康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第八章

醫(yī)療文書(shū)記錄是否重要？醫(yī)療文書(shū)記錄對(duì)醫(yī)生及患者起什么作用？概念康復(fù)治療師的職責(zé)及角色演變轉(zhuǎn)介制度的改變賦予了治療師更大的自主權(quán)，但同時(shí)也要求物理治療師要清楚自己的專(zhuān)業(yè)范疇醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立使得康復(fù)治療師整理與書(shū)寫(xiě)康復(fù)治療文件記錄勢(shì)在必行康復(fù)治療文件記錄的作用記載患者康復(fù)治療照顧的品質(zhì)為患者康復(fù)治療照顧的法定報(bào)告提供患者康復(fù)治療照顧的給付基礎(chǔ)康復(fù)治療文件記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件初始記錄的內(nèi)容康復(fù)治療文件進(jìn)展記錄的內(nèi)容所提供的干預(yù)或治療項(xiàng)目所提供的器材患者的狀況及在治療過(guò)程中的反應(yīng)患者進(jìn)步或退步的情形以及病情的變化康復(fù)治療文件記錄內(nèi)容整理與呈現(xiàn)的形式

醫(yī)療記錄的整理模式文件記錄的內(nèi)容SOAPDEPPSPGFOR問(wèn)題PrDP當(dāng)前治療診斷主觀資料SDS功能上的限制目前的狀況客觀資料ODS功能上的限制目前的狀況治療效果AES功能上的限制目前的狀況目標(biāo)/治療結(jié)果APG功能性治療結(jié)果的目標(biāo)計(jì)劃PEP治療計(jì)劃及理由四種固定格式康復(fù)治療文件記錄整理模式比較

SOAP格式康復(fù)治療文件記錄整理SOAP格式的指導(dǎo)原則以列表或是陳述方式來(lái)告訴讀者此記錄所記載的康復(fù)治療診斷是什么將主觀及客觀資料放在最前，將這些資料和初始或治療期間的檢查報(bào)告進(jìn)行比較當(dāng)資料與列在初始或治療期間評(píng)估報(bào)告上的治療效果、完成目標(biāo)以及功能性治療結(jié)果有關(guān)時(shí)，討論此資料所代表的意義討論康復(fù)治療未來(lái)的治療計(jì)劃

康復(fù)治療文件記錄撰寫(xiě)的指導(dǎo)原則客觀資料撰寫(xiě)的指導(dǎo)原則重復(fù)在初始檢查時(shí)所做的測(cè)驗(yàn)及評(píng)量以記錄患者對(duì)治療計(jì)劃的反應(yīng)記錄結(jié)果使讀者能很容易地和初始檢查、之前的檢查報(bào)告或記錄中的結(jié)果相比較慎撰描述患者功能表現(xiàn)的文字使用可描述康復(fù)治療人員提供了技術(shù)性的服務(wù)在描述所提供的介入時(shí)，要有足夠詳細(xì)的說(shuō)明包含每個(gè)介入的目的及患者的反應(yīng)包括任何提供給患者的書(shū)面材料的復(fù)本，提及的、提供給或賣(mài)給患者的任何器具介入計(jì)劃撰寫(xiě)的指導(dǎo)原則介入計(jì)劃應(yīng)和目標(biāo)及預(yù)期達(dá)到的功能性治療結(jié)果相關(guān)，應(yīng)包含達(dá)到預(yù)計(jì)目標(biāo)的頻率及持續(xù)時(shí)間為達(dá)到康復(fù)目標(biāo)所需的治療手段康復(fù)干預(yù)措施的選擇應(yīng)遵循康復(fù)治療處方的要求，盡可能具體康復(fù)醫(yī)學(xué)科門(mén)診、病房、治療室工作常規(guī)門(mén)診醫(yī)師接待門(mén)診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者安排康復(fù)治療中途停診再安排治療療程結(jié)束后工作安排門(mén)診醫(yī)師接待門(mén)診、轉(zhuǎn)診的患者或其他臨床科室確診后需進(jìn)行康復(fù)治療的患者詢問(wèn)一般資料、病史、進(jìn)行體格檢查必要的實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查明確診斷，確定康復(fù)治療方案門(mén)診病歷上書(shū)寫(xiě)和記錄，填寫(xiě)治療單患者交費(fèi)到治療室進(jìn)行治療、住院、轉(zhuǎn)診其他科室安排康復(fù)治療醫(yī)師進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定并制定治療方案治療師進(jìn)行康復(fù)治療并記錄中途停診再次安排治療中途停止治療一周以上，本科醫(yī)師需進(jìn)行再次評(píng)定確定是否按原方案或重新制訂治療方案并進(jìn)行治療療程結(jié)束后工作安排治療師應(yīng)對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)定請(qǐng)患者到本科門(mén)診醫(yī)師處復(fù)查，決定是否繼續(xù)康復(fù)治療；結(jié)束治療或轉(zhuǎn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療入院患者來(lái)源門(mén)診醫(yī)師收入院患者在臨床科室確診后，需進(jìn)行康復(fù)治療的患者急診醫(yī)師收入院患者規(guī)范出入院流程入院流程醫(yī)生開(kāi)具入院通知→住院處交費(fèi)→將入院手續(xù)交辦公室護(hù)士處→護(hù)士安排床位→醫(yī)生問(wèn)診、查體、開(kāi)醫(yī)囑、書(shū)寫(xiě)入院病歷規(guī)范出入院流程出院流程主管醫(yī)生通知出院并交待相關(guān)注意事項(xiàng)→醫(yī)生開(kāi)出院證明及相關(guān)手續(xù)→通知辦公室護(hù)士完成出院相關(guān)事項(xiàng)→到住院處結(jié)算住院費(fèi)用→回病房清點(diǎn)物品，出示發(fā)票后離開(kāi)患者入院接待主管護(hù)士準(zhǔn)備床單位和患者所需物品，安排患者到床位休息值班醫(yī)生,進(jìn)行問(wèn)診、查體并開(kāi)醫(yī)囑,完善各項(xiàng)檢查,完成住院病歷重癥患者應(yīng)留陪護(hù)一人，以便詢問(wèn)病史并及時(shí)與家屬溝通主管護(hù)士詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度完成患者的護(hù)理評(píng)估，制定護(hù)理計(jì)劃住院患者康復(fù)治療進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定及各項(xiàng)康復(fù)治療中期康復(fù)評(píng)定，繼續(xù)康復(fù)治療治療結(jié)束后，對(duì)患者進(jìn)行末期評(píng)定，功能恢復(fù)到可從事某種職業(yè)即回歸社會(huì)，否則回歸家庭治療前準(zhǔn)備治療師做好開(kāi)診前準(zhǔn)備工作，如備好評(píng)定或治療用的儀器設(shè)備、電極、襯墊等材料，打開(kāi)設(shè)備的預(yù)熱開(kāi)關(guān)等治療前應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者姓名、治療種類(lèi)、方法、部位、劑量等向患者交待治療中應(yīng)有的感覺(jué)反應(yīng)及注意事項(xiàng)治療中注意事項(xiàng)按照醫(yī)生處方進(jìn)行康復(fù)治療嚴(yán)格按照各種治療常規(guī)進(jìn)行操作，防止醫(yī)療事故發(fā)生治療過(guò)程中經(jīng)常巡視，注意觀察患者反應(yīng)，了解情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理治療后工作患者治療結(jié)束后，作好各種記錄所有患者治療結(jié)束后，應(yīng)關(guān)好儀器設(shè)備，切斷電源，并注意關(guān)好門(mén)窗、水電等設(shè)施對(duì)各種儀器與設(shè)備、用品、藥品應(yīng)分工負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取、更換、維修與保養(yǎng)、報(bào)廢等康復(fù)醫(yī)學(xué)科綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的一個(gè)獨(dú)立的臨床科室，病房，治療室和門(mén)診，接受轉(zhuǎn)診患者，門(mén)診也隨訪康復(fù)病房出院患者康復(fù)醫(yī)學(xué)科對(duì)象是急性傷病后住院期間的患者，當(dāng)急性傷病或術(shù)后患者的生命體征穩(wěn)定時(shí)即開(kāi)展早期康復(fù)。把完成早期康復(fù)的患者轉(zhuǎn)送出去承擔(dān)教學(xué)、科研的各項(xiàng)任務(wù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)康復(fù)醫(yī)療中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的康復(fù)醫(yī)學(xué)工作人員康復(fù)中心獨(dú)立的康復(fù)治療機(jī)構(gòu)，康復(fù)病床，附屬有康復(fù)醫(yī)學(xué)門(mén)診部有較完善的康復(fù)設(shè)施，包括系統(tǒng)的功能測(cè)試設(shè)備和各種康復(fù)治療科室康復(fù)中心專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員組成康復(fù)治療組，為患者進(jìn)行臨床診斷，功能評(píng)定，制定康復(fù)計(jì)劃，綜合的康復(fù)治療部分康復(fù)醫(yī)療中心承擔(dān)康復(fù)醫(yī)學(xué)的教學(xué)和科研任務(wù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)的層面上采取的康復(fù)措施這些措施是利用和依靠社區(qū)的人力資源而實(shí)施的，包括依靠有病損、弱能、殘障的人員本身，以及他們所在的家庭和社區(qū)一級(jí)康復(fù)疾病的早期康復(fù)患者早期在醫(yī)院急診室或相關(guān)科室的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療，康復(fù)流程如下圖二級(jí)康復(fù)疾病的恢復(fù)期康復(fù)在綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科和康復(fù)中心進(jìn)行患者轉(zhuǎn)入后，康復(fù)醫(yī)生采集病史，對(duì)患者進(jìn)行全身檢查和功能評(píng)價(jià)。組成康復(fù)小組、召開(kāi)評(píng)定會(huì)，制定康復(fù)計(jì)劃并開(kāi)始實(shí)施治療。見(jiàn)下圖三級(jí)康復(fù)社區(qū)康復(fù)在社區(qū)或家庭中的繼續(xù)康復(fù)治療。患者經(jīng)專(zhuān)業(yè)康復(fù)后，如可以進(jìn)行社區(qū)生活，讓患者出院。出院時(shí)醫(yī)生對(duì)患者診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計(jì)劃社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級(jí)康復(fù)的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施治療，見(jiàn)下圖三甲醫(yī)院作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的對(duì)口支援單位，并建立雙向轉(zhuǎn)診制度，為社區(qū)康復(fù)提供技術(shù)支持承擔(dān)派遣康復(fù)專(zhuān)家定期到對(duì)口社