危重癥科護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)

危重癥科護(hù)理知識(shí)要點(diǎn)如何選擇心電監(jiān)護(hù)的導(dǎo)聯(lián)？通常有三個(gè)導(dǎo)聯(lián)和五個(gè)導(dǎo)聯(lián)。三導(dǎo)聯(lián)：①負(fù)極（紅）：右鎖骨中點(diǎn)下緣；②正極（黃）：左腋前線第4肋間；③接地電極（黑）：劍突下偏右。五導(dǎo)聯(lián)：①右上（RA）：胸骨右緣鎖骨中線第1肋間；②左上（LA）：胸骨左緣鎖骨中線第1肋間；③右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處；④左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處⑤胸導(dǎo)(C):胸骨左緣第4肋間。應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)的注意事項(xiàng)①入ICU后即行12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)心電圖記錄，作為綜合分析心臟電位變化的基礎(chǔ)。②放置監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)電極時(shí)，必須留出并暴露一定范圍的心前區(qū)，以不影響做常規(guī)導(dǎo)聯(lián)監(jiān)測(cè)和除顫時(shí)放置電極板。③放置電極前應(yīng)清潔局部皮膚，以免影響心電監(jiān)測(cè)效果。④應(yīng)選擇最佳的監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)，以獲得清晰的心電圖波形。⑤注意避免各種干擾所致的偽差。心電監(jiān)護(hù)儀心電波形的觀察要點(diǎn)①觀察心電圖是否有P波，P波是否規(guī)則出現(xiàn)，形態(tài)、高度和寬度有無(wú)異常。②觀察QRS波形是否正常，有無(wú)漏搏。③觀察ST段有無(wú)抬高或者降低，如有異常發(fā)現(xiàn)及時(shí)行床邊心電圖檢查以明確有無(wú)心肌缺血或心肌梗死的發(fā)生。④觀察T波是否正常。⑤觀察有無(wú)異常波形出現(xiàn)。⑥根據(jù)病情需要設(shè)置報(bào)警范圍，出現(xiàn)報(bào)警時(shí)需及時(shí)明確原因，及時(shí)處理。使用血管活性藥物的注意事項(xiàng)①使用血管活性藥物需用微量注射泵。②嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命特征。根據(jù)血壓、心率等參數(shù)的變化，隨時(shí)調(diào)整血管活性藥物的輸入速度和濃度。③血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入。④不要與測(cè)量中心靜脈壓及其他靜脈補(bǔ)液在同一靜脈管路。⑤加強(qiáng)對(duì)輸注部位的觀察，避免藥液滲漏至血管外。⑥同時(shí)使用多種藥物時(shí)，應(yīng)注意藥物的配伍禁忌。如何預(yù)防和處理人工氣道的意外拔管？確地固定氣管插管和氣管切開(kāi)管，每日檢查。并及時(shí)更換固定膠布和固定帶，氣管切開(kāi)管固定帶應(yīng)系方結(jié)，固定節(jié)應(yīng)系緊，與頸部的間隙不應(yīng)超過(guò)兩指。②檢查氣管插管深度，插管遠(yuǎn)端應(yīng)距氣管隆脊2CM，過(guò)淺易脫出。③頸部較短的肥胖者，如氣管切開(kāi)管較短，則頭部活動(dòng)時(shí)，易使導(dǎo)管脫出至皮下組織及脂肪組織中，引起呼吸道梗阻，此類患者應(yīng)選用較長(zhǎng)的氣管切開(kāi)管。④對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，宜用約束帶將其手臂固定防止拔管。⑤呼吸機(jī)管道不宜固定過(guò)牢，應(yīng)具有一定的活動(dòng)范圍，以防患者翻身或頭部活動(dòng)時(shí)導(dǎo)管被牽拉而脫出。何謂人工氣道？人工氣道是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道。最常見(jiàn)的人工氣道是氣管插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）和氣管切開(kāi)。人工氣道吸痰時(shí)的特點(diǎn)和注意事項(xiàng)痰管的選擇：應(yīng)選擇光滑、遠(yuǎn)端有側(cè)孔、長(zhǎng)度足夠達(dá)到人工氣道遠(yuǎn)端、且外徑不超過(guò)人工氣道內(nèi)徑一半的吸痰管。②吸痰的負(fù)壓：成人為200-300mmHG。③吸痰前必須預(yù)充氧氣，使體內(nèi)獲得儲(chǔ)備。④吸痰管插到氣道插管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，避免過(guò)度抽吸肺內(nèi)氣體引起肺萎縮。⑤插入吸痰管過(guò)程中，如感到有阻力，則應(yīng)將吸痰管后退1-2CM，以免引起支氣管損傷。⑥在吸痰管逐漸退出的過(guò)程中打開(kāi)負(fù)壓吸痰，抽吸時(shí)應(yīng)旋轉(zhuǎn)吸痰管，間接使用負(fù)壓，可減少黏膜損傷，而且抽吸更為有效。⑦吸痰管在氣道內(nèi)的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10-15秒，從吸痰開(kāi)始到恢復(fù)通氣和氧合的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)20秒。⑧抽吸期間密切觀察心電監(jiān)護(hù)，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡?，應(yīng)立即停止吸痰，并吸入純氧。⑨按需吸痰，頻繁過(guò)多的吸引易引起氣道黏膜損傷；痰液多、黏稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，加強(qiáng)翻身拍背。⑩注意無(wú)菌操作。吸痰時(shí)如何根據(jù)痰液性狀判斷痰液黏度及其臨床意義？不同黏度的痰液反映不同的臨床情況。痰液黏度分3度：①I度（稀痰）：痰如米湯或泡沫痰，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上有痰液滯留；提示感染較輕，如量過(guò)多提示濕化過(guò)度。②II度（中度黏痰）：痰的外觀較I度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈，提示有較明顯的感染，需加強(qiáng)抗感染的措施。③III度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯有大量痰液且不易用水沖凈。提示有嚴(yán)重感染或氣道濕化不足。氣道濕化常用的方法及氣道濕化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方法：①保證充足的液體供應(yīng)；②使用加溫濕化器；③濕熱交換器，又稱人工鼻；④霧化吸入；⑤氣道沖洗。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：（1）濕化滿意：①痰液稀薄，能順利吸出或者咳出；②人工氣道內(nèi)無(wú)痰栓；③聽(tīng)診氣道內(nèi)無(wú)干鳴音或大量的痰鳴音；④呼吸道通暢患者安靜。（2）濕化過(guò)度：①痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；②聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音較多；③患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；④可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、經(jīng)皮血氧飽和度下降及心率、血壓改變等。（3）濕化不足：①痰液黏稠，不易咳出或者吸出；②聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音；③人工氣道內(nèi)可形成痰痂；④患者可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺及脈搏血氧飽和度下降等。人工氣道氣囊壓力監(jiān)測(cè)的意義及氣囊內(nèi)壓力的正常值氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素。監(jiān)測(cè)意義：氣囊充氣過(guò)多，壓力過(guò)高，會(huì)引起黏膜損傷；壓力過(guò)低則不能有效地封閉氣囊與氣管間的間隙。正常氣囊壓力一般維持在25-30cmH2O。機(jī)械通氣時(shí)呼吸機(jī)常見(jiàn)的報(bào)警原因呼吸機(jī)高壓報(bào)警和低壓報(bào)警、呼吸機(jī)高通氣量報(bào)警和低通氣量報(bào)警、窒息通氣報(bào)警、氧濃度監(jiān)測(cè)報(bào)警、呼吸頻率報(bào)警。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）及預(yù)防措施呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）是指機(jī)械通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。預(yù)防措施：①嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好手衛(wèi)生、口腔護(hù)理。②使用可吸引氣管內(nèi)導(dǎo)管，持續(xù)聲門下吸引，維持合適的氣囊壓力。③如無(wú)禁忌癥，抬高床頭30°-45°。④定期呼吸機(jī)設(shè)備清潔，避免不必要的頻繁更換呼吸機(jī)管路，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜，每日間斷喚醒。⑤呼吸機(jī)濕化液應(yīng)使用滅菌水，濕化液及濾紙每天更換。⑥及時(shí)傾倒冷凝水，集水杯保持在最低位。⑦每天評(píng)估機(jī)械通氣的必要性，減少機(jī)械通氣時(shí)間盡早撤機(jī)、拔管。⑧盡量減少使用H2受體拮抗劑、制酸劑?；颊叩男睦頎顟B(tài)評(píng)估方法及患者可能存在的心理問(wèn)題患者的心理狀態(tài)評(píng)估方法有：1.觀察法：通過(guò)對(duì)患者的行為表現(xiàn)在自然狀態(tài)下進(jìn)行觀察。2.會(huì)談法：有自然交談和結(jié)構(gòu)式交談，一般采用自然交談法。3.調(diào)查法：通過(guò)座談、詢問(wèn)、問(wèn)卷形式進(jìn)行調(diào)查。4.心理測(cè)試法：應(yīng)用心理學(xué)理論和技術(shù)對(duì)人們的心理狀態(tài)和行為表現(xiàn)進(jìn)行客觀標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，采用各種量表等?；颊呖赡艽嬖诘男睦韱?wèn)題有：①情緒休克；②極度恐懼和緊張；③無(wú)效性否認(rèn)；④ICU綜合征；⑤自我形象紊亂；⑥憤怒與敵對(duì)；⑦孤獨(dú)與憂郁；⑧呼吸機(jī)依賴和ICU依賴。CPR術(shù)后高級(jí)生命支持有哪些？①優(yōu)化心肺功能和重要臟器的灌注。②轉(zhuǎn)移∕運(yùn)輸?shù)綋碛芯C合心臟驟停后治療系統(tǒng)的合適醫(yī)院或ICU識(shí)別并治療冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)和其他可逆病因。③控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。④預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。血流動(dòng)力學(xué)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)：研究血液在心血管系統(tǒng)中流動(dòng)的一系列物理學(xué)問(wèn)題，即流量、阻力、壓力之間的關(guān)系，主要觀察血液在循環(huán)中的運(yùn)動(dòng)情況。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合生理學(xué)和病理學(xué)的概念，對(duì)循環(huán)中血液運(yùn)動(dòng)的規(guī)律性機(jī)械定律地、動(dòng)態(tài)地、連續(xù)地測(cè)量和分析，并將這些數(shù)字反饋于對(duì)病情發(fā)展的了解和對(duì)臨床治療的指導(dǎo)，可分為無(wú)創(chuàng)傷性和有創(chuàng)傷性兩大類，可以對(duì)患者心臟的前負(fù)荷、后負(fù)荷心肌的收縮舒張功能做出客觀的評(píng)價(jià)，結(jié)合血?dú)夥治?，還可以進(jìn)行全身氧代謝的監(jiān)測(cè)，是危重病情患者循環(huán)功能監(jiān)測(cè)的重要組成部分。在機(jī)械通氣過(guò)程中，自主呼吸與機(jī)械通氣對(duì)抗的臨床表現(xiàn)及處理措施臨床表現(xiàn)：自主呼吸增強(qiáng)、呼吸頻率增快、與呼吸機(jī)不同步，結(jié)果導(dǎo)致呼吸困難、通氣不足或氣體交換不良。清醒病人可表現(xiàn)為猛烈地?fù)u頭，瘋狂地敲打床邊，甚至企圖自行拔掉導(dǎo)管。呼吸機(jī)由于氣道壓力過(guò)高而報(bào)警。處理措施：首先讓患者暫時(shí)脫離呼吸機(jī)，并用簡(jiǎn)易呼吸器以純氧進(jìn)行人工呼吸；檢查呼吸機(jī)；必要時(shí)做血?dú)夥治?，行X線檢查確定氣管導(dǎo)管位置，是否存在肺部病變。針對(duì)病因進(jìn)行處理：調(diào)整參數(shù)設(shè)置；調(diào)整呼吸模式，應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥或肌肉松弛藥，以減少自主呼吸。在機(jī)械通氣過(guò)程中，通氣不足的臨床表現(xiàn)及處理措施臨床表現(xiàn)：①呼吸急促、煩躁、出汗、發(fā)紺、與呼吸機(jī)不同步；②血?dú)夥治觯篜aCO2>50mmHg，有或不伴有低氧血癥；③頭痛、外周血管擴(kuò)張、意識(shí)淡漠，嚴(yán)重者可呈昏迷。處理措施：①分析排除可能的外界影響因素；②加強(qiáng)濕化；③充分吸引；④必要時(shí)更換導(dǎo)管或套管，調(diào)整管道的位置等；⑤外界因素去除仍有CO2潴留，調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)。在機(jī)械通氣過(guò)程中，通氣過(guò)度的原因、臨床表現(xiàn)及處理措施原因：主要因?yàn)榭刂仆鈺r(shí)，每分通氣量設(shè)置過(guò)高，通氣量過(guò)大或呼吸頻率過(guò)快，使每分鐘通氣量增加明顯，CO2也隨之排出過(guò)多。臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2>35mmHg，患者出現(xiàn)興奮、譫妄震顫、肌肉痙攣等神經(jīng)系統(tǒng)興奮癥狀。處理措施：判斷產(chǎn)生過(guò)度通氣的最可能因素，并去除這些影響因素；調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)：呼吸頻率、潮氣量、呼吸比。在通氣過(guò)程中，低氧血癥的處理措施處理措施：分析原因調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)；若低氧血癥可能是肺內(nèi)分流所致，一般首選PEEP，并根據(jù)療效調(diào)整至最佳水平；若低