護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)技巧急診五病區(qū)沈晚晴護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧完整客觀真實(shí)及時(shí)準(zhǔn)確基本要求護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧準(zhǔn)確及時(shí)完整客觀客觀客觀不以特定人的角度去看待事物，也就是事物本身的屬性，不以人的意志而轉(zhuǎn)移。

一在意識(shí)之外，不依賴主觀意識(shí)而存在的（跟‘主觀’相對(duì)）二按照事物的本來(lái)面目去考察，不加個(gè)人偏見(jiàn)的（跟‘主觀’相對(duì)）什么是客觀？護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧記錄缺乏個(gè)性化護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性棘手問(wèn)題12345護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧11、缺乏聯(lián)連續(xù)性、完整性X護(hù)理記錄可以向其他護(hù)理人員傳遞患者的健康狀況，已經(jīng)解決和需要進(jìn)一步解決的護(hù)理問(wèn)題，以及采取了哪些護(hù)理措施，它是提供連續(xù)性護(hù)理的依據(jù)。2例如患者發(fā)熱，遵醫(yī)囑給予藥物或物理降溫，護(hù)理記錄中未描述降溫后體溫變化情況等。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧12、護(hù)理記錄內(nèi)容少，削弱其可靠性護(hù)理記錄能準(zhǔn)確反映患者的客觀狀況及護(hù)士為患者提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過(guò)程。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十二條明確規(guī)定，護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。2轉(zhuǎn)抄醫(yī)生的病歷或是單純圍繞醫(yī)囑落實(shí)的再記錄，護(hù)理記錄缺乏實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程的全面記載。住院患者護(hù)理記錄（首頁(yè)）病情信息存在不同程度的信息漏寫(xiě)問(wèn)題。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧13、記錄缺乏個(gè)性化X護(hù)理人員要根據(jù)患者病情及所采取的具體護(hù)理措施書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書(shū)寫(xiě)，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。2不同疾病、不同患者記錄的內(nèi)容基本相同，未體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧14、語(yǔ)言表達(dá)不準(zhǔn)確，損害護(hù)理記錄的真實(shí)性

X2護(hù)理記錄中出現(xiàn)詞序顛倒、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范或由于關(guān)鍵詞句的書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。

護(hù)理記錄是護(hù)理人員對(duì)患者的生命體征、病情變化及所采取的護(hù)理措施的記錄，書(shū)寫(xiě)要符合規(guī)范要求，用語(yǔ)準(zhǔn)確。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧

護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧15、記錄不及時(shí)降低護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性X客觀護(hù)理記錄的實(shí)質(zhì)就是按照患者實(shí)際發(fā)生的情況如實(shí)的記載，不允許有任何的加工和修飾。2護(hù)理記錄不及時(shí)、不全面，漏記、錯(cuò)記；使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及含糊詞語(yǔ)。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用p-l-o思路描述

意識(shí)——出現(xiàn)意識(shí)障礙時(shí)，描述瞳孔大小及對(duì)光反射等。皮膚——皮膚受損的類型、原因、部位、面積、程度及處理措施；壓瘡記錄方法見(jiàn)“壓瘡評(píng)估表”；記錄后，請(qǐng)家屬簽字認(rèn)可。靜脈輸液——描述輸液情況，深靜脈的穿刺部位、置管深度、穿刺部位情況。管路——名稱、部位、置管深度、插管時(shí)間，引流液性質(zhì)、量、顏色，拔管時(shí)間。傷口敷科——部位、滲血、滲液情況（面積、新鮮或陳舊）。心電監(jiān)測(cè)——心率、律，常見(jiàn)心律失常。給氧——方式、氧流量。PIO記錄，（P＝problem）即對(duì)病人問(wèn)題/護(hù)理診斷的敘述；（I＝intervention）采用哪些護(hù)理措施來(lái)解決此問(wèn)題；（O＝outcome）問(wèn)題解決的結(jié)果如何

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術(shù)后當(dāng)日記錄轉(zhuǎn)出護(hù)理記錄

轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄返病室時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)后診斷、意識(shí)及生命體征、臥位、心電監(jiān)測(cè)、給氧、靜脈輸液、導(dǎo)管、傷口敷科外觀，末梢循環(huán)，醫(yī)囑中其他特殊要求等。記錄患者生命體征、主訴、目前治療、護(hù)理措施。記錄轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式、原因及診斷，主訴癥狀、生命體征、身體健康評(píng)估、護(hù)理相關(guān)陽(yáng)性體征及表現(xiàn)。護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)技巧TextinhereTextinhereTextinhere1、特殊檢查、治療和重要護(hù)理措施，當(dāng)班記錄。2、病情變化隨時(shí)記錄。