醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度一、首診負(fù)責(zé)制度1、所有前往醫(yī)院門急診就診的患者應(yīng)獲得有效的就醫(yī)指導(dǎo)。首診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)地進(jìn)行診療，耐心解答患者提出的問題。對(duì)于無法處理的問題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。2、對(duì)于非本科的疾病，應(yīng)認(rèn)真及時(shí)轉(zhuǎn)診或請(qǐng)會(huì)診，并向患者及家屬清晰解釋，不得推諉責(zé)任。對(duì)于急診轉(zhuǎn)診值班醫(yī)師(120)，應(yīng)負(fù)責(zé)護(hù)送以防發(fā)生危險(xiǎn)。3、所有送入各病區(qū)的患者應(yīng)及時(shí)接受檢查治療。若發(fā)現(xiàn)本科無法處理的問題，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)入相應(yīng)科室治療，并向患者及家屬清楚解釋。若涉及本科相關(guān)疾病，應(yīng)負(fù)責(zé)隨診繼續(xù)協(xié)助治療。二、三級(jí)查房制度(1)科主任每周至少進(jìn)行一次查房。(2)主任或副主任醫(yī)師每周至少進(jìn)行一次查房。主治醫(yī)師每日進(jìn)行一次查房。(4)住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，分別在上午和下午，對(duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房。(5)節(jié)假日每日進(jìn)行兩次查房，分別在上午正常工作時(shí)間內(nèi)，下班時(shí)由值班醫(yī)生再次查房。(6)急診由門急診二線醫(yī)生或副主任醫(yī)師、一線醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行查房，每日常規(guī)查房?jī)纱危?jié)假日在工作時(shí)間內(nèi)進(jìn)行查房。三、疑難危重病例會(huì)診討論制度1、對(duì)于疑難患者(1)各病區(qū)收治的疑難病例應(yīng)在各病區(qū)主任的指導(dǎo)下盡快完成各項(xiàng)檢查。(2)全科每周進(jìn)行一次疑難病例討論，各病區(qū)疑難病例必須提交全科病例討論，以最終確診并明確治療手術(shù)方案。討論應(yīng)由科主任或副主任主持，相關(guān)醫(yī)師參加，病例及記錄本應(yīng)詳細(xì)記錄。討論前主治醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好相關(guān)材料，必要時(shí)檢索文獻(xiàn)。(3)對(duì)于科內(nèi)討論無法明確診治方案的患者，應(yīng)向院方報(bào)告以組織全院或相關(guān)科室聯(lián)合會(huì)診或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。(4)節(jié)假日或急診疑難患者，應(yīng)由值班醫(yī)生向本級(jí)上級(jí)主管醫(yī)生匯報(bào)，醫(yī)師主持進(jìn)行疑難病例討論，做好詳細(xì)記錄，并向科主任及院總值班匯報(bào)，以明確診治方案，避免延誤病情。2、對(duì)于危重患者(1)各治療組(或病區(qū))在病房主任或副主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，應(yīng)及時(shí)討論確定治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者，認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)記錄病程。(2)在每日下午交接班時(shí)，當(dāng)班醫(yī)生向科主任或值班醫(yī)生匯報(bào)病情，進(jìn)行進(jìn)一步討論，及時(shí)發(fā)現(xiàn)診治過程中的問題，調(diào)整治療方案。(3)交班后，主管醫(yī)師及值班醫(yī)師應(yīng)立即落實(shí)科內(nèi)討論意見，并在病例上記錄。(4)對(duì)于特別危重患者，除以上討論外，應(yīng)及時(shí)組織全科討論及相應(yīng)科室的全院討論。四、術(shù)前討論制度(1)每周定期不定期全科進(jìn)行討論，由科主任直接領(lǐng)導(dǎo)對(duì)本周擬進(jìn)行的大中型手術(shù)、有嚴(yán)重并發(fā)癥的手術(shù)、疑難手術(shù)進(jìn)行討論。(2)、除提交全科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)應(yīng)在各病區(qū)進(jìn)行由各科病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)主持。(3)、術(shù)前討論記錄前填寫“術(shù)前討論記錄單”由術(shù)者簽字。(4)、術(shù)前討論時(shí)，管床醫(yī)生應(yīng)做到對(duì)術(shù)前討論患者準(zhǔn)備必要充足的材料，包括化驗(yàn)造影CT等，有重點(diǎn)地介紹病情，并提出自己或?qū)I(yè)小組的診斷及治療方案，必要時(shí)檢索有關(guān)資料。(5)、各級(jí)醫(yī)師充分發(fā)言提出自己的意見和見解。(6)、科主任或臨床小組長(zhǎng)最后指導(dǎo)完善制定出的治療方案。(7)、各級(jí)醫(yī)師必須遵守落實(shí)科主任制定的診療方案，并將討論結(jié)果記錄于記錄本及病例中。(8)、術(shù)前談話應(yīng)有患者或本院高年資醫(yī)師，參加醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者的病情醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者，及時(shí)解答患者的咨詢，避免對(duì)患者產(chǎn)生不利的后果。(9)、手術(shù)前由各病區(qū)醫(yī)師填寫手術(shù)通知單，病區(qū)主任或病房組長(zhǎng)簽字，送交手術(shù)室統(tǒng)一安排手術(shù)。五、死亡病例討論制度對(duì)于死亡病例討論，應(yīng)放在患者死亡后1周內(nèi)在科內(nèi)進(jìn)行，由各病區(qū)主任及病房組長(zhǎng)主持全體醫(yī)護(hù)人員參加。討論應(yīng)涉及:回顧患者發(fā)病整個(gè)過程及治療經(jīng)過，討論死亡原因，總結(jié)診治過程中的經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)等。死亡病例討論內(nèi)容用專用記錄本記載.六、三查十對(duì)制度三查:擺藥時(shí)查;服藥注射處置前查;服藥注射處置后查。十對(duì):對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。七、病歷書寫制度(1)、病歷一律用藍(lán)黑鋼筆書寫，字跡要清楚端正，內(nèi)容要正確完整，文字簡(jiǎn)練，不得隨意涂改、刪改、倒填、剪貼等。(2)、病歷書寫醫(yī)師簽全名。(3)、病歷和病歷首頁(yè)一律用中文書寫，疾病和手術(shù)分類名稱必須使用國(guó)際(ICD-10和ICD-9-CM-3)標(biāo)準(zhǔn)，或海內(nèi)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)宣布的命名填寫，對(duì)無中文譯名的公認(rèn)綜合征要寫英文全名。(4)、術(shù)后化療的診斷首頁(yè)統(tǒng)一寫××術(shù)后狀態(tài)，在首頁(yè)翻頁(yè)特別治療一欄處注明化療內(nèi)容。(5)、病案中術(shù)前談話簽字，重要內(nèi)容的談話簽字，以及出院診斷證實(shí)簽字必須由本院醫(yī)師承擔(dān)。(6)、病歷具有法律效力，如有重要的修改處，一定要簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。(7)、入院記錄、住院病歷應(yīng)在患者住院后24小時(shí)內(nèi)完成。實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的住院病歷，本院指導(dǎo)醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)審查修改并簽名。危重急癥患者要及時(shí)書寫首次病程記錄，普通患者要求在8小時(shí)內(nèi)完成。(8)、病程日志應(yīng)詳細(xì)記錄記載患者全部診治過程，危重或病情忽然變化的病歷，應(yīng)隨時(shí)記錄病情，平穩(wěn)72小時(shí)后應(yīng)2～3天記錄1次病程日志，慢性患者允許5天(含休息日)記錄1次。(9)、階段小結(jié):①第1次階段小結(jié)應(yīng)在住院后4周末完成;②以后每個(gè)月寫1次階段小結(jié)。(10)、轉(zhuǎn)科患者要求轉(zhuǎn)出科室寫“轉(zhuǎn)科記錄(轉(zhuǎn)出記錄)”，轉(zhuǎn)入科室寫“轉(zhuǎn)入記錄”，外院轉(zhuǎn)入本院的患者按新入院患者辦理。主管醫(yī)師換班時(shí)要寫“交班記錄”，接班醫(yī)師寫“接班記錄”。(11)、出院(包括轉(zhuǎn)院)病歷應(yīng)于患者出院后48小時(shí)內(nèi)完成，在逐項(xiàng)認(rèn)真填寫病歷首頁(yè)后，主治醫(yī)師科主任審查簽名后方可歸檔。(12)、死亡病歷應(yīng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，要求保管好所有資料不得丟失。做好搶救記錄、死亡討論記錄和死亡記錄，凡做尸檢者應(yīng)有詳細(xì)的尸檢記錄及病理診斷資料，納入死者病案。(13)、每一項(xiàng)記錄前必須有日期時(shí)間，用24小時(shí)法，阿拉伯?dāng)?shù)字順序書寫。一、建立醫(yī)療安全目標(biāo)責(zé)任制。1.應(yīng)完善醫(yī)療安全責(zé)任制，使各科室(部門)和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員做到層層對(duì)醫(yī)療安全負(fù)責(zé)。2.責(zé)任制應(yīng)達(dá)到有責(zé)任目標(biāo)、有實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的保障措施、有檢查考核辦法、有獎(jiǎng)懲激勵(lì)制度等要求。二、醫(yī)療安全教育。1.目的目的旨在使醫(yī)務(wù)人員在思想認(rèn)識(shí)上、職業(yè)道德上、應(yīng)變能力上和保證醫(yī)療安全的心理狀態(tài)及技能上，排除各種主觀障礙。2.醫(yī)療安全意識(shí)教育：(1)樹立正確、積極的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí);(2)增強(qiáng)醫(yī)療安全責(zé)任感，增強(qiáng)醫(yī)療安全管理的法律意識(shí);(3)克服自身及周圍有關(guān)方面存在不安全因素的自覺性和主動(dòng)性。3.醫(yī)德與醫(yī)療安全相關(guān)教育：包括醫(yī)德理念與醫(yī)療安全、醫(yī)德規(guī)范與醫(yī)療安全和醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療安全等相關(guān)性的認(rèn)識(shí)。4.質(zhì)量管理知識(shí)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：(1)醫(yī)療安全教育是質(zhì)量教育的重要內(nèi)容;(2)為保障醫(yī)療安全又需要掌握相關(guān)的質(zhì)量管理知識(shí)，主要是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全質(zhì)量特性的內(nèi)涵與外延知識(shí)、標(biāo)準(zhǔn)化管理知識(shí)和醫(yī)療缺陷管理知識(shí)等。5.醫(yī)療技術(shù)與醫(yī)療安全相關(guān)教育：應(yīng)緊密結(jié)合繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，將醫(yī)療安全教育貫穿于醫(yī)學(xué)技術(shù)教育之中。三、醫(yī)療缺陷檢控與安全把關(guān)。1.醫(yī)療不安全事件的發(fā)生具有一定的隨機(jī)性特點(diǎn)。因此，必須時(shí)時(shí)處處進(jìn)行缺陷檢控，加強(qiáng)醫(yī)療安全把關(guān)，以防患于未然。2.一般地說，醫(yī)療不安全事件均潛藏在日常的醫(yī)療缺陷之中，因此。強(qiáng)化日常醫(yī)療缺陷管理，既是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要措施;也是卡緊醫(yī)療不安全事件源頭的重要對(duì)策。在此基礎(chǔ)上，還必須建立健全各級(jí)衛(wèi)生技術(shù)人員自下而上和各級(jí)行政組織自上而下對(duì)重大高難度或新技術(shù)措施進(jìn)行安全把關(guān)的制度。四、重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。傳統(tǒng)的醫(yī)療安全管理的主要對(duì)策是強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)病人醫(yī)療管理。此對(duì)策是行之有效的，在全面系統(tǒng)的醫(yī)療安全管理中，仍需重視采用。五、重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和控制對(duì)象的醫(yī)療安全“包保機(jī)制”。醫(yī)療安全管理突出重點(diǎn)的另一個(gè)方面，就是建立重點(diǎn)科室(專業(yè))及重點(diǎn)工作崗位和工作人員的“安全包保機(jī)制”。重點(diǎn)科室即通過科室安全評(píng)估發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全系數(shù)特低的科室(專業(yè))、重點(diǎn)工作崗位和工作人員，對(duì)他們采取特別防范措施的有效辦法，就是指定各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和技術(shù)骨干實(shí)行一對(duì)一的指導(dǎo)、幫助和監(jiān)督治理。六、不安全因素檢查消除措施。通過每年一度的醫(yī)療安全大檢查，以科室為單位評(píng)價(jià)不安全因素存在的程度，并對(duì)明顯存在的不安全因素采取切實(shí)有效的治理消除措施。七、醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況的安全防范部署。醫(yī)療不安全事件易發(fā)境況是指夜班、節(jié)假日及其他容易發(fā)生醫(yī)療不安全事件的環(huán)境和情況。每有這種情況均應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療安全防范的特別部署。一、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療職業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義精神