高尿酸血癥病例分享

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患者張某某，男性，65歲。

主因口干、多飲、多尿8年，伴胸悶、氣促1周于2015年05月08日9:24步行入腎臟內(nèi)分泌科。

第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月患者8年前無明顯誘因出現(xiàn)口干、多飲，多尿，診斷為“2型糖尿病”，未治療及監(jiān)測血糖。2年前上癥加重，開始口服“格列美脲”2片qd及“二甲雙胍腸溶片”2片tid降糖治療，血糖控制尚可，時有口干、多飲、多尿。第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月1周前患者無明顯誘因感勞力性胸悶、氣促，平地快步行走時即可出現(xiàn)，休息片刻可漸緩解，并雙下肢浮腫，未重視，上癥加重，動則喘，并時有夜間陣發(fā)性呼吸困難。第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月既往史既往有“高血壓病”史8年，血壓最高達160/100mmHg，現(xiàn)服用“代文”降壓；反復膝關節(jié)、踝關節(jié)、足背關節(jié)疼痛8年，診斷為“痛風性關節(jié)炎”，于發(fā)作時服用“痛風靈”可緩解，偶服用“別嘌醇”，另有“腎結石”；睡眠時“打鼾”明顯，并有呼吸暫停情況。第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月個人史及家族史無煙酒等不良嗜好。母親有“高血壓”，并死于“腦出血”。第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月入院查體

BP120/100mmHg，P85次/分，R20次/分，身高：170cm,體重：94.5Kg，腰圍103cm，臀圍101cm，腰臀比：1.02，BMI：32.7Kg/㎡；體型肥胖，高枕臥位，皮膚彈性可，無紫紋，口唇無發(fā)紺，頸部短粗，無頸靜脈怒張，呼吸音清晰，無干濕性啰音，叩診心界向左下擴大；心率95次／分，心律絕對不齊，第一心音稍低鈍，心臟各瓣膜區(qū)無病理性雜音，腹部膨隆，觸軟，右上腹壓痛明顯，無反跳痛，肝脾捫及不滿意，肝區(qū)叩擊痛，雙下肢凹陷性浮腫明顯，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出。第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月入院查體于雙側耳廓、左肘關節(jié)、右膝關節(jié)處均可見大小不等的皮下隆起黃白色贅生物（痛風石），無潰破。第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月痛風石第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月門診資料入院床邊ECG：房顫，電軸右偏，肢導聯(lián)低電壓，順鐘向轉位，T波改變。電腦血糖：5.9mmol/L。第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月入院診斷1.2型糖尿病2.高血壓病2級很高危高血壓性心臟病心臟大房顫心功能III級3.痛風性關節(jié)炎（慢性期）4.冠心?。ㄈ毖孕募〔⌒停?.腎結石6.鼾癥睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥？7.肥胖癥查因？第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過完善三大常規(guī)，肝腎功能，電解質(zhì)，血脂，血糖，心肌酶，肌鈣蛋白，NT-proBNP，胸片，腹部B超，心臟彩超等相關檢查。第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過血常規(guī)：WBC11.15X109/L，HB157.4G/L，PLT286X109/L，N54.6%。大小便常規(guī)正常。尿腎功能正常。動脈血氣分析示：PH7.42，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，提示輕度低氧血癥。血生化示:尿酸793.6umol/L，尿素氮、肌酐、二氧化碳結合率正常；血糖7.8mmol/l，HBA1C7.8%；心肌酶、肌鈣蛋白、電解質(zhì)、肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰島素及抗人胰島素抗體、甲狀腺功能、凝血功能均正常；C反應蛋白8.1mg/l；B-羥丁酸0.49mmol/l；NT-proBNP：2765pg/ml；血脂：CHOL4.68mmol/L，LDL2.88mmol/L，HDL1.18mmol/L，TG1.39mmol/L。第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過C-肽興奮實驗:餐后0分餐后30分餐后60分餐后120分1.51ng/l2.12ng/l3.12ng/l7.28ng/l第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過血糖監(jiān)測日期早餐前早餐后2小時中餐前中餐后2小時晚餐前晚餐后2小時睡前5.811.26.513.28.612.37.25.97.210.26.311.17.5117.05.107.211.28.512.110.215.28.25.166.28.25.17.85.38.25.25.235.68.05.17.45.07.95.0第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過

予以格列美脲+阿卡波糖口服控制血糖，并監(jiān)測血糖（鑒于患者心功能不全，暫未選擇二甲雙胍）。華法林抗凝，普伐他汀調(diào)脂，單硝酸異山梨酯緩釋片擴冠抗心肌缺血，代文（纈沙坦）降壓抗心肌重構，硝酸甘油泵入擴管，速尿20mgBID+安體舒通20mgBID口服，入院當天臨時予以速尿20mgIV利尿消腫，小劑量洋地黃類強心抗心力衰竭及控制心室率等。第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過

入院第二天查房患者感胸悶、氣促明顯好轉，夜間可平臥入睡，晨起基本可耐受日?；顒?。15小時尿量3750ml。但入院當天夜間即出現(xiàn)左膝關節(jié)、左踝關節(jié)疼痛，并于入院第三日出現(xiàn)右踝關節(jié)及右第一跖趾關節(jié)疼痛，局部稍紅腫、皮溫輕度升高。第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過

考慮痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作，囑患者臥床休息，抬高雙下肢，加用秋水仙堿抗炎，氯諾昔康消炎止痛，碳酸氫鈉堿化尿液促進尿酸排泄，金黃膏外敷。同時停止靜脈用速尿，改代文為科素亞（氯沙坦）降壓，并囑患者適當飲水（每日1500ml）。第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過患者關節(jié)疼痛癥狀緩解不明顯，期間予以一次“地塞米松”5mgiv，關節(jié)疼痛緩解明顯，但監(jiān)測血糖較前同時段均升高2-3mmol/L。未再使用。后心力衰竭癥狀進一步緩解，減量速尿及安體舒通劑量至各10mgQD，并囑患者多飲水。第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過期間輔助檢查結果回報胸片：心影改變，主動脈結突，心影向左側增大。腹部B超：輕度脂肪肝，右腎多發(fā)結石。頸動脈彩超：雙側頸動脈粥樣硬化伴右側頸總動脈多發(fā)斑塊形成（軟斑）。24小時動態(tài)心電圖：房顫，偶發(fā)室早，成對室早（2次），平均心率97次/分。血皮質(zhì)醇、24小時尿VMA、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮皮質(zhì)類固醇正常，排除庫欣綜合征。第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過2013-5-10心臟彩超提示：雙房大，心動過速，心包積液，室間隔運動幅度減低，二、三尖瓣返流，左心功能減退，EF42%，F(xiàn)S20%。2013-5-16心臟彩超提示：雙房大，心包積液（后心包少量積液），室間隔運動幅度減低，二、三尖瓣返流，左心功能正常，EF58%，F(xiàn)S31%。第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月彩超結果LALVRARVINSLVpWAOEFFSCO5月104549433010122642202.95月165149363013123058314.3第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過患者糖尿病、高血壓、心力衰竭、心臟彩超提示室間隔運動減弱，不排除冠心病可能，完善了冠狀動脈造影。結果：右冠優(yōu)勢型，左主干無狹窄，前降支中段有一30%狹窄，回旋支開口30%狹窄，右冠狀動脈無狹窄，提示冠狀動脈粥樣硬化。冠狀動脈造影后加用二甲雙胍腸溶片改善胰島素抵抗降糖，并減量格列美脲、停用。第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月診療經(jīng)過5月15日UA694.3ummol/L。5月23日多導睡眠圖監(jiān)測：符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞型為主，中度。第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月最后診斷1.2型糖尿病糖尿病酮癥2.高血壓病2級很高危高血壓性心臟病雙房大房顫偶發(fā)室早心功能II級3.痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作期4.冠狀動脈粥樣硬化第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月最后診斷5.雙側頸動脈粥樣硬化伴多發(fā)斑塊形成（軟斑）6.睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥7.脂肪肝8.右腎多發(fā)結石9.單純性肥胖癥第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月目前治療方案1.二甲雙胍腸溶片+阿卡波糖控制血糖，改善胰島素抵抗。2.華法林抗凝，普伐他丁調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，小劑量地高辛+倍他樂克控制心室率，速尿10mg

qd+安體舒通10mgqd利尿，科素亞降壓。第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月治療方案3.待急性關節(jié)炎癥狀緩解后1周加用苯溴馬隆50mgqd降血尿酸。堿化尿液，適當飲水（2000ml左右），并囑患者健康飲食、堅持運動和控制體重。第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月這是慢性心力衰竭患者治療過程中誘發(fā)痛風性關節(jié)炎急性發(fā)作的典型病例。在心內(nèi)科這樣的病例更多見。帶給大家的思考：為什么如此多的案例？巧合？當然不是！第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月一、慢性心力衰竭與痛風常合并存在。1.HUA常與傳統(tǒng)的代謝性心血管危險因素高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，最近并證實HUA是心血管疾病的獨立危險因素。如HUA患者中約80%合并高血壓，50%~70%合并超重或肥胖,67%以上合并高脂血癥。2.心力衰竭經(jīng)常合并存在的慢性腎功能不全，也與高尿酸血癥有關。第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月3、某些心血管疾病治療藥物長時間應用可導致血尿酸增高。如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、復方降壓片、硝苯地平、普萘洛爾等都阻止尿酸排泄。使用利尿劑由于血容量降低,尿酸在近曲小管重吸收量增加,以及利尿劑與尿酸在近曲小管的競爭泌酸機制有關。第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月二、然而兩者治療用藥上存在矛盾。1.因呋塞米等利尿劑可導致血尿酸升高，所以痛風患者應禁用或慎用，而心衰患者使用利尿劑減輕心臟負荷則是必要的手段。2.由于心力衰竭患者對容量狀態(tài)敏感和經(jīng)常伴有慢性腎功能不全，

因而其痛風的治療限制了非甾體類抗炎藥和皮質(zhì)類固醇激素的應用；

同時，

治療高尿酸血癥和痛風的藥物與治療心力衰竭的藥物也存在相互影響。第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月痛風病與心功能不全在發(fā)病中是相互影響的，在治療用藥上又相互沖突。第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月怎樣在慢性心力衰竭和痛風治療之間尋求平衡呢？第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月如果利尿劑被用于治療高血壓，應考慮換用其他降血壓藥。但對于心衰患者，不應停