海南石油馬村油庫事故

海南石油分公司“10.11”機(jī)械傷害事故報(bào)一、事故基本情況事故經(jīng)過4年0月1日0，施工單位5名施工人員進(jìn)入馬村油庫碼頭進(jìn)行2輸油臂檢修作業(yè)作業(yè)前施工人員按規(guī)定開具了高處作業(yè)許可證與用（動(dòng)火許可證號(hào)為2014399、用電許可證施工前把2輸油臂內(nèi)臂鎖緊裝置鎖住內(nèi)臂內(nèi)臂固定板加裝螺栓固定，施工人員用吊帶穿過下部轉(zhuǎn)動(dòng)輪兩邊側(cè)孔洞與內(nèi)臂進(jìn)行固定，對(duì)吊帶固定情況施工員尚國(guó)保專9:45過程2名施工人員在地面做防火監(jiān)護(hù)及配合1名施工人員在1#輸氣臂頂部操作平臺(tái)配合，將1#輸氣臂檢修完的葫蘆工具移到2#輸油臂，并繼續(xù)待在#輸氣臂平臺(tái)準(zhǔn)備拉開下輸油臂等待切割的支架名施工人在輸油臂頂部操作平臺(tái)切割（焊工陳紹剛切割，尚國(guó)保配合），油庫監(jiān)護(hù)人員曾德弟在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，作業(yè)人員均佩戴了安全帽，系掛安全帶。切割作業(yè)時(shí)，陳紹剛將安全帶掛在平臺(tái)護(hù)欄上，探出身子由靠海一側(cè)朝支架進(jìn)行切割10:07在輸油臂頂部操作平臺(tái)下方爬梯處配合作業(yè)的尚國(guó)保為方便于上下作業(yè)，隨手將安全帶栓掛在輸油臂上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪底部的第一根幅條上，并對(duì)起吊的葫蘆進(jìn)行拉緊檢查操作，焊工逐個(gè)將外臂支架與上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪連接處切割分離。當(dāng)切割到最后一塊支架連接塊的一半時(shí)，焊工陳紹剛發(fā)現(xiàn)切割處連接塊開始變形扭轉(zhuǎn)開裂，上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪出現(xiàn)偏轉(zhuǎn)，還來不及提醒尚國(guó)保離開，此時(shí)輸油臂下方配重塊已偏轉(zhuǎn)到45度角瞬間將外臂支架連接塊扭裂斷開，并將綁扎的吊帶絞斷，隨即下方配重塊快速倒地配重塊倒地旋轉(zhuǎn)時(shí)帶動(dòng)輸油臂下部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)約0度，并通過鋼索帶動(dòng)輸油臂上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)，上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪拉動(dòng)尚國(guó)保的安全帶，快速將尚國(guó)保頭部直接拉到轉(zhuǎn)動(dòng)輪與輸油臂內(nèi)臂間，導(dǎo)致尚國(guó)保頭部受擠壓死亡。事故發(fā)生后現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員曾德弟立即向油庫主任吳志雄報(bào)告，油庫主任吳志雄接到報(bào)告后大約10:15到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，并立即通過對(duì)講機(jī)安排油庫綜合管理崗羅紅玲向1100、9報(bào)警，同時(shí)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，要求立即停止作業(yè)，關(guān)閉電源、乙炔及氧氣瓶閥等，并責(zé)令其它工地施工人員安全有序撤離作業(yè)區(qū)域。在完成此項(xiàng)工作后，吳志雄于0左右向當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)局與海事局報(bào)告，經(jīng)報(bào)警后澄邁縣110約10:25到達(dá)油庫0與9約0到達(dá)油庫9到達(dá)油庫后立即對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處理，將傷員運(yùn)送到地面，并經(jīng)0醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)該傷員已當(dāng)場(chǎng)死亡。二、事故原因分析（一）直接原因.輸油外臂與配重塊是通過外臂支架與上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪連接（焊接）再通過鋼索與輸油臂下部轉(zhuǎn)動(dòng)輪連接（下部轉(zhuǎn)動(dòng)輪與配重塊為聯(lián)體結(jié)構(gòu)）形成力矩平衡。在非作業(yè)靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，輸油外臂頂部與輸油臂立柱處于垂直位置，輸油臂立柱設(shè)計(jì)時(shí)未預(yù)留存放輸油外臂空間，輸油外臂底部與輸油臂立柱只能相靠（連）不能保持在垂直位置，輸油外臂底部相對(duì)輸油臂立柱偏向于海邊。為了使配重塊與輸油外臂形成力矩平衡，配重塊重心線需與輸油外臂平行，致使配重塊背離于海邊傾斜。當(dāng)外臂支架與上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪焊接處在被切割分離過程中，配重塊傾斜初始扭力將連接處撕裂斷開，導(dǎo)致力矩平衡破壞配重塊快速帶動(dòng)下部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)絞斷綁住的吊帶，并通過鋼索帶動(dòng)上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)。.由于施工人員尚國(guó)保違規(guī)將安全帶拴掛在上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪底部，安全帶與上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪間距較短，上部轉(zhuǎn)動(dòng)輪轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，牽引尚國(guó)保向上移動(dòng)，并將其頭部拽入轉(zhuǎn)動(dòng)輪與輸油臂內(nèi)壁間縫隙，導(dǎo)致其頭部被擠壓死亡。（二）間接原因.輸油臂設(shè)計(jì)存在缺陷。輸油臂設(shè)計(jì)未能使配重塊在不作業(yè)時(shí)保持垂直無扭力狀態(tài)，使整個(gè)平衡體系長(zhǎng)期一直處于受力狀態(tài)下，增加了各受力連接點(diǎn)處于海邊環(huán)境下腐蝕斷裂風(fēng)險(xiǎn)，增加平衡體系各部件檢維修時(shí)的安全風(fēng)險(xiǎn)。各輸油臂設(shè)計(jì)不盡相同且未作相關(guān)說明馬村油庫輸氣臂的配重塊有固定插銷，而2#、#、#輸油臂的配重塊卻沒有，在檢修施工作業(yè)時(shí)給承包商及油庫相關(guān)人員在落實(shí)安全措施時(shí)造成一定錯(cuò)覺，認(rèn)為各鎖緊裝置鎖緊固后輸油臂就全部鎖固定。.生產(chǎn)廠家技術(shù)指導(dǎo)不到位生產(chǎn)廠家提供《RC型海用臂使用維修手冊(cè)》中只有主要部件的維修和注意事項(xiàng)說明，而對(duì)外臂支架等附件沒有維修和注意事項(xiàng)說明，生產(chǎn)廠家技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)時(shí)也未指出維修風(fēng)險(xiǎn)。3．施工單位對(duì)輸油臂工作原理掌握不細(xì)。施工單位對(duì)專業(yè)設(shè)備的結(jié)構(gòu)及工作原理掌握不細(xì)，未作深入細(xì)致分析和了解，未向生產(chǎn)廠家索要比《維修手冊(cè)》更能了解各部件功能結(jié)構(gòu)的輸油臂設(shè)計(jì)資料，依賴生產(chǎn)廠家技術(shù)指導(dǎo)思想較重，未能分析到在施工過程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)。.管理人員對(duì)專業(yè)設(shè)備工作結(jié)構(gòu)原理未掌握，未作深入細(xì)致分析和了解，對(duì)專業(yè)設(shè)備的維修依賴于生產(chǎn)廠家和施隊(duì)伍，對(duì)施工方案審查不專業(yè)、不細(xì)致，導(dǎo)致不能發(fā)現(xiàn)施方案存在安全缺陷和風(fēng)險(xiǎn)。.施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管不到位。油庫雖在現(xiàn)場(chǎng)派出了監(jiān)護(hù)員進(jìn)行監(jiān)督，但未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止施工人員違規(guī)栓掛安全帶的違章行為，當(dāng)監(jiān)護(hù)對(duì)象較遠(yuǎn)不能準(zhǔn)確有效監(jiān)督時(shí)未配備必要觀察工具（如望遠(yuǎn)鏡），給事故發(fā)生埋下隱患。6．施工單位對(duì)施工人員安全培訓(xùn)