膿毒癥3完整版本.0指南解讀(干貨分享)

膿毒癥3.0指南解讀膿毒癥和膿毒性休克講解人：黃敏南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院22020/12/153目錄膿毒癥診斷最新指南3.0解讀2膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機(jī)制1膿毒癥的快速篩查qSOFA3膿毒癥與感染性休克治療42020/12/152020/12/1542020/12/1552020/12/1562020/12/1571991年Sepsis1.02001年Sepsis2.02016年Sepsis3.02020/12/158A.認(rèn)識過程SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock2020/12/159A.1991年Sepsis1.0非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足

2條標(biāo)準(zhǔn):體溫：T>38Cor<36C心率：>90bpm呼吸：>20bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)：>12,000/mm3或<4,000/mm3或

幼稚桿狀核粒細(xì)胞>10%膿毒癥:SIRS+可疑或明確的感染（缺乏特異性和敏感性！不能反應(yīng)器官功能障礙?。┠摱拘孕菘?嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。2020/12/1510A.2001年Sepsis2.0明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱(>38.3℃)低體溫(體內(nèi)核心溫度<36℃)心率>90次/分或超過年齡校正后正常值的2個標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促意識改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24h內(nèi)>20ml/kg)高血糖[血糖>7.7mmol/L(>140mg/dl，無糖尿病)]炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多[白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)>12×109/L]白細(xì)胞減少(WBC<4×109/L)WBC正常但未成熟細(xì)胞>10％C-反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動力學(xué)指標(biāo)低血壓[收縮壓(SBP)<90mmHg，MAP<70mmHg，或SBP下降超過年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上]器官功能障礙指標(biāo)動脈低氧血癥[氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300mmHg]急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量<0.5ml/kg超過2小時)肌酐增加>44.2μmol/L(0.5mg/dL)凝血功能異常[國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5或活化部分凝血活酶時間(APTT)>60s]腸梗阻(腸鳴音消失)血小板減少[血小板計(jì)數(shù)(PLT)<100×109/L]高膽紅素血癥[血漿總膽紅素>70μmol/L(>4mg/dL)]組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥(血乳酸>1mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn)未得到廣泛應(yīng)用2020/12/1511A.基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性對膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識不足SIRS反應(yīng)機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度炎癥反應(yīng)，不具有損傷性膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等）缺乏敏感性有研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/12/1512B膿毒癥新定義（Sepsis3.0）膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。舊SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)新強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更為復(fù)雜

Sepsis1.0-2.0定義認(rèn)為：膿毒癥是感染引起的全身炎性反應(yīng)綜合征。膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致的器官功能障礙，反應(yīng)了比普通感染患者更復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機(jī)體對感染產(chǎn)生的適度反應(yīng)，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的定義不在采用SIRS概念。2020/12/1513膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體多臟器功能改變。對其發(fā)病機(jī)制的探索一直是全世界研究的熱點(diǎn)。以下將國內(nèi)外對膿毒癥發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展匯總并分類敘述，以便大家及時了解相關(guān)動態(tài)。2020/12/1514

一、膿毒癥早期促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的動態(tài)平衡膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多由細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、寄生蟲感染引起。二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系膿毒癥時全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素Ⅱ及血流動力學(xué)的改變均可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷

三、膿毒癥時的凝血功能障礙彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是最嚴(yán)重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進(jìn)展至MODS的重要機(jī)制之一。膿毒癥時由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了凝血系統(tǒng)。同時，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥四、腸道細(xì)菌/細(xì)菌內(nèi)毒素（LPS）移位在嚴(yán)重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細(xì)菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng)和腸系膜淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子釋放，活化炎癥級聯(lián)反應(yīng)并激活獲得性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體對炎癥、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā)生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素2020/12/15152020/12/1516感染器官功能障礙膿毒癥SOFA≥2分B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis3.0）2020/12/1517SOFA評分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA≥2時，病死率可達(dá)10%B.序貫性器官功能衰竭評估（SOFA）2020/12/1518B.膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評分13分以下收縮壓100mmHg以下(1mmHg=0.133kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評價感染患者是否可能有不良預(yù)后2020/12/1519格拉斯哥昏迷分級評分法睜眼反應(yīng)記分答應(yīng)反應(yīng)記分運(yùn)動反應(yīng)記分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢屈3

不能發(fā)聲1刺痛肢伸2

不能活動1注意：正常15分，最差3分，13~15分為輕度意識障礙，9~12分為中度意識障礙，3~8分為重度意識障礙，評分越低說明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于8分者為重癥。判斷昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：1，不能自動睜眼

2，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫不屬于可理解的語言）。

3，不能按吩咐做動作。

2020/12/1520以往膿毒癥休克定義2020/12/1521A.膿毒性休克定義不統(tǒng)一血管加壓藥使用不同高乳酸血癥水平并發(fā)新的器官功能障礙液體復(fù)蘇量目標(biāo)不同收縮壓或平均血壓的界值選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性2020/12/1522C.膿毒性休克新定義（Sepsis3.0）膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率頑固低血壓持續(xù)使用血管升壓藥（維持平均動脈壓6565mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。三個變量2020/12/1523C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程不能反應(yīng)失調(diào)的宿主反應(yīng)回避了病原學(xué)的作用主要仍針對成人2020/12/1524C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷對于感染本身引起的某個局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）細(xì)菌、病毒、支原體引起的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)是不一樣的1、補(bǔ)液2020/12/15252、抗感染：一旦發(fā)病，立即上2020/12/15263、升血壓2020/12/15274、控制血糖2020/12/15285、腸內(nèi)營養(yǎng)支持202