注射技術(shù)準(zhǔn)確選擇肌注部位，注意進(jìn)針的深度和方向

2歲以下的嬰幼兒不宜選用臀大肌進(jìn)行肌注處理：在注射藥物的過程中若發(fā)現(xiàn)神經(jīng)支配區(qū)麻木或反射痛，應(yīng)考慮注入神經(jīng)內(nèi)的可能性，須立即停止注射。發(fā)生后可行理療、熱療，促進(jìn)炎癥消退和藥物吸收，同時使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療，將有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)外敷中藥，并輔以針灸、按摩等治療坐骨神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷四、靜脈注射靜脈穿刺失敗血腫靜脈炎靜脈穿刺失敗【臨床表現(xiàn)】1．針頭未進(jìn)入靜脈，無回血，推注藥物時有阻力，局部疼痛、腫脹。2．針頭斜面一半在血管內(nèi)、一半在血管外，有回血，推注藥物時有阻力，局部疼痛、腫脹。3．針頭穿破血管且針頭在血管外，無回血，推注藥物有或無阻力，局部疼痛、腫脹。靜脈注射靜脈穿刺失敗【預(yù)防措施】1．做好注射前評估(1)選擇暴露好、較直、彈性好、清晰的淺表靜脈進(jìn)行靜脈注射。(2)適用型號合適、質(zhì)量可靠的針頭。(3)評估患者的合作程度，取得患者良好的配合。2．熟練掌握靜脈注射技術(shù)，提高穿刺成功率。(1)穿刺時，當(dāng)感覺針頭進(jìn)入血管不見回血時，可試抽回血，以防進(jìn)針過度刺穿血管壁。(2)對于靜脈硬化、彈性差者，穿刺時應(yīng)壓迫靜脈上下端，固定后于靜脈上方成30°斜角直接進(jìn)針，回抽見回血后，輕輕松開止血帶，避免彈力過大針頭脫出造成失敗。靜脈注射(3)對于四肢末梢循環(huán)不良者，注射前可行局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施，促進(jìn)血管擴(kuò)張。(4)對于水腫患者，應(yīng)先行局部順血管方向輕柔推壓，使血管暴露后穿刺。(5)對于肥胖患者，應(yīng)用手摸清血管方向或按解剖方位，沿血管方向穿刺。(6)對血液呈高凝狀態(tài)或血液黏稠的患者，可以連接有肝素鹽水的注射器，試穿刺時注射器應(yīng)保持負(fù)壓，一旦刺入血管即可有回血，因針頭內(nèi)充滿肝素，不易凝血?！咎幚泶胧?.評估穿刺失敗為針頭未進(jìn)入靜脈，無回血時，可針頭稍退出但不退出皮膚，調(diào)整進(jìn)針角度和方向，穿刺入血管，見回血，無腫脹，則穿刺成功。2．評估穿刺失敗為針頭斜面一半在血管內(nèi)、一半在管腔外，或者穿破血管，針頭在血管外時，立即拔針，局部按壓止血。重新選擇合適血管穿刺。靜脈穿刺失敗靜脈注射血腫【臨床表現(xiàn)】皮下腫脹、疼痛，2～3天后皮膚變青紫，l一2周后血腫開始吸收。【預(yù)防措施】1．注射前評估患者有無凝血功能障礙。2．選擇合適的血管，避免注射藥物外滲。3．熟練掌握靜脈注射技術(shù)，避免因穿刺失敗而造成藥液外滲。4．拔針后，注意用無菌棉簽或紗布按壓注射部位3～5分鐘。對新生兒、血液病、有出血傾向者，適當(dāng)延長按壓時間，以不出現(xiàn)青紫為宜。靜脈注射【處理措施】1．血腫早期(24小時內(nèi))，予以冷敷，以減少出血。2．抬高患肢。3．24小時后局部給予50％硫酸鎂溶液濕熱敷，每天2次，每次30分鐘，加速血腫的吸收。4．若血腫過大難以吸收，可常規(guī)消毒后，用注射器抽吸不凝血液或切開清除血塊，防止感染。血腫靜脈注射靜脈炎【臨床表現(xiàn)】沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，全身畏寒、發(fā)熱?！绢A(yù)防措施】1．選擇合適的血管，避免采用同一血管反復(fù)注射。2．掌握藥物的性能，盡可能減少藥物對血管的不良刺激，如稀釋成合適的濃度后注射、緩慢注射、注射刺激性強(qiáng)的藥物前后用生理鹽水或5％葡萄糖溶液快速輸注，沖洗靜脈等。靜脈注射3．輸注化療藥物過程中，常規(guī)給予硫酸鎂沿血管方向濕敷，持續(xù)時間7～8小時。濕敷應(yīng)距穿刺處上方2-3cm，每4小時更換1次，預(yù)防靜脈炎。4．熟練掌握靜脈注射技術(shù)，嚴(yán)格無菌技術(shù)原則，避免外滲、感染等?！咎幚泶胧?．一旦發(fā)生靜脈炎，停止在患肢靜脈輸液并將患肢抬高、制動。2．根據(jù)情況行局部濕熱毛巾或藥物熱敷，如50％硫酸鎂溶液行濕熱敷、中藥如意黃金散外敷等。3．使用微波治療儀，局部外涂多磺酸粘多糖乳膏(喜遼妥)等軟膏。4．如合并全身感染，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物治療。靜脈炎靜脈注射五、采血技術(shù)靜脈采血：

皮下出血或局部血腫暈針或暈血誤穿刺入動脈

皮下出血或局部血腫【臨床表現(xiàn)】1．穿刺部位疼痛、腫脹、有壓痛。2．肉眼可見皮下瘀斑?！绢A(yù)防措施】1．合理選擇血管，宜選擇粗、直、充盈飽滿、彈性較好的靜脈，盡量做到一針見血，避免反復(fù)穿刺對血管壁的損傷。2．上肢靜脈采血時，如貴要靜脈、肘正中靜脈等，若上衣袖口較緊，要求患者脫去衣袖后再采血，避免較緊的衣袖影響靜脈回流，引起皮下出血。3．采血時詢問患者有無不適并觀察采血局部情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。靜脈采血技術(shù)

4．采血后有效按壓是預(yù)防血腫的有效措施。(1)按壓時間應(yīng)5～l0分鐘。(2)按壓方法正確：①如果穿刺時針頭經(jīng)皮下直接進(jìn)入血管，按壓時棉簽與血管走行垂直；②如果針頭在皮下行走一段距離后進(jìn)入血管，按壓時棉簽與血管走行平行?！咎幚泶胧?．早期冷敷。減輕局部充血和出血，使毛細(xì)血管收縮，可防止皮下出血或血腫擴(kuò)大。2．48小時后改熱敷。改善局部血液循環(huán)，減輕炎性水腫，加速吸收和消腫。皮下出血或局部血腫靜脈采血技術(shù)

暈針或暈血【臨床表現(xiàn)】暈針或暈血發(fā)生持續(xù)時間短，恢復(fù)快，一般2—4分鐘后自然緩解。1．先兆期患者多主訴頭暈、眼花、心悸、惡心、四肢無力等。2．發(fā)作期突然昏倒、意識喪失、面色蒼白、四肢冰涼、血壓下降、心率減慢、脈搏細(xì)弱等。3．恢復(fù)期意識恢復(fù)清晰，自訴全身無力、四肢酸軟，面色由蒼白轉(zhuǎn)紅潤，四肢轉(zhuǎn)溫，心率、脈搏恢復(fù)正常?！绢A(yù)防措施】1．采血前應(yīng)評估患者身體狀況、心理情緒、是否進(jìn)食、有無暈針暈血史等，并做好解釋工作，給患者以心理安慰。2．采血時與患者適當(dāng)交流，分散患者的注意力。靜脈采血技術(shù)

3．協(xié)助患者取適當(dāng)體位、姿勢，以利于機(jī)體放松，尤其是易發(fā)生暈針或暈血的患者可采取平臥位。4．熟練掌握操作技術(shù)，做到一針見血，減少刺激?！咎幚泶胧?．發(fā)生暈針或暈血時，應(yīng)立即停止采血，迅速將患者抬到空氣流通處或吸氧。2．患者坐位時立即改為平臥位，以增加腦部供血，指壓或針灸人中穴、合谷穴。3口服葡萄糖液，適當(dāng)保暖，數(shù)分鐘后即可自行緩解。靜脈采血技術(shù)

暈針或暈血誤穿刺入動脈【臨床表現(xiàn)】以股動脈為例。當(dāng)穿刺針穿入血管時，不用回抽，血液自動上升到注射器里。血液呈紅色，較靜脈血更鮮紅?！绢A(yù)防措施】1．正確掌握股靜脈的解剖位置，即股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)約0．5cm處。2．掌握正確的穿刺方法用消毒液消毒示指和中指，于股三角區(qū)捫及股動脈，并用手指加以固定；右手持注射器，針頭和皮膚成90°或45°，在股動脈內(nèi)側(cè)0．5cm處刺入，見抽出暗紅色血液，表示已達(dá)股靜脈?！咎幚泶胧咳绯槌鰹轷r紅色血液，提示刺入股動脈，應(yīng)立即拔出針頭。緊壓穿刺點5-10分鐘，直至無出血，再重新穿刺對側(cè)股靜脈進(jìn)行采血。靜脈采血技術(shù)

采血技術(shù)

動脈采血：皮下血腫誤刺神經(jīng)穿刺失敗皮下血腫【臨床表現(xiàn)】1．穿刺點周圍皮膚蒼白、毛孔增大、皮下腫大、邊界清楚。2．嚴(yán)重者，穿刺點周圍皮膚青紫，腫塊邊界不清，水腫加劇。3．患者局部疼痛、灼熱、活動受限?！绢A(yù)防措施】1．加強(qiáng)穿刺技能的訓(xùn)練，掌握穿刺技能，掌握進(jìn)針的角度和深度，緩慢進(jìn)針，防止穿破動脈后壁，引起出血。2．避免在同一部位反復(fù)穿刺，增加對動脈的損傷，造成出血不止。3．若壓迫止血無效時可以加壓包扎，穿刺成功后局部加壓止血5～10分鐘；或用小沙袋壓迫止血15分鐘左右，直到不出血為止；凝血機(jī)