糖尿病的胰島素治療

胰島素治療補充替代強化胰島素的補充治療胰島素的替代治療胰島素的強化治療補充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療補充治療，不需停用促泌劑補充治療的方法：睡前注射基礎(chǔ)胰島素

或者晚餐前1針預(yù)混胰島素

或者主餐前1針雙胰島素類食物胰島素補充治療OAD控制不佳患者基礎(chǔ)胰島素起始和調(diào)整方法推薦0.1-0.2IU/kg/天起始，最大0.5-0.6IUkg/天;空腹血糖目標4.4-6.0mmol/L;60歲以上且合并心血管病控制到小于7.0mmol/L;通常每3～5天調(diào)整1次，每次1-4IU，促進A1C盡早達標OADs患者足量口服藥治療3個月A1C仍≥7%晚睡前加用長效胰島素A1C-空腹血糖-需要調(diào)整劑量對照表(mmol/L)+8+4+20-2A1CFPG

107.86.75.64.4

987.576.5(%)+63個月后空腹血糖理想但A1C不達標；或胰島素用量已達最大劑量血糖仍未達標換用替代或強化治療OAD控制不佳患者預(yù)混胰島素起始和調(diào)整方法推薦0.2IU/kg/天起始，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整劑量；通常每3～5天調(diào)整1次，每次1-4IU，促進A1C盡早達標OADs患者足量口服藥治療3個月A1C仍≥7%晚餐前加用1針預(yù)混胰島素或主餐前加1針雙胰島素類似物3個月后空腹血糖理想但A1C不達標；或胰島素用量每天已達0.5IU/kg,或30-40IU，餐后血糖仍未達標換用替代或強化治療起始治療策略的優(yōu)化

劑量優(yōu)化添加餐時口服藥或改為替代或強化方案胰島素聯(lián)合口服藥A1C未達標FPG不達標(劑量不足)鎖定空腹血糖正?；?，積極調(diào)整劑量FPG達標(劑量足夠)積極添加口服藥或1/2/3針餐時胰島素胰島素的補充治療胰島素的替代治療胰島素的強化治療◆適用于B細胞功能衰竭嚴重者◆外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療◆胰島素替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，二甲雙胍，SGLT-2i,糖苷酶抑制劑，一般停用促泌劑胰島素替代治療方法：兩次預(yù)混胰島素(人胰島素/胰島素類似物/雙胰島素類似物)0.2-0.4IU/kg/天起始，按1：1分別早/晚餐前皮下注射，每3-5天調(diào)整1次，每次1-4IU，直到血糖達標早餐前注射日劑量的1/2左右，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整胰島素劑量

30%的短效或速效覆蓋早餐后及中餐前

70％的中效覆蓋白天晚餐前注射日劑量1/2左右，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量

30%的短效或速效覆蓋晚餐后及睡前

70%的中效覆蓋夜間選用50R（注意NPH量）胰島素胰島素替代治療優(yōu)點：簡單，每天兩針，減少午餐前注射的不便利缺點：1）早餐后2h血糖滿意時－11Am左右低血糖克服：10Am左右小量加餐

2）午飯后血糖很難控制克服：午餐時口服a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍

3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動或晚餐進餐晚時克服：活動后、晚餐前小量加餐

4）晚餐前NPH過量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意胰島素替代治療胰島素的補充治療胰島素的替代治療胰島素的強化治療胰島素強化治療的作用

高血糖毒性:以引起B(yǎng)細胞分泌衰減，最終停止胰島素分泌

高血糖毒性短期得到控制:

改善B細胞功能胰島素抵抗減輕

部分新診斷的2型DM患者短期的胰島素強化治療，可以得到較長的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜間RRR

長效胰島素強化方案一（三短一長）

基礎(chǔ)量/大劑量分配原則

50:50原則:

基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者;

40:60原則:

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因為生長發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。

對于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例早餐午餐晚餐睡前上午下午夜間門冬

門冬

門冬

中效

中效

中效胰島素強化方案二（三針門冬30）胰島素泵治療適應(yīng)癥醫(yī)院使用：并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，DKA，高滲昏迷，其他急性并發(fā)癥，擇期手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時的血糖控制個人使用：1型糖尿病

2型糖尿病，血糖不穩(wěn)定、難控制HbA1C>7.0%

反復(fù)出現(xiàn)低血糖預(yù)防/延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生黎明現(xiàn)象胃輕癱孕前及孕婦生活不規(guī)律運動量多的人

胰島素強化方案三：胰島素泵強化治療胰島素初始劑量的確定按病情輕重估計:*全胰切除病人日需要40-50單位；*多數(shù)病人可從每日18-24單位開始。國外主張：*1型病人總量0.4-0.8u/Kg體重,不超過1.0u/Kg體重；*2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重，根據(jù)血糖逐步加量；胰島素強化治療強化后重新恢復(fù)口服藥治療指征：空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L（正常C肽0.3-1.3nmol/L）餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因使用胰島素治療，目前應(yīng)激已消除

胰島素強化治療撤換步驟強化治療者先換用2/日30R或雙胰島素類似物總量不變，早餐前1/2，晚餐前1/2穩(wěn)定后再換為口服降糖藥2/日30R或雙胰島素類似物胰島素用量<12U/日者一次撤換胰島素用量>12U/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半撤換步驟撤換步驟劑量換算每4U胰島素換用1片普通劑型常規(guī)劑量口服降糖藥撤換步驟補充替代強化糖尿病代謝控制目標代謝指標目標值毛細血管血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）<7.0血壓(mmHg)<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5甘油三酯(mmol/L)

<1.7高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

男性>1.0

女性>1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

未合并動脈粥樣硬化心血管疾病<2.6合并動脈粥樣硬化心血管疾病<1.8BMI(Kg/m2)<24.0中國成人2型糖尿病綜合控制目標（2020CDS）糖尿病代謝控制目標<6.5%（7.8）

年輕，病程短，預(yù)期壽命長，無并發(fā)癥，不合并CVD，計劃妊娠。<7.0%(8.6)大多數(shù)成人2型糖尿病，使用胰島素治療的計劃妊娠。<7.5%（9.4）

健康狀況良好（合并慢性疾病少，身體狀況良好，認知功能完好）的

老年患者；年齡<40歲的CKD，40歲以上CKD1-2期，未用胰島素治療CKD3-4期。<8.0%(10.2)糖尿病病程長，已有CVD病史或CVD極高危患者；健康中度受損

（有多種并存的慢性疾病，2項以上的日?；顒幽芰κ軗p或輕到中度認知