社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范范圍本文件規(guī)定了社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式、服務(wù)機(jī)構(gòu)要求、人員要求、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程及要求、服務(wù)評價與改進(jìn)。本文件適用于社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)為老年人提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。MZ/T039老年人能力評估SB/T10944居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范WS/T552老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估DB32/T1644居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范DB32/T3192老年精神關(guān)愛服務(wù)規(guī)范衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕51號常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版）國衛(wèi)基層發(fā)〔2017〕13號國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕898號老年護(hù)理實(shí)踐指南（試行）國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕48號關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知術(shù)語和定義下列術(shù)語和定義適用于本文件。3.1社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)community-basedintegratedeldercareservicewithmedicalcare通過醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源的整合，依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)的有機(jī)結(jié)合，為社區(qū)居家老年人提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)。社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)serviceproviderofcommunity-basedintegratedeldercarewithmedicalcare自身或通過合作方式具有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)和養(yǎng)老服務(wù)能力，依托社區(qū)向社區(qū)居家老年人同時提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)。注：以下簡稱“服務(wù)機(jī)構(gòu)”。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式包括但不限于：——養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)；——醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或開展養(yǎng)老服務(wù)；——社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入設(shè)置家庭醫(yī)生工作室；——養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)合作協(xié)議。服務(wù)機(jī)構(gòu)要求5.1資質(zhì)5.1.1提供養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)具備養(yǎng)老服務(wù)能力，營利性服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)到市場監(jiān)管部門登記注冊，非營利性服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)到民政部門進(jìn)行社會服務(wù)機(jī)構(gòu)登記或備案。5.1.2提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)取得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資質(zhì)，人員、設(shè)備設(shè)施、藥品配備、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門的相關(guān)要求，取得衛(wèi)生健康行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。5.2管理5.2.1服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立和完善行政管理、服務(wù)管理、人員管理、安全管理、財務(wù)管理、檔案管理、后勤管理、質(zhì)量考核與改進(jìn)等各項(xiàng)制度。5.2.2應(yīng)公開服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、組織架構(gòu)及工作人員等基本信息并及時更新。5.2.3應(yīng)建立包括評估報告、服務(wù)協(xié)議書、服務(wù)計劃、服務(wù)變更計劃、健康檢查資料、身份證復(fù)印件、老年人照片、聯(lián)系人及聯(lián)系方式等在內(nèi)的老年人檔案，并予以保密。檔案保管要求及期限應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門和民政部門發(fā)布的規(guī)定和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。5.2.4應(yīng)建立老年人健康信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)老年人健康資料的信息化管理。5.2.5醫(yī)療廢物處置和衛(wèi)生防疫管理應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門及環(huán)境保護(hù)管理部門的相關(guān)要求。人員要求服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)需求，配備適宜數(shù)量的專兼職醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療人員、社會工作者、心理咨詢師、健康管理師、評估員、公共營養(yǎng)師、養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)療護(hù)理員、管理人員等服務(wù)人員。服務(wù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的專業(yè)知識和技能，取得相關(guān)行業(yè)準(zhǔn)入資格：——醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)治療人員、社會工作者、公共營養(yǎng)師、養(yǎng)老護(hù)理員等服務(wù)人員應(yīng)持有國家認(rèn)可的資格證書或職稱證書，并經(jīng)過與老年人照護(hù)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)；——心理咨詢師、健康管理師、醫(yī)療護(hù)理員、評估員應(yīng)經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)并取得行業(yè)協(xié)會認(rèn)可的合格證書；——管理人員應(yīng)具有從事養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理經(jīng)驗(yàn)，并經(jīng)過崗前培訓(xùn)。醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)在服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)聯(lián)體內(nèi)進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊。服務(wù)人員應(yīng)持有健康證明，建立健康與專業(yè)技術(shù)檔案，依照職業(yè)要求定期參加繼續(xù)教育。服務(wù)內(nèi)容服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)提供養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、護(hù)理服務(wù)、康復(fù)服務(wù)、精神關(guān)愛等服務(wù)內(nèi)容。養(yǎng)老服務(wù)包括生活照料、助餐服務(wù)、助浴服務(wù)、助潔服務(wù)、助行服務(wù)、代辦服務(wù)等。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括基本診療、輔助治療、家庭醫(yī)生、健康體檢、健康管理服務(wù)、健康教育和健康知識普及服務(wù)、合理用藥指導(dǎo)、中醫(yī)診療、中醫(yī)健康狀態(tài)辨識與評估、咨詢指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診、預(yù)約就診、建立家庭病床、開展慢性病等重點(diǎn)人群自我管理小組活動等，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療主體所持有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致。護(hù)理服務(wù)包括氣道護(hù)理、進(jìn)食護(hù)理、導(dǎo)尿護(hù)理、排泄護(hù)理、傷口護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)等，服務(wù)內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療主體所持有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證一致?？祻?fù)服務(wù)包括物理治療、作業(yè)治療、言語治療等。精神關(guān)愛服務(wù)包括心理服務(wù)、教育服務(wù)、文娛服務(wù)、陪伴服務(wù)等。服務(wù)流程及要求8.1服務(wù)流程社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程應(yīng)符合附錄A規(guī)定的要求。8.2服務(wù)接待應(yīng)設(shè)立服務(wù)咨詢電話、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)或接待臺，工作內(nèi)容包括但不限于：——了解服務(wù)對象的基本情況和需求；——向服務(wù)對象介紹本服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠提供的服務(wù)項(xiàng)目和內(nèi)容。8.3健康體檢8.3.1能夠提供健康體檢的服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)為老年人開展家庭醫(yī)生服務(wù)，提供健康體檢服務(wù)并建立健康檔案。8.3.2健康體檢項(xiàng)目應(yīng)包括但不限于國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)的血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血壓、心電圖、肝腎功能、胸片、B超等常規(guī)項(xiàng)目。8.3.3老年人可參加服務(wù)機(jī)構(gòu)組織的健康體檢，或出示近1個月內(nèi)具有資質(zhì)的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的體檢報告（包括8.3.2中的體檢項(xiàng)目結(jié)果）。8.4老年人綜合評估8.4.1應(yīng)由評估員為老年人進(jìn)行綜合評估，包括老年人能力評估和老年人護(hù)理需求評估等。8.4.2應(yīng)按照MZ/T039的要求開展老年人能力評估。8.4.3應(yīng)按照《關(guān)于開展老年護(hù)理需求評估和規(guī)范服務(wù)工作的通知》的要求開展老年人護(hù)理需求評估，全面了解老人身體、心理、社會等方面狀況及需求。8.4.4有中醫(yī)服務(wù)資質(zhì)的服務(wù)機(jī)構(gòu)可為老年人開展中醫(yī)評估，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第三版）中老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的要求，開展包括但不限于中醫(yī)體質(zhì)辨識的中醫(yī)健康狀態(tài)辨識評估。8.4.5有條件的服務(wù)機(jī)構(gòu)可開展老年人營養(yǎng)不良風(fēng)險評估，應(yīng)按照WS/T552的要求執(zhí)行。8.4.6評估結(jié)果有效期為6個月，有效期滿后，或有效期內(nèi)老年人身體、能力、疾病狀況發(fā)生變化時，應(yīng)及時重新評估。8.5制定服務(wù)計劃根據(jù)綜合評估結(jié)果，在與老年人或其監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)的情況下，根據(jù)老年人的實(shí)際需求制定服務(wù)計劃。8.6簽訂知情同意書及服務(wù)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)與老年人或其監(jiān)護(hù)人簽訂知情同意書及服務(wù)協(xié)議，模板可參照附錄B、附錄C。8.7開展服務(wù)8.7.1應(yīng)根據(jù)服務(wù)計劃為老年人開展服務(wù)，做好記錄并及時歸檔。8.7.2服務(wù)過程中可根據(jù)老年人服務(wù)需求的變化，在征得老年人或其監(jiān)護(hù)人同意后，調(diào)整或變更服務(wù)計劃。8.7.3養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)符合SB/T10944和DB32/T1644的要求。8.7.4醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)符合衛(wèi)生健康行政部門發(fā)布的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。8.7.5護(hù)理服務(wù)應(yīng)符合《老年護(hù)理實(shí)踐指南（試行）》的要求。8.7.6康復(fù)服務(wù)應(yīng)符合《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范》（2012年版）的要求。8.7.7精神關(guān)愛服務(wù)應(yīng)符合DB32/T3192要求。8.7.8服務(wù)期結(jié)束后，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)征求老年人或其監(jiān)護(hù)人意見，確定老年人是否繼續(xù)接受服務(wù)、終止服務(wù)或轉(zhuǎn)介，并做好終結(jié)記錄或轉(zhuǎn)介服務(wù)單。8.7.9宜構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老服務(wù)”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”等新型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。8.8隨訪追蹤終止服務(wù)6個月內(nèi)，服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以電話或家訪的形式對老年人進(jìn)行一次隨訪追蹤。追蹤的內(nèi)容應(yīng)包括健康狀況（如：血壓、血糖等），以及是否需要再次接受社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)等。服務(wù)評價與改進(jìn)應(yīng)建立服務(wù)質(zhì)量跟蹤與投訴渠道，開通咨詢電話、網(wǎng)絡(luò)投訴渠道或設(shè)立意見本，廣泛收集反饋信息。每年應(yīng)至少開展1次服務(wù)質(zhì)量滿意度調(diào)查。應(yīng)根據(jù)反饋的問題與建議及時改進(jìn)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

（規(guī)范性）

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程見圖A.1。圖A.1社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)流程

（資料性）

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知情同意書模板社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)知情同意書服務(wù)對象（家屬代）同意接受提供社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。服務(wù)對象（家屬代）已了解講解的情況。服務(wù)對象（家屬代）已了解因服務(wù)地點(diǎn)和設(shè)備局限性，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)可能存在的潛在風(fēng)險,對于因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的局限性，病情發(fā)展以及社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限等客觀原因?qū)е碌暮蠊?，（服?wù)對象或家屬）將承擔(dān)責(zé)任，并承擔(dān)相應(yīng)的治療及后續(xù)費(fèi)用。服務(wù)對象（家屬代）已了解有關(guān)收費(fèi)項(xiàng)目及費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同意及時支付。工作人員已告知相關(guān)注意事項(xiàng)，服務(wù)對象（家屬代）同意簽訂本協(xié)議。本協(xié)議一式二份,服務(wù)對象和社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)各持一份。本人已詳細(xì)閱讀以上文字，簽字表示（同意/不同意）服務(wù)對象簽名：（或）家屬簽名：與服務(wù)對象關(guān)系：身份證號：聯(lián)系方式：工作人員簽名：聯(lián)系方式：(注：當(dāng)服務(wù)對象本人不識字或不具備行為能力時，由其家屬代簽)（社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)）年月日

（資料性）

社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議模板社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)協(xié)議甲方（服務(wù)對象）：乙方（社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)）：在自愿、平等、協(xié)商一致的情況下，甲乙雙方就醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)服務(wù)訂立本協(xié)議。一、服務(wù)內(nèi)容………二、服務(wù)時間………三、服務(wù)價格………四、服務(wù)監(jiān)督與評估………五、附則………甲方簽字和手?。ɑ颍┮曳剑ê炚拢杭覍俸灻号c服務(wù)對象關(guān)系：(注：當(dāng)服務(wù)對象本人不識字或不具備行為能力時，由其家屬代簽)日期：年月日日期：年月日參考文獻(xiàn)[1]DB32/T3460-2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)規(guī)范[2]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1994〕第30號）[3]《常用康復(fù)治療技術(shù)操作規(guī)范（2012年版）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕51號）[4]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》（原衛(wèi)生部2012）[5]《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕57號）[6]《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)(試行)》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2014〕57號）[7]《康復(fù)醫(yī)療中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕51號）[8]《護(hù)理中心基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕51號）[9]《中醫(yī)診所基本標(biāo)準(zhǔn)》《中醫(yī)（綜合）診所基本標(biāo)準(zhǔn)》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕55號）[10]《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)相關(guān)性感染預(yù)防與控制指南（試行）》（國中醫(yī)藥辦醫(yī)政發(fā)〔2017〕22號）[11]《養(yǎng)老護(hù)理員國家職業(yè)技能標(biāo)準(zhǔn)》（2019年版）（人社廳發(fā)〔2019〕92號）[12]關(guān)于印發(fā)江蘇省家庭醫(yī)生工作室建設(shè)管理指南的通知（蘇衛(wèi)基層〔2018〕19號）[13]《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2018〕26號）[14]關(guān)于印發(fā)老年護(hù)理專業(yè)護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）和老年護(hù)理實(shí)踐指南（試行）的通知（國