2023年肺結(jié)核健康管理實施方案

2023年結(jié)核病患者健康管理實施方案一、服務(wù)對象轄區(qū)內(nèi)確診的肺結(jié)核患者二、服務(wù)內(nèi)容（一）肺結(jié)核可疑癥狀者的篩查對象及推介轉(zhuǎn)診1、篩查對象本次PPD試驗為全轄區(qū)所有初一、高一學(xué)校新入校新生和結(jié)核病服藥的在校學(xué)生，本次經(jīng)PPD試驗后72小時觀察判斷為強陽性的學(xué)生，進一步進行拍攝X光片復(fù)查。2、推介轉(zhuǎn)診對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，老年人健康體檢和糖尿病患者肺結(jié)核可疑癥狀及高危因素篩查，或肺結(jié)核患者隨訪對家屬密切接觸者進行肺結(jié)核可疑癥狀篩查，發(fā)現(xiàn)可疑者推介到定點醫(yī)院進一步檢查診斷,如有發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽、咳痰≥2周，咯血、血痰或發(fā)熱、盜汗、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”。推介其到結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)核病檢查。1周內(nèi)進行電話隨訪，看是否前去就診，督促其及時就醫(yī)。（二）大疫情報告肺結(jié)核患者/疑似肺結(jié)核患者追蹤縣級定點醫(yī)院或疾控中心通知需轉(zhuǎn)診到結(jié)核門診進行規(guī)范診斷，對于大疫情報告3天內(nèi)未到定點醫(yī)院的患者需進行追蹤及時向疾控中心和定點醫(yī)院進行反饋情況并做好相關(guān)登記。（三）肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)1、第一次入戶隨訪工作要求鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室接到上級專業(yè)機構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師在72小時內(nèi)訪視患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村、患者“三見面”?！妒状稳霊綦S訪記錄表》、《肺結(jié)核患者管理登記本》、《肺結(jié)核患者責任醫(yī)師團隊簽約服務(wù)協(xié)議書》，由患者或其家屬簽字確認，入戶隨訪時可采取合影拍照方式，照片顯示日期，已備核查。具體內(nèi)容如下：確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則必須對家屬進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括藥品種類、服藥方法、藥物可能的不良反應(yīng)、觀察及處理，個人防護、痰液處理、咳嗽禮儀、通風換氣、衣物被褥晾曬等。同時與患者確定服藥地點和服藥時間。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法、取藥時間和地點，提醒患者按時取藥和復(fù)診。若72小時內(nèi)2次入戶訪視未見患者，立即向縣級疾控中心報告。遇節(jié)假日，鄉(xiāng)鎮(zhèn)第一次入戶日期可順延，但應(yīng)通知村醫(yī)落實第一次入戶訪視，假日結(jié)束3天內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實第一次入戶訪視。管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出或發(fā)生跨區(qū)域流動，要及時向上級定點醫(yī)院結(jié)核門診和疾控中心專業(yè)機構(gòu)報告，做轉(zhuǎn)出登記以便協(xié)調(diào)后續(xù)治療管理。2、督導(dǎo)服藥和日常訪視管理（1）鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員管理訪視要求：在患者治療期間，普通肺結(jié)核患者強化期每半月訪視1次、繼續(xù)期每月訪視1次，初治患者全療程日常訪視不少于8次（強化期4次，繼續(xù)期4次）；復(fù)治患者全療程訪視不少于10次（強化期4次，繼續(xù)期6次）；結(jié)核性胸膜炎患者全療程每月訪視1次。耐多藥肺結(jié)核患者每月訪視1次?；颊呋蚣覍僭谠L視記錄表上簽字確認。入戶時可與患者合影，照片顯示日期以備核查。（2）村級醫(yī)務(wù)人員管理訪視要求：村醫(yī)則在強化期每周訪視1次、繼續(xù)期每月1次。初治患者全療程訪視不少于12次（強化期8次，繼續(xù)期4次）；復(fù)治患者全療程訪視不少于14次（強化期8--12次，繼續(xù)期6次）；結(jié)核性胸膜炎患者每月訪視1次。耐多藥肺結(jié)核患者每月訪視1次。患者或家屬在訪視記錄表上簽字確認。入戶時可與患者合影，照片顯示日期以備核查。四、考核指標（一）肺結(jié)核患者管理率＝已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點醫(yī)療機構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率＝按照要求規(guī)則服