糖尿病的胰島素治療

胰島素治療補(bǔ)充替代強(qiáng)化胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的替代治療胰島素的強(qiáng)化治療補(bǔ)充治療：以口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素治療補(bǔ)充治療，不需停用促泌劑補(bǔ)充治療的方法：睡前注射基礎(chǔ)胰島素

或者晚餐前1針預(yù)混胰島素

或者主餐前1針雙胰島素類食物胰島素補(bǔ)充治療OAD控制不佳患者基礎(chǔ)胰島素起始和調(diào)整方法推薦0.1-0.2IU/kg/天起始，最大0.5-0.6IUkg/天;空腹血糖目標(biāo)4.4-6.0mmol/L;60歲以上且合并心血管病控制到小于7.0mmol/L;通常每3～5天調(diào)整1次，每次1-4IU，促進(jìn)A1C盡早達(dá)標(biāo)OADs患者足量口服藥治療3個(gè)月A1C仍≥7%晚睡前加用長(zhǎng)效胰島素A1C-空腹血糖-需要調(diào)整劑量對(duì)照表(mmol/L)+8+4+20-2A1CFPG

107.86.75.64.4

987.576.5(%)+63個(gè)月后空腹血糖理想但A1C不達(dá)標(biāo)；或胰島素用量已達(dá)最大劑量血糖仍未達(dá)標(biāo)換用替代或強(qiáng)化治療OAD控制不佳患者預(yù)混胰島素起始和調(diào)整方法推薦0.2IU/kg/天起始，根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整劑量；通常每3～5天調(diào)整1次，每次1-4IU，促進(jìn)A1C盡早達(dá)標(biāo)OADs患者足量口服藥治療3個(gè)月A1C仍≥7%晚餐前加用1針預(yù)混胰島素或主餐前加1針雙胰島素類似物3個(gè)月后空腹血糖理想但A1C不達(dá)標(biāo)；或胰島素用量每天已達(dá)0.5IU/kg,或30-40IU，餐后血糖仍未達(dá)標(biāo)換用替代或強(qiáng)化治療起始治療策略的優(yōu)化

劑量?jī)?yōu)化添加餐時(shí)口服藥或改為替代或強(qiáng)化方案胰島素聯(lián)合口服藥A1C未達(dá)標(biāo)FPG不達(dá)標(biāo)(劑量不足)鎖定空腹血糖正?；?，積極調(diào)整劑量FPG達(dá)標(biāo)(劑量足夠)積極添加口服藥或1/2/3針餐時(shí)胰島素胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的替代治療胰島素的強(qiáng)化治療◆適用于B細(xì)胞功能衰竭嚴(yán)重者◆外源胰島素用量接近生理劑量時(shí)改成替代治療◆胰島素替代后，日劑量需求大（IR狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，二甲雙胍，SGLT-2i,糖苷酶抑制劑，一般停用促泌劑胰島素替代治療方法：兩次預(yù)混胰島素(人胰島素/胰島素類似物/雙胰島素類似物)0.2-0.4IU/kg/天起始，按1：1分別早/晚餐前皮下注射，每3-5天調(diào)整1次，每次1-4IU，直到血糖達(dá)標(biāo)早餐前注射日劑量的1/2左右，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整胰島素劑量

30%的短效或速效覆蓋早餐后及中餐前

70％的中效覆蓋白天晚餐前注射日劑量1/2左右，根據(jù)空腹血糖調(diào)整胰島素劑量

30%的短效或速效覆蓋晚餐后及睡前

70%的中效覆蓋夜間選用50R（注意NPH量）胰島素胰島素替代治療優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，每天兩針，減少午餐前注射的不便利缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿意時(shí)－11Am左右低血糖克服：10Am左右小量加餐

2）午飯后血糖很難控制克服：午餐時(shí)口服a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍

3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖－活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚時(shí)克服：活動(dòng)后、晚餐前小量加餐

4）晚餐前NPH過(guò)量－前半夜低血糖

NPH不足－FPG控制不滿意胰島素替代治療胰島素的補(bǔ)充治療胰島素的替代治療胰島素的強(qiáng)化治療胰島素強(qiáng)化治療的作用

高血糖毒性:以引起B(yǎng)細(xì)胞分泌衰減，最終停止胰島素分泌

高血糖毒性短期得到控制:

改善B細(xì)胞功能胰島素抵抗減輕

部分新診斷的2型DM患者短期的胰島素強(qiáng)化治療，可以得到較長(zhǎng)的非藥物治療期的血糖穩(wěn)定早餐午餐晚餐睡前（12：00）上午下午夜間RRR

長(zhǎng)效胰島素強(qiáng)化方案一（三短一長(zhǎng)）

基礎(chǔ)量/大劑量分配原則

50:50原則:

基礎(chǔ)量/大劑量各占50%,適用于大多數(shù)成人糖尿病患者;

40:60原則:

適用于兒童及青少年糖尿病患者，因?yàn)樯L(zhǎng)發(fā)育，需要攝入更多熱量,40%用于基礎(chǔ)率,60%用于餐前量。

對(duì)于特殊疾病狀態(tài)下的糖尿病患者,根據(jù)進(jìn)食情況決定基礎(chǔ)量/大劑量分配比例早餐午餐晚餐睡前上午下午夜間門(mén)冬

門(mén)冬

門(mén)冬

中效

中效

中效胰島素強(qiáng)化方案二（三針門(mén)冬30）胰島素泵治療適應(yīng)癥醫(yī)院使用：并發(fā)心腦肺疾病，并發(fā)急慢性感染，并發(fā)消化系統(tǒng)疾病，發(fā)熱，DKA，高滲昏迷，其他急性并發(fā)癥，擇期手術(shù)或應(yīng)激狀態(tài)時(shí)的血糖控制個(gè)人使用：1型糖尿病

2型糖尿病，血糖不穩(wěn)定、難控制HbA1C>7.0%

反復(fù)出現(xiàn)低血糖預(yù)防/延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生黎明現(xiàn)象胃輕癱孕前及孕婦生活不規(guī)律運(yùn)動(dòng)量多的人

胰島素強(qiáng)化方案三：胰島素泵強(qiáng)化治療胰島素初始劑量的確定按病情輕重估計(jì):*全胰切除病人日需要40-50單位；*多數(shù)病人可從每日18-24單位開(kāi)始。國(guó)外主張：*1型病人總量0.4-0.8u/Kg體重,不超過(guò)1.0u/Kg體重；*2型初始劑量按0.3-0.8u/Kg體重，根據(jù)血糖逐步加量；胰島素強(qiáng)化治療強(qiáng)化后重新恢復(fù)口服藥治療指征：空腹及餐后血糖達(dá)滿意控制水平全日胰島素總量已減少到30u以下空腹血漿C肽＞0.4nmol/L（正常C肽0.3-1.3nmol/L）餐后C肽＞0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠等原因使用胰島素治療，目前應(yīng)激已消除

胰島素強(qiáng)化治療撤換步驟強(qiáng)化治療者先換用2/日30R或雙胰島素類似物總量不變，早餐前1/2，晚餐前1/2穩(wěn)定后再換為口服降糖藥2/日30R或雙胰島素類似物胰島素用量<12U/日者一次撤換胰島素用量>12U/日者先撤換一半，三天后若穩(wěn)定再撤換另一半撤換步驟撤換步驟劑量換算每4U胰島素?fù)Q用1片普通劑型常規(guī)劑量口服降糖藥撤換步驟補(bǔ)充替代強(qiáng)化糖尿病代謝控制目標(biāo)代謝指標(biāo)目標(biāo)值毛細(xì)血管血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹<10.0糖化血紅蛋白（%）<7.0血壓(mmHg)<130/80總膽固醇(mmol/L)<4.5甘油三酯(mmol/L)

<1.7高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

男性>1.0

女性>1.7低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L)

未合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病<2.6合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病<1.8BMI(Kg/m2)<24.0中國(guó)成人2型糖尿病綜合控制目標(biāo)（2020CDS）糖尿病代謝控制目標(biāo)<6.5%（7.8）

年輕，病程短，預(yù)期壽命長(zhǎng)，無(wú)并發(fā)癥，不合并CVD，計(jì)劃妊娠。<7.0%(8.6)大多數(shù)成人2型糖尿病，使用胰島素治療的計(jì)劃妊娠。<7.5%（9.4）

健康狀況良好（合并慢性疾病少，身體狀況良好，認(rèn)知功能完好）的

老年患者；年齡<40歲的CKD，40歲以上CKD1-2期，未用胰島素治療CKD3-4期。<8.0%(10.2)糖尿病病程長(zhǎng)，已有CVD病史或CVD極高?；颊撸唤】抵卸仁軗p

（有多種并存的慢性疾病，2項(xiàng)以上的日?；顒?dòng)能力受損或輕到中度認(rèn)知