護(hù)理評(píng)估第四章 常見(jiàn)癥狀的評(píng)估課件

第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第三節(jié)咳嗽與咳痰護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估引入新課１、上下呼吸道包括哪些結(jié)構(gòu)？２、肺通氣、肺換氣生理過(guò)程？護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估咳嗽（cough）呼吸道受到刺激后引發(fā)的緊跟在短暫吸氣后的一種保護(hù)性反射動(dòng)作?？忍担╡xpectoration）借助咳嗽將呼吸道內(nèi)過(guò)多的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象。教學(xué)目標(biāo)與要求〖定義〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估咳嗽當(dāng)呼吸道(口腔咽喉氣管支氣管)受到刺激(如炎癥異物煙霧塵埃)后，刺激呼吸道粘膜里的感受器，沖動(dòng)通過(guò)傳入神經(jīng)纖維傳到延髓咳嗽中樞，引起的生理反射即為咳嗽。步驟：短而深的吸氣聲門(mén)關(guān)閉,膈肌與肋間肌收縮，胸內(nèi)壓升高膈肌快速收縮，肺內(nèi)高壓空氣噴射而出〖發(fā)生機(jī)制〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估咳痰：正常呼吸道黏液腺分泌少量的黏液，以保持呼吸道的黏膜濕潤(rùn)。炎癥、感染時(shí)粘膜或肺泡充血、水腫、毛細(xì)血管壁通透性

腺體分泌

粘液吸入的塵埃組織壞死物痰液+〖發(fā)生機(jī)制〗隨咳嗽排出即咳痰護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估呼吸道疾?。ㄗ畛Ｒ?jiàn)）胸膜疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)因素炎癥、呼吸道異物、結(jié)核、腫瘤、出血和過(guò)敏等刺激時(shí)，均可引起咳嗽胸膜炎、自發(fā)性氣胸等左心衰肺瘀血與肺水腫體循環(huán)靜脈栓子脫落肺栓塞大腦皮質(zhì)及延髓中樞受炎癥、出血癔癥〖病因〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、臨床特點(diǎn)（－）咳嗽性質(zhì)干性咳嗽濕性咳嗽咳嗽無(wú)痰或痰量極少咳嗽有痰液見(jiàn)于急性咽喉炎、急性支氣管炎的初期、胸膜炎等。見(jiàn)于肺炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等〖臨床特點(diǎn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（二）咳嗽的時(shí)間和規(guī)律突然出現(xiàn)的咳嗽長(zhǎng)期的慢性咳嗽吸入刺激性氣體、呼吸道異物、急性咽喉炎左心衰竭、肺結(jié)核慢性呼吸系統(tǒng)疾病，慢支、支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺膿腫〖臨床表現(xiàn)〗清晨或夜間改變體位時(shí)加劇慢支、支擴(kuò)、肺膿腫夜間咳嗽發(fā)作性咳嗽百日咳、支氣管哮喘。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估(三）咳嗽音色咳嗽聲音嘶啞金屬音調(diào)咳嗽雞鳴樣咳嗽咳嗽聲音低微或無(wú)聲聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹縱膈腫瘤、支氣管癌連續(xù)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲。百日咳、會(huì)厭、喉部疾患或氣管受壓極度衰弱者或聲帶麻痹〖臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估(四）痰的性質(zhì)和顏色白色黏液痰黃色膿性痰鐵銹色痰紅色痰急性支氣管炎、支氣管哮喘化膿菌感染，伴惡臭提示厭氧菌感染，如支擴(kuò)、肺膿腫肺炎鏈球菌肺炎、肺梗死支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺結(jié)核粉紅色痰肺水腫〖臨床表現(xiàn)〗磚紅色膠凍樣痰克雷伯桿菌肺炎護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估(四）痰的量痰量增加痰量減少病情進(jìn)展病情好轉(zhuǎn)〖臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估痰量多達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層痰量少僅數(shù)毫升呼吸道炎癥支氣管擴(kuò)張、肺膿腫靜置后分三層，上層為泡沫，中層為混濁黏液，底層為壞死組織。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、伴發(fā)熱：呼吸道感染2、伴胸痛：

胸膜炎、自發(fā)性氣胸、肺炎以及肺結(jié)核累及胸膜時(shí)等。3、伴呼吸困難：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。4、伴大量膿痰：支氣管擴(kuò)張、肺膿腫。5、伴杵狀指：支擴(kuò)、肺膿腫6、伴哮鳴音：支氣管哮喘〖伴隨癥狀〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估杵狀指、趾護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、清理呼吸道無(wú)效與痰液粘稠有關(guān)；與極度衰弱、無(wú)力咳嗽有關(guān)；2、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

與長(zhǎng)期頻繁咳嗽所致能量消耗增加、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)3、睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽有關(guān)4、潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸5．潛在并發(fā)癥：窒息〖相關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)1、與咳嗽、咳痰相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、咳嗽性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、音色、咳痰的量、性質(zhì)、顏色、氣味、粘稠度及咳痰與體位的關(guān)系。3、伴隨癥狀4、咳嗽、咳痰對(duì)一般情況的影響；5、診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進(jìn)排痰的護(hù)理措施。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估課后小結(jié)咳嗽咳痰概念特殊疾病的痰液顏色性狀磚紅色膠凍樣痰粉紅色泡沫痰鐵銹色痰痰量多達(dá)數(shù)百毫升，靜置后分層護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、咳嗽與咳痰疾病中，下列最常見(jiàn)的疾病是

A.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

B.呼吸道疾病

C.胸膜疾病

D.心血管疾病

E.消化系統(tǒng)疾病

2.咳嗽與咳痰中，下列錯(cuò)誤的是

A.咳嗽是一種保護(hù)性反射動(dòng)作

B.咳嗽亦屬一種病理現(xiàn)象

C.咳嗽控制中樞在延髓

D.咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象

E.胸膜疾病或心血管疾病不會(huì)出現(xiàn)咳嗽。

〖課后復(fù)習(xí)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3、下列哪項(xiàng)疾病可出現(xiàn)干性咳嗽

A.肺炎

B.胸膜炎

C.氣管擴(kuò)張

D.慢支

4、濕性咳嗽，常見(jiàn)于下列哪項(xiàng)疾病

A.胸膜炎

B.肺膿腫

C.急性喉炎

D.急性支氣管炎初期5、引起發(fā)作性咳嗽的疾病有下列哪種

A.肺結(jié)核

B.百日咳

C.支氣管擴(kuò)張

D.慢支

〖課后復(fù)習(xí)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估6、大葉性肺炎典型痰呈：A、粉紅色泡沫痰B、鐵銹色痰C、膿臭痰D、磚紅色膠凍樣痰護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第四節(jié)咯血護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估呼吸道護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估咯血：

指喉部及喉部以下呼吸道和肺內(nèi)任何部位的出血經(jīng)咳嗽由口排出的現(xiàn)象，可表現(xiàn)為大量咯血、血痰或痰中帶血?！级x〗喉護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、呼吸系統(tǒng)疾病二、心血管疾病三、其他原因〖病因和發(fā)病機(jī)制〗以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見(jiàn)護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、呼吸系統(tǒng)疾病1、支氣管疾?。海?）病因：支氣管擴(kuò)張、肺癌、慢支（2）病機(jī)：炎癥、腫瘤損傷支氣管粘膜病灶處毛細(xì)血管通透性增加粘膜下血管破裂〖病因和發(fā)病機(jī)制〗支氣管擴(kuò)張護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、呼吸系統(tǒng)疾病2、肺部疾?。海?）病因：肺結(jié)核（首要原因）、肺炎、肺膿腫（2）肺結(jié)核病機(jī)：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出----痰中帶血絲小血管因病變侵蝕破裂----中等量出血空洞壁小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)性支擴(kuò)形成的動(dòng)靜脈瘺破裂-----大量咯血〖病因和發(fā)病機(jī)制〗肺結(jié)核護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估二、心血管疾?。?）病因：多見(jiàn)于二尖瓣狹窄（2）病機(jī)：肺淤血致肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂出血支氣管粘膜下層支氣管靜脈曲張破裂出血急性肺水腫或急性左心衰竭時(shí)，咳漿液性粉紅色泡沫樣血痰〖病因和發(fā)病機(jī)制〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估三、其他疾病1、血液病白血病、血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血2、急性傳染病流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病3、風(fēng)濕性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡〖病因和發(fā)病機(jī)制〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、確認(rèn)是否咳血排除口腔、鼻咽部的出血?！寂R床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估二、發(fā)病年齡1、青壯年肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病等2、中老年慢性支氣管炎、肺癌〖臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估三、咯血的量1、少量咯血<100ml/天2、中等量咯血100—500ml/天3、大咯血>500ml/天，或100—500ml/次咳血量與嚴(yán)重程度不完全一致〖臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估

咯血的表現(xiàn)先兆：1、

中等量咳血：喉癢、胸悶、咳嗽2、大咯血：咯出滿口血液或短時(shí)間內(nèi)咯血不止伴嗆咳、脈速、出冷汗、呼吸急促、面色蒼白、緊張不安、恐懼〖臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估四、咯血的顏色鮮紅色粉紅色泡沫痰粘稠暗紅色肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張左心衰所致肺水腫二窄、肺梗死〖臨床表現(xiàn)〗左心衰竭粉紅色泡沫樣血痰護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估五、并發(fā)癥窒息肺不張繼發(fā)感染失血性休克護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估伴胸痛伴發(fā)熱伴大量膿痰肺癌、肺梗死感染性疾?。悍窝?、肺膿腫肺結(jié)核支氣管擴(kuò)張、肺膿腫〖伴隨癥狀〗伴皮膚粘膜出血再障、白血病護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、有窒息的危險(xiǎn)：與大量咯血、咳嗽無(wú)力、意識(shí)障礙有關(guān)。2、體液不足：與大量咯血引起循環(huán)血量減少有關(guān)3、恐懼/焦慮：與大量咯血或咯血不止有關(guān)。4、潛在并發(fā)癥：休克〖相關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估問(wèn)診要點(diǎn)1、與咳血相關(guān)的疾病及誘發(fā)因素；2、確診是否咳血，咳血的量、性質(zhì)、顏色。3、伴隨癥狀4、咳血對(duì)一般情況的影響；5、診斷、治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)，是否用止咳、祛痰藥，種類、劑量、療效、副作用及采用促進(jìn)排痰的護(hù)理措施。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估課后小結(jié)咳血定義咳血量并發(fā)癥護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、咯血量的評(píng)估，每日咯血量在

毫升為少量咯血，

毫升為中等量咯血、

毫升為大量咯血。〖課后復(fù)習(xí)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估2、大咯血患者的并發(fā)癥，下列哪項(xiàng)除外：

A、窒息B、肺不張C、繼發(fā)感染

D、失血性休克E、患側(cè)胸腔積液3、中等量咯血指病人每日咯血量在：

A、100mLB、100-500mLC、500mL以上

D、500-800mLE、1000mL護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估4、大咯血時(shí)最危險(xiǎn)的并發(fā)癥：

A、咳嗽肺部感染B、出血C、窒息

D、肺不張E、貧血5、大咯血時(shí)患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、煩躁不安、大汗淋漓、顏面發(fā)紺，多并發(fā)：

A、窒息B、肺不張 C、繼發(fā)性感染

D、失血性休克E、胸膜破裂護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第五節(jié)呼吸困難護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（一）概念呼吸困難（dyspnea)：患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸用力，并伴有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變，重者出現(xiàn)發(fā)紺、端坐呼吸及鼻翼扇動(dòng)。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估端坐呼吸護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估二病因主要原因是呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估１、呼吸系統(tǒng)疾病①氣道阻塞：支氣管哮喘、慢阻肺、氣管或支氣管的炎癥水腫、腫瘤或異物所致狹窄②肺疾?。悍窝?、肺膿腫、肺結(jié)核③胸廓疾?。簹庑亍⒋罅啃厍环e液、胸廓外傷④神經(jīng)肌肉疾?。杭顾杌屹|(zhì)炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力累及呼吸?、蓦踹\(yùn)動(dòng)障礙：如膈肌麻痹、大量腹水護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估

2、循環(huán)系統(tǒng)疾病

左心衰、右心衰

護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3、中毒尿毒癥、糖尿病酸中毒、嗎啡類藥物、有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥、一氧化碳４、血液病重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥５、神經(jīng)精神因素顱高壓、供血減少時(shí)刺激呼吸中樞。顱腦外傷、腦出血、腦腫瘤、精神因素所致呼吸困難，如癔病

護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估三、臨床特點(diǎn)：肺源性呼吸困難：（１）吸氣性呼吸困難（２）呼氣性呼吸困難（３）混合性呼吸困難護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1)

吸氣性呼吸困難由于喉、氣管、大支氣管炎癥或狹窄所致（喉癌、氣管異物、喉水腫）臨床特點(diǎn)：(1)吸氣費(fèi)力，深而慢吸氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)(2)可有高調(diào)吸氣性喘鳴音(3)

吸氣時(shí)三凹征護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估三凹征：是指吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙出現(xiàn)明顯凹陷，是由于上部氣道部分梗阻所致吸氣性呼吸困難。

護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估2)呼氣性呼吸困難由于肺泡彈性減弱及小支氣管痙攣、狹窄所致（支氣管哮喘、COPD、痙攣性細(xì)支氣管炎）

臨床特點(diǎn)：(1)呼氣費(fèi)力，延長(zhǎng)而緩慢

(2)

常伴呼氣期哮鳴音護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3)

混合性呼吸困難因肺及胸腔病變（肺實(shí)變、不張、栓塞、氣胸、大量積液等）或呼吸肌麻痹（重癥肌無(wú)力）影響換氣，或胸廓?jiǎng)⊥?，呼吸受限臨床特點(diǎn)：(1)吸、呼氣均費(fèi)力(2)呼吸淺、快、弱或病理呼吸音護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估2.心源性呼吸困難左心衰機(jī)制肺淤血：氣體彌散功能↓肺泡張力↑：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性↓：肺活量↓肺循環(huán)壓力↑：反射性刺激呼吸中樞護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估特點(diǎn)：①活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重；休息時(shí)減輕或緩解②臥位時(shí)明顯，坐位或立位減輕；護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估③夜間陣發(fā)呼吸困難，端坐，喘鳴伴咳嗽，咳粉紅色泡沫痰，聽(tīng)診雙肺底濕性啰音（心源性哮喘）夜間陣發(fā)性呼吸困難的機(jī)制①睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮增加，冠狀動(dòng)脈收縮，心肌供血減少，心功能降低②小氣管收縮，肺泡通氣減少③呼吸中樞敏感性降低④仰臥位時(shí)肺活量減少，下半身靜脈回心血量增多，肺淤血加重護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估右心衰

機(jī)制①右心房和上腔靜脈壓升高，壓力感受器反射興奮呼吸中樞②血氧含量減少，酸性代謝產(chǎn)物刺激呼吸中樞③淤血性肝腫大、腹水、胸水，使呼吸運(yùn)動(dòng)受限，肺受壓，氣體交換面積減少特點(diǎn)：

⑴呼吸困難與活動(dòng)有關(guān)

⑵下肢水腫或胸、腹腔積液⑶肝大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3.中毒性呼吸困難1)代謝性酸中毒代謝產(chǎn)物↑刺激呼吸中樞（見(jiàn)于尿毒癥、糖尿病酮癥）特點(diǎn)：呼吸深長(zhǎng)規(guī)則伴鼾音－酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）2)感染性毒素發(fā)熱和毒性產(chǎn)物剌激中樞，呼吸增快護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，由于酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞所致的呼吸困難，特點(diǎn)表現(xiàn)為深長(zhǎng)而規(guī)律的呼吸，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3)

藥物中毒嗎啡、巴比妥類中毒→抑制呼吸中樞特點(diǎn)：①呼吸慢而淺②呼吸節(jié)律改變-----Cheyne-StokesBiots呼吸4)

化學(xué)物中毒

CO、氰化物、亞硝酸鹽、苯胺中毒使血紅蛋白失去攜O2能力，組織缺O(jiān)2護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估4、血源性呼吸困難多表現(xiàn)為呼吸淺快護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估5.神經(jīng)精神性呼吸困難1）神經(jīng)性由于顱腦疾患（腦出血、腦腫瘤、顱腦外傷等）顱內(nèi)壓↑，壓迫呼吸中樞，或呼吸中樞血液供應(yīng)↓，功能減低（腦動(dòng)脈硬化）特點(diǎn)：呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常如呼吸遏制（突停）雙吸氣（抽泣樣）護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估2）精神性精神、心理因素影響，見(jiàn)于癔病特點(diǎn)：呼吸淺、快，但呼吸音正?？梢蜻^(guò)度換氣引起呼吸性堿中毒出現(xiàn)肢體麻木、搐搦護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估四、伴隨癥狀1、發(fā)作性呼吸困難伴有哮鳴音支氣管哮喘、心源性哮喘2、胸痛

肺部疾病累及壁層胸膜：肺炎、肺栓塞、肺癌、胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌梗死護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估3、咳嗽咳痰

支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺部感染等。急性左心衰會(huì)出現(xiàn)粉紅色泡沫痰。4、發(fā)熱呼吸系統(tǒng)感染性疾病，如肺炎、肺膿腫等5、意識(shí)障礙

糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、CO中毒、腦出血、腦膜炎等護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1．氣體交換受損：與肺呼吸面積減少、肺泡彈性降低有關(guān)2．活動(dòng)無(wú)耐力：與呼吸困難導(dǎo)致能量消耗增加及缺氧有關(guān)3．語(yǔ)言溝通障礙：與嚴(yán)重喘息有關(guān)；與輔助呼吸有關(guān)4．焦慮或恐懼：與呼吸困難所致瀕死感有關(guān)五、〖相關(guān)護(hù)理診斷/問(wèn)題〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估1、相關(guān)疾病史及誘因；2、呼吸困難的特點(diǎn)、程度及日常生活活動(dòng)影響；3、呼吸困難對(duì)功能性健康形態(tài)的影響；4、診斷、治療與護(hù)理經(jīng)過(guò)。六、護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估【課后小結(jié)】呼吸困難定義Kussmaul呼吸三凹征護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第一章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估第七節(jié)發(fā)紺護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估發(fā)紺也稱紫紺，指血液中還原血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較薄、色素較少、毛細(xì)血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床〖定義〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估發(fā)紺最直接的原因是毛細(xì)血管中還原血紅蛋白含量增多。健康人：血紅蛋白（Hb）約150g/L；動(dòng)脈血還原Hb：7.5g/L

靜脈血還原Hb：45g/L

毛細(xì)血管血液的還原Hb含量是動(dòng)脈與靜脈還原Hb的平均數(shù)。當(dāng)毛細(xì)血管循環(huán)血液中還原Hb量超過(guò)50g/L時(shí)，就出現(xiàn)發(fā)紺?！及l(fā)病機(jī)制〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、血中還原血紅蛋白增多中心性發(fā)紺

周圍性發(fā)紺

混合性發(fā)紺教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗發(fā)紺部位護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估二、異常血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白>30g/L硫化血紅蛋白>5g/L護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、血中還原血紅蛋白增多（一）中心性發(fā)紺1、產(chǎn)生原因：心肺疾病導(dǎo)致的動(dòng)脈血氧飽和度降低，還原Hb的含量增加。2、類型肺性發(fā)紺心性發(fā)紺〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估肺性發(fā)紺原因：肺通氣、肺換氣、彌散功能障礙

呼吸道阻塞、肺淤血、肺水腫、肺氣腫、肺炎、胸腔積液、積氣教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，>1/3心排出量法洛四聯(lián)癥教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估肺動(dòng)脈口狹窄→右室收縮期壓增大

當(dāng)右室壓=左室壓時(shí)，右室血液從騎跨的主動(dòng)脈進(jìn)入體循環(huán)

當(dāng)右室壓＞左室壓時(shí)，右室血液可通過(guò)缺損的室間隔進(jìn)入左室，進(jìn)而進(jìn)入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。

此外，由于肺動(dòng)脈狹窄，進(jìn)入肺部進(jìn)行氣體交換的血流量減少，也加重了青紫

護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估一、血中還原血紅蛋白增多（二）周圍性發(fā)紺1、產(chǎn)生原因：周圍循環(huán)障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺氧，血氧飽和度正常。2、類型：淤血性周圍性發(fā)紺缺血性周圍性發(fā)紺〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估淤血性周圍性發(fā)紺原因：體循環(huán)淤血、周圍血流緩慢，組織內(nèi)氧被過(guò)多攝取，還原血紅蛋白增多右心衰竭、縮窄性心包炎教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估缺血性周圍性發(fā)紺原因：循環(huán)血量不足、心排出量減少、周圍血管痙攣性收縮嚴(yán)重休克、雷諾病教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估雷諾（Raynaud）綜合征雷諾（Raynaud）綜合征是指肢端小動(dòng)脈陣發(fā)性痙攣引起的缺血。表現(xiàn)為肢端皮膚顏色間歇性蒼白、紫紺和潮紅的改變。好發(fā)于20-40歲女性，雙側(cè)對(duì)稱發(fā)病。寒冷、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。若在發(fā)作時(shí)局部加溫，揉擦患肢，揮動(dòng)肢體等，可使發(fā)作中止。護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（三）混合性發(fā)紺1、中心性與周圍性發(fā)紺并存，因血液在肺內(nèi)氧合不足及周圍血流緩慢、毛細(xì)血管內(nèi)脫氧過(guò)多所致。2、常見(jiàn)于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估中心性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位全身性肢體末稍與下垂部位皮膚溫度溫暖冷按摩或加溫?zé)o變化消失杵狀指常有少見(jiàn)紅細(xì)胞數(shù)增多正常動(dòng)脈血氧飽和度降低正常〖中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺的鑒別〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估二、血液中存在異常血紅蛋白衍生物（一）高鐵血紅蛋白血癥1、產(chǎn)生原因Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力2、常見(jiàn)于服用某些藥物：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進(jìn)食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”。教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（一）高鐵血紅蛋白血癥特點(diǎn)急驟出現(xiàn)，暫時(shí)性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍(lán)或大劑量VitC，可使青紫消退教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估（2）硫化血紅蛋白血癥1、產(chǎn)生原因有致高鐵血紅蛋白血癥的化學(xué)物質(zhì)存在便秘或服用含硫藥物，在腸內(nèi)形成大量硫化物，作用于血紅蛋白，產(chǎn)生硫化血紅蛋白2、教學(xué)目標(biāo)與要求〖病因與臨床表現(xiàn)〗護(hù)理評(píng)估第四章常見(jiàn)癥狀的評(píng)估中心性發(fā)紺特點(diǎn)：全身性（除四肢、顏面外）、且發(fā)紺的皮