老年人基本治療與護(hù)理-老年人生命體征的評(píng)估與護(hù)理（老年護(hù)理課件）

老年人生命體征的評(píng)估和護(hù)理呼吸的評(píng)估及護(hù)理1正常呼吸及生理性變化2異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理342呼吸測(cè)量技術(shù)案例分析

趙奶奶，65歲。20年前著涼感冒之后遺留咳嗽、咳喘，冬天加重，夜間為甚。一周前因活動(dòng)出汗后減衣受風(fēng)，近幾日出現(xiàn)咳嗽、痰量增多、痰液咳出困難、胸悶、憋喘、難以平臥。醫(yī)生診斷為慢性支氣管并發(fā)感染。請(qǐng)思考：如果你是趙奶奶的護(hù)理員，應(yīng)采取哪些措施促進(jìn)有效咳嗽？一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸頻率16～20

次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主（二）呼吸的生理變化年齡：年齡越小頻率越快，新生兒40次/分性別：女性比男性稍快活動(dòng)：劇烈運(yùn)動(dòng)呼吸加深加快情緒

一、正常呼吸及生理性變化

（一）頻率異常（二）深度異常（三）節(jié)律異常（四）聲音異常（五）形態(tài)異常（六）呼吸困難二、異常呼吸的評(píng)估（一）頻率異常正常呼吸：16-20次/分呼吸過(guò)速：＞24次/分，見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢等呼吸過(guò)緩:＜10次/分，見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥藥物中毒等

（二）節(jié)律異常1.潮式呼吸：又稱陳-施呼吸，淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始。見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病2.間斷呼吸：又稱畢奧呼吸，呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)，呼吸中樞興奮性降低。（三）深淺度異常（四）聲音異常

1.蟬鳴樣呼吸：吸氣時(shí)高調(diào)音，如喉頭水腫

2.鼾聲呼吸：呼吸時(shí)鼾聲，如昏迷（五）形態(tài)異常

1.胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng)

2.腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強(qiáng)

（六）呼吸困難主觀上感到空氣不足客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，嚴(yán)重時(shí)發(fā)紺、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸、輔助呼吸肌參與呼吸。（六）呼吸困難種類(lèi)臨床表現(xiàn)原因常見(jiàn)于哪些疾病吸氣性呼吸困難吸氣顯著困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，有明顯的三凹征上呼吸道部分梗阻氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等呼氣性呼吸困難呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)下呼吸道部分梗阻支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難吸氣、呼氣都費(fèi)力，呼吸頻率增加廣泛性肺部病變使呼吸面積減少重癥肺炎、廣泛性肺纖維化、大面積肺不張、大量胸腔積液1.心理護(hù)理：情緒穩(wěn)定2.環(huán)境適宜，保證休息：合適體位3.保持呼吸道暢通：吸痰、氧療4.給藥治療5.健康教育：有效咳嗽、呼吸方法二、異常呼吸的護(hù)理三、呼吸的測(cè)量技術(shù)1.測(cè)量脈搏后,仍保持診脈手勢(shì),觀察老人胸部或腹部起伏2.觀察呼吸的深度和節(jié)律3.計(jì)數(shù)30s×24.如呼吸不規(guī)則或嬰幼兒應(yīng)測(cè)1min5.呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于老人鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動(dòng)的次數(shù)

示教呼吸和脈搏的測(cè)量技術(shù)課后思考題1.測(cè)量呼吸過(guò)程中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?2.異常呼吸有哪些，特點(diǎn)分別是什么？老年人生命體征的評(píng)估和護(hù)理脈搏的測(cè)量及護(hù)理技術(shù)正常脈搏及生理變化1

異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理

223脈搏測(cè)量技術(shù)案例分析

劉爺爺入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)三年。本周醫(yī)生查房時(shí)，劉爺爺主訴心慌不適，醫(yī)生檢查后下醫(yī)囑：測(cè)量脈搏2次/天。請(qǐng)思考：如果你是劉爺爺?shù)淖o(hù)理員，你如何為劉爺爺測(cè)量脈搏？脈搏的形成心臟收縮主動(dòng)脈壓力動(dòng)脈管壁擴(kuò)張心臟舒張主動(dòng)脈壓力動(dòng)脈管壁回縮在每一個(gè)心動(dòng)周期，這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。一、正常脈搏及生理變化（一）正常脈搏脈率：60～100

次/分，脈率和心率一致脈律：節(jié)律性，搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等脈搏的強(qiáng)弱：強(qiáng)弱相同動(dòng)脈壁的情況：管壁光滑、柔軟，有彈性（二）生理性變化

年齡：隨其增長(zhǎng)而減低，老年時(shí)輕度增加。新生兒140次/分性別：女性稍快于男性體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢活動(dòng)、情緒飲食、藥物一、正常脈搏及生理變化

（一）脈率異常（二）節(jié)律異常（三）強(qiáng)弱異常

（四）動(dòng)脈壁異常二、異常脈搏的評(píng)估（一）脈率異常1.心動(dòng)過(guò)速成人脈率＞100

次/分見(jiàn)于發(fā)熱、甲亢、心衰、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分2.心動(dòng)過(guò)緩成人脈率＜60

次/分見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退。（二）節(jié)律異常1.間歇脈二聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后一次提前收縮三聯(lián)律：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后一次提前收縮2.脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率特點(diǎn)：脈率與心率不一

脈搏快慢不一

脈搏強(qiáng)弱不一見(jiàn)于房顫“三個(gè)不一”（三）強(qiáng)弱異常1.洪脈：見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2.細(xì)脈：見(jiàn)于心功能不全、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄3.水沖脈：見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢4.交替脈：見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病5.奇脈：心包填塞的重要體征之一（四）動(dòng)脈壁異常早期：動(dòng)脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴(yán)重：動(dòng)脈迂曲有結(jié)節(jié)多見(jiàn)于動(dòng)脈硬化。

異常脈搏的護(hù)理觀察病情：脈率、節(jié)律休息與活動(dòng)：減少心肌耗氧給氧急救準(zhǔn)備健康教育：情緒穩(wěn)定、檢測(cè)方法三、脈搏的測(cè)量技術(shù)（一）部位（二）方法（三）短絀脈的測(cè)量（一）測(cè)量部位1.協(xié)助老人采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或桌面。2.以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜。勿用拇指診脈，以免混淆3.一般老人測(cè)量30秒，異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)量1分鐘，脈搏弱難測(cè)時(shí)，用聽(tīng)診器聽(tīng)心率1min。4.偏癱老人測(cè)健肢（二）方法（三）短絀脈的測(cè)量脈搏短絀可見(jiàn)于（）

A.房室傳導(dǎo)阻滯

B.心房顫動(dòng)

C.竇性心律不齊

D.心室顫動(dòng)

E.陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速√練習(xí)題課后思考題1.測(cè)量脈搏過(guò)程中應(yīng)注意哪些事項(xiàng)?2.脈搏短絀的特點(diǎn)是設(shè)么？老年人生命體征的評(píng)估和護(hù)理體溫

脈搏呼吸

生命體征

血壓

案例分析

劉奶奶，65歲，因子女不在身邊，無(wú)人照顧，近日入住老年公寓。今日早8點(diǎn)，護(hù)理員小王進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)發(fā)現(xiàn)劉奶奶仍未起床，精神倦怠。詢問(wèn)時(shí)劉奶奶自訴頭痛、渾身發(fā)冷并伴有咳嗽癥狀。測(cè)量生命體征：T38.8℃、P84次/分、R20次/分、BP86/130mmHg。報(bào)告醫(yī)生后，醫(yī)生診斷為上呼吸道感染。請(qǐng)思考：（1）如果你是小王，你如何為劉奶奶測(cè)量體溫？（2）你將如何護(hù)理體溫異常的劉奶奶？

主要內(nèi)容體溫評(píng)估及護(hù)理1脈搏評(píng)估及護(hù)理2呼吸評(píng)估及護(hù)理3血壓評(píng)估及護(hù)理4教學(xué)目標(biāo)1．能說(shuō)出正常生命體征及生理變化2．能完成異常生命體征的評(píng)估及護(hù)理3．能學(xué)會(huì)生命體征的測(cè)量方法體溫的評(píng)估及護(hù)理正常體溫及生理性變化12

異常體溫的評(píng)估及護(hù)理3

體溫測(cè)量技術(shù)體溫的概念

體溫（bodytemperature）也稱體核溫度，即身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度。臨床上所指的體溫是指平均深部溫度。一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫產(chǎn)熱和散熱產(chǎn)熱：細(xì)胞新陳代謝過(guò)程。散熱：物理過(guò)程，主要通過(guò)皮膚。輻射(radiation)對(duì)流(convection)

傳導(dǎo)(conduction)蒸發(fā)(evaporation)冰袋、冰帽降溫

酒精擦浴體溫調(diào)節(jié)一、正常體溫及生理性變化成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛溫37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋溫36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)和情緒等因素的變化而有所波動(dòng)，但不超過(guò)0.5～1℃。散熱<產(chǎn)熱散熱>產(chǎn)熱人的體溫會(huì)發(fā)生怎樣的變化？

二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)理體溫過(guò)高(發(fā)熱)hyperthermia/fever體溫過(guò)低hypothermia(一)體溫過(guò)高的評(píng)估

1.定義又稱發(fā)熱，指機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高。

2.原因:感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱

3.判斷標(biāo)準(zhǔn):腋溫>37℃,口溫>37.5℃，一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上（一）體溫過(guò)高的評(píng)估4.發(fā)熱程度以口腔溫度為例低熱中等熱高熱超高熱37.3－38.0℃38.1－39.0℃39.1－41.0℃41.0℃以上（一）體溫過(guò)高的評(píng)估5.發(fā)熱過(guò)程（1）體溫上升期（2）高熱持續(xù)期（3）退熱期體溫上升期

特點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：驟升和漸升臨床表現(xiàn)：皮膚蒼白、無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn)（一）體溫過(guò)高的評(píng)估特點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱在較高水平上趨于平衡臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱呼吸和心率加快頭痛頭暈食欲不振軟弱無(wú)力體溫上升期

→高熱持續(xù)期（一）體溫過(guò)高的評(píng)估→高熱持續(xù)期→退熱期體溫上升期

特點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱，體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷血壓可輕度↓（一）體溫過(guò)高的評(píng)估6.熱型各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型。（1）稽留熱（constantfever）（2）弛張熱(remittentfever)（3）間歇熱(intermittentfever)（4）不規(guī)則熱(irregularfever)

（一）體溫過(guò)高的評(píng)估體溫驟然升高至39℃以上，高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)見(jiàn)于瘧疾等疾病間歇熱（一）體溫過(guò)高的評(píng)估體溫可達(dá)39℃以上，24h內(nèi)溫差達(dá)1℃以上，體溫最低時(shí)仍高于正常水平多見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等弛張熱（一）體溫過(guò)高的評(píng)估體溫持續(xù)在39～40℃左右，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，24h波動(dòng)范圍不超過(guò)1℃多見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、傷寒等稽留熱（一）體溫過(guò)高的評(píng)估發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，持續(xù)時(shí)間不定多見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等不規(guī)則熱（一）體溫過(guò)高的評(píng)估1.降溫2.觀察病情3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份4.增加舒適、預(yù)防并發(fā)癥。休息、口護(hù)、皮膚護(hù)理5.加強(qiáng)心理護(hù)理6.健康教育體溫超過(guò)39.0℃，可用冰袋冷敷頭部；體溫超過(guò)39.5℃，可用乙醇/溫水拭浴無(wú)論采取藥物或物理降溫,均應(yīng)30分鐘后測(cè)一次體溫應(yīng)每隔4小時(shí)測(cè)體溫一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次體溫過(guò)高老人的護(hù)理（二）體溫過(guò)低的評(píng)估1.定義各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍。2.判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35℃輕度：32～35℃（89.6～95.0

F）中度：30～32℃（86.0～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）瞳孔散大，對(duì)光反射消失致死溫度：23～25℃（73.4～77.0

F）3.臨床分級(jí)（二）體溫過(guò)低的評(píng)估1.保暖措施：室溫24-26℃2.加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：q1h3.病因護(hù)理4.積極指導(dǎo)體溫過(guò)低老人的護(hù)理三、體溫測(cè)量技術(shù)（一）體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造1.水銀體溫計(jì)（mercurythermometer）腋表口表肛表（一）體溫計(jì)的種類(lèi)與構(gòu)造可棄式體溫計(jì)：化學(xué)感溫試劑

紅外線體溫計(jì)：熱輻射

電子體溫計(jì):電子感溫探頭（二）體溫計(jì)的清潔消毒1.常用消毒液：

1%過(guò)氧乙酸、70%酒精

2.消毒方法：浸泡于消毒液中5min

另一消毒液容器中浸泡30min

冷開(kāi)水沖洗，消毒紗布擦干備用

（三）體溫計(jì)的檢驗(yàn)法1.將汞柱甩至35度以下2.同時(shí)放入40度以下水中3.3min后取出檢視4.讀數(shù)相差0.2度以上、玻璃管有裂隙