ICU醫(yī)療工作規(guī)范

ICU醫(yī)療工作要求一、病歷書(shū)寫(xiě)制度病歷是臨床醫(yī)生診療工作的記錄和總結(jié)，可作為病人進(jìn)一步診治的參考，也是臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)科研的素材和法律工作的重要依據(jù)。同時(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。(1)新入院患者1.1、ICU病歷書(shū)寫(xiě)制度原則上與普通病房一致，并符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本要求》。1.2、姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家庭史、個(gè)人生活史、月經(jīng)生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)，由書(shū)寫(xiě)醫(yī)師簽字。1.3、客觀(guān)如實(shí)反映病情。1.4、病歷內(nèi)容要求完整，重點(diǎn)突出，次序分明，條理清楚。1.5、病歷摘要據(jù)概括性和系統(tǒng)性，能確切反映病情特點(diǎn)，可作為初步診斷的依據(jù)。1.6、入院24小時(shí)內(nèi)完成入院病歷書(shū)寫(xiě)。1.7、格式與內(nèi)容同普通入院病歷及首次病程記錄。(2)轉(zhuǎn)入ICU的記錄要求2.1、轉(zhuǎn)入ICU不足24小時(shí)的患者仍需有的轉(zhuǎn)科記錄。2.2、轉(zhuǎn)入ICU首次病程記錄應(yīng)在入科4小時(shí)內(nèi)完成。2.3、記錄內(nèi)容與普通病房的轉(zhuǎn)科記錄基本一致，應(yīng)包括：2.3.1因何種疾病(手術(shù)名稱(chēng)，術(shù)中發(fā)生特殊情況)入科及入科方式。2.3.2轉(zhuǎn)入時(shí)給予何種處理(或處理原則)，處理后的反應(yīng)。2.3.3病人現(xiàn)實(shí)情況(生命體征等)。2.3.4需要繼續(xù)觀(guān)察的項(xiàng)目。2.4、化驗(yàn)回報(bào)單應(yīng)按時(shí)間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于病歷上。2.5、病程記錄2.5.1病程記錄的書(shū)寫(xiě)每天至少1-2次，病人病情遇有重大變化及短期調(diào)整治療應(yīng)及時(shí)記錄。2.5.2記錄內(nèi)容包括：病人病情變化，檢查結(jié)果、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師病情分析查房意見(jiàn)，診療過(guò)程及治療效果，凡施行特殊處理時(shí)，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時(shí)間和方法，對(duì)病情變化的簡(jiǎn)單分析，需要值班醫(yī)生關(guān)注的項(xiàng)目等。書(shū)寫(xiě)者應(yīng)為主管醫(yī)生或代管醫(yī)生。如進(jìn)修醫(yī)生的記錄應(yīng)有主管醫(yī)生或代管醫(yī)生的簽名認(rèn)可。(3)轉(zhuǎn)科記錄要求與醫(yī)院統(tǒng)一要求相同(4)出院記錄和死亡記錄均按醫(yī)院要求完成二、ICU會(huì)診制度(1)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科凡遇疑難病例，或本專(zhuān)業(yè)范圍以外的專(zhuān)科情況突出時(shí)，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)多科會(huì)診或轉(zhuǎn)科。(2)日常查房原發(fā)病診療科室負(fù)責(zé)診療的醫(yī)師應(yīng)保持日常查房，不屬會(huì)診范圍。(3)科間會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意填寫(xiě)會(huì)診單。非急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，應(yīng)在30分鐘內(nèi)到位進(jìn)行會(huì)診，并寫(xiě)會(huì)診記錄。(4)院內(nèi)多科會(huì)診由科主任提出，商定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診一般由ICU主治醫(yī)師主持，必要時(shí)科主任主持，需要時(shí)應(yīng)請(qǐng)醫(yī)院相關(guān)職能科室參加會(huì)診。(5)院外會(huì)診本院診治有困難的疑難病例可由相關(guān)科室負(fù)責(zé)人提出，經(jīng)ICU科主任、醫(yī)務(wù)處同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，同時(shí)將病歷摘要寄發(fā)有關(guān)單位，確定會(huì)診時(shí)間。(6)遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)會(huì)診一般由高年資的副高職以上醫(yī)師參加，接到遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢(xún)通知的醫(yī)師，應(yīng)事先熟悉病例資料，按時(shí)間準(zhǔn)時(shí)參加。會(huì)診結(jié)束后認(rèn)真填寫(xiě)咨詢(xún)會(huì)診意見(jiàn)。(7)科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診經(jīng)治醫(yī)師要做好會(huì)診前的準(zhǔn)備，并詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診記錄。ICU應(yīng)綜合會(huì)診意見(jiàn)，負(fù)責(zé)治療方案的制訂和會(huì)診意見(jiàn)的采納實(shí)施。(8)會(huì)診ICU應(yīng)邀院內(nèi)科間會(huì)診應(yīng)由具有ICU專(zhuān)業(yè)資格的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診；應(yīng)邀到外院會(huì)診，應(yīng)指派主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師是提供本專(zhuān)業(yè)知識(shí)技能協(xié)助，會(huì)診意見(jiàn)是否被采納決定權(quán)在對(duì)方科室或單位。三、ICU醫(yī)師值班制度(1)分級(jí)值班制度ICU病房應(yīng)建立分級(jí)值班制度，明確各級(jí)醫(yī)師職責(zé)，并確保貫徹執(zhí)行。1.1、一線(xiàn)值班醫(yī)師：必須具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。1.1.1值班期間不允許擅自離開(kāi)病房，負(fù)責(zé)病房?jī)?nèi)所有患者的常規(guī)醫(yī)療工作，完成醫(yī)療文件書(shū)寫(xiě)，正確貫徹執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)意見(jiàn)和治療方案。1.1.2如患者病情出現(xiàn)特殊變化，值班醫(yī)生給予及時(shí)搶救治療，負(fù)責(zé)與患者家屬溝通并立即向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。1.1.3要求主管醫(yī)師與值班醫(yī)師之間的交接詳細(xì)、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執(zhí)行。1.2、二線(xiàn)值班醫(yī)師：1.2.1值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現(xiàn)特殊變化，及時(shí)調(diào)整治療策略，指導(dǎo)值班醫(yī)師進(jìn)行搶救治療，必要時(shí)向上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)院有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。1.2.2負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)上、下級(jí)醫(yī)師治療意見(jiàn)，保證治療方案執(zhí)行的延續(xù)性。1.2.3擔(dān)任院內(nèi)會(huì)診工作，協(xié)助指導(dǎo)院內(nèi)其它科室患者的搶救工作，負(fù)責(zé)ICU患者的收治。1.3、三線(xiàn)值班醫(yī)師：1.3.1值班期間要求保持聯(lián)絡(luò)，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日，應(yīng)趕到病房或立即與病房取得電話(huà)聯(lián)系。1.3.2研究解決疑難問(wèn)題，負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況危重病人的收治、醫(yī)療、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時(shí)向醫(yī)院總值班及有關(guān)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示匯報(bào)。(2)貫徹執(zhí)行保證各級(jí)值班醫(yī)師之間規(guī)范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓?zhí)行，如遇緊急情況，能夠及時(shí)正確應(yīng)對(duì)。(3)許可與授權(quán)科主任根據(jù)科室實(shí)際情況，制定及實(shí)施ICU值班醫(yī)師資格許可與授權(quán)制度。(4)評(píng)估與處理ICU值班醫(yī)師應(yīng)與原發(fā)病科室值班醫(yī)師保持聯(lián)系溝通，應(yīng)對(duì)原發(fā)病的病情變化及時(shí)做出評(píng)估與處理。四、ICU醫(yī)囑制度(1)具有執(zhí)業(yè)資格的ICU醫(yī)師具有下達(dá)醫(yī)囑的權(quán)限。(2)準(zhǔn)確錄入或書(shū)寫(xiě)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間、病人姓名和床號(hào)。書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫(yī)囑要簽名。(3)醫(yī)囑內(nèi)容要求使用中文通用名，無(wú)準(zhǔn)確中文譯名的藥品，用公認(rèn)英文代號(hào)。(4)如開(kāi)錯(cuò)或取消未執(zhí)行的醫(yī)囑用紅筆在此條醫(yī)囑中注明“DC”字樣及本人簽字。對(duì)護(hù)士已執(zhí)行的醫(yī)囑，禁止使用“DC”，只能下達(dá)停止醫(yī)囑。(5)醫(yī)生在開(kāi)完醫(yī)囑后需及時(shí)通知該病人的主管護(hù)士，以免遺漏、延誤執(zhí)行。(6)醫(yī)生不得下達(dá)口頭醫(yī)囑（搶救時(shí)除外）。搶救時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑護(hù)士必須復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后半小時(shí)內(nèi)完成口頭醫(yī)囑的補(bǔ)記。(7)電子錄入醫(yī)囑系統(tǒng)應(yīng)能有效識(shí)別錄入者的身份和權(quán)限。(8)必要時(shí)設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)師的醫(yī)囑權(quán)限；對(duì)明顯錯(cuò)誤或超出正常使用范圍的醫(yī)囑，應(yīng)有提示功能。五、知情同意書(shū)制度(1)詳細(xì)填寫(xiě)知情同意書(shū)在ICU臨床診治過(guò)程中，因患者病情危重、體質(zhì)特殊、需行手術(shù)、特殊檢查、特殊治療、費(fèi)用過(guò)大和試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等情況，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)履行告知責(zé)任，詳細(xì)填寫(xiě)知情同意書(shū)。(2)ICU知情同意書(shū)的內(nèi)容有創(chuàng)操作、特殊檢查、特殊治療的項(xiàng)目、目的、風(fēng)險(xiǎn)性及可能并發(fā)癥等，也應(yīng)包括不執(zhí)行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來(lái)的后果。每一項(xiàng)的具體內(nèi)容在一個(gè)科內(nèi)應(yīng)使用同一個(gè)格式及內(nèi)容，同時(shí)應(yīng)隨著專(zhuān)業(yè)的發(fā)展而不斷發(fā)展完善,及時(shí)修訂。知情系列醫(yī)療文書(shū)的簽字應(yīng)包括患者、家屬及醫(yī)師三方簽字欄目。2.1、在法律上，患者是知情同意權(quán)的主體，但在我國(guó)臨床實(shí)踐上表現(xiàn)出特殊性，強(qiáng)調(diào)由病人家屬或單位（涉及醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的負(fù)擔(dān)）簽字，并注明與患者的關(guān)系。2.2、知情同意權(quán)的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，可以根據(jù)具體情況選擇告

知對(duì)象。2.3、家屬是指本人以外的家庭成員，應(yīng)根據(jù)配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權(quán)。2.4、委托代理人簽字，應(yīng)該有患者或近親屬書(shū)寫(xiě)的《授權(quán)委托書(shū)》(3)緊急避險(xiǎn)時(shí)，以維持病人生命安全為原則3.1、危及病人生命的手術(shù)、操作，有時(shí)由于各種原因不能在簽完字后才能進(jìn)行，這時(shí)可通知家屬，講明情況后執(zhí)行。3.2、若由于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應(yīng)征得上級(jí)醫(yī)師及院領(lǐng)導(dǎo)同意后方可執(zhí)行。3.3、為最大限度維護(hù)患者的生存權(quán)，對(duì)心肺復(fù)蘇初期A(yíng)、B、C，包括電除顫等緊急避險(xiǎn)時(shí)，在緊急無(wú)時(shí)間先征求家屬意見(jiàn)時(shí)，可先救命后告知(4)知情同意書(shū)一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失六、手術(shù)病人轉(zhuǎn)入ICU后的交接制度ICU醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)與手術(shù)室人員（麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)生）交接，全面了解病人的情況，包括：(1)一般情況病人的姓名、年齡、及其它有關(guān)資料。(2)麻醉前狀態(tài)2.1、簡(jiǎn)單的現(xiàn)病史和主要的既往病史、過(guò)敏史。2.2、心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、及其它有關(guān)資料。2.3、病人對(duì)術(shù)前藥物反應(yīng)及監(jiān)護(hù)導(dǎo)管置入情況。(3)麻醉情況3.1、麻醉方法、麻醉藥物和藥物劑量。3.2、麻醉中遇到的問(wèn)題，如：困難插管、循環(huán)波動(dòng)、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。3.3、麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入量、膠體液輸入量和膠體液種類(lèi)、血液制品輸入量和種類(lèi)、圍術(shù)期出血量、圍術(shù)期尿量等。3.4、目前輸注的藥物和劑量、術(shù)中最后的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。3.5、預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如清醒和拔管延遲、再插管困難、清醒時(shí)血壓波動(dòng)。(4)手術(shù)情況4.1、所施手術(shù)及術(shù)中遇到的問(wèn)題。4.2、術(shù)后應(yīng)特別注意觀(guān)察的問(wèn)題。4.3、預(yù)測(cè)可能遇到的問(wèn)題，如：止血問(wèn)題、血液制品補(bǔ)充等。七、對(duì)進(jìn)入ICU病人的初始評(píng)價(jià)制度應(yīng)該對(duì)所有進(jìn)入ICU病人的病情迅速進(jìn)行系統(tǒng)準(zhǔn)確的評(píng)價(jià),據(jù)此制訂診治原則。(1)一般觀(guān)察1.1、根據(jù)心肺復(fù)蘇ABC原則迅速確認(rèn)氣道通暢、判斷通氣和循環(huán)狀態(tài)。1.2、確認(rèn)所有的監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)線(xiàn)、靜脈管道、胸管、尿管通暢并正常工作。1.3、確認(rèn)ICU所有的監(jiān)護(hù)儀已校對(duì)并正確連接。(2)呼吸系統(tǒng)2.1、確認(rèn)呼吸機(jī)已連接和調(diào)整。2.2、檢查氣管插管的位置和氣囊容量。2.3、接呼吸機(jī)前手控呼吸時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音質(zhì)量及氣流分布。2.4、確認(rèn)胸引管開(kāi)放并引流。2.5、如在ICU開(kāi)始機(jī)械通氣，初始吸入氧濃度為60－100％，以后根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夂托仄Y(jié)果進(jìn)行調(diào)整。2.6、如有呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)，觀(guān)察波形以確認(rèn)氣管插管的位置和無(wú)氣道梗阻。2.7、經(jīng)皮脈搏氧飽和度評(píng)價(jià)動(dòng)脈血氧合情況。(3)循環(huán)系統(tǒng)3.1、檢查心率和心律：ECG監(jiān)測(cè)有無(wú)心肌缺血和/或心律失常；檢查起搏器的功能。3.2、評(píng)價(jià)體循環(huán)：比較動(dòng)脈血壓和袖帶血壓結(jié)果。檢查周?chē)}搏、皮膚顏色、體溫和尿量。測(cè)定中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓和肺動(dòng)脈楔壓（如有漂浮導(dǎo)管）。

熱稀釋法測(cè)定心輸出量，計(jì)算心臟指數(shù)、體循環(huán)阻力和肺循環(huán)阻力（如有漂浮導(dǎo)管）。(4)檢查術(shù)后出血情況注意傷口有無(wú)滲血、引流管及胸管的引流量。(5)中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識(shí)水平，應(yīng)包括意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)及四肢活動(dòng)變化。(6)腎臟系統(tǒng)6.1、日尿量與單位時(shí)間尿量。6.2、注意尿的性質(zhì)（尿濃縮、血紅蛋白尿、或血尿）。6.3、必要時(shí)叩診膀胱有無(wú)尿潴留并留置尿管。(7)胃腸系統(tǒng)胃管的通暢和位置，胃管引流有無(wú)血性液體。(8)皮膚受壓部位有無(wú)皮膚損害。(9)體溫9.1、測(cè)定中心體溫和外周體溫。9.2、如直腸溫度低于35℃，用加熱燈或復(fù)溫毯復(fù)溫。9.3、注意有無(wú)寒戰(zhàn)并給予治療。(10)評(píng)分完成APACHEII評(píng)分和/或Glasgow昏迷評(píng)分（因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病而昏迷的病人）。八、ICU患者轉(zhuǎn)出制度(1)總則：患者的轉(zhuǎn)出，遵循病情及雙方科室共同協(xié)商決定，并有責(zé)任告知家屬。(2)ICU患者應(yīng)經(jīng)ICU上級(jí)醫(yī)師查房和允許轉(zhuǎn)出后，與接收科室負(fù)責(zé)醫(yī)師共同商定后方可轉(zhuǎn)出。(3)患者轉(zhuǎn)入ICU的原因基本去除，相應(yīng)接收科室能繼續(xù)完成治療時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)出。(4)對(duì)于患者及其家屬要求或接收科室要求將患者轉(zhuǎn)出時(shí)，如病情不允許，須詳細(xì)告知病情及風(fēng)險(xiǎn)，其仍堅(jiān)持的可考慮轉(zhuǎn)出，應(yīng)請(qǐng)患者或其家屬在病歷中簽字確認(rèn)。(5)因基礎(chǔ)疾病的不可逆或植物狀態(tài)導(dǎo)致的不能撤機(jī)、或存在血管活性藥依賴(lài)的患者，以及其它非醫(yī)療原因在ICU住院的患者，也應(yīng)轉(zhuǎn)出ICU。九、ICU患者檢查和治療轉(zhuǎn)運(yùn)制度為保障轉(zhuǎn)運(yùn)途中及檢查治療過(guò)程中的安全，特制定如下轉(zhuǎn)運(yùn)制度：轉(zhuǎn)運(yùn)原則：確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，轉(zhuǎn)運(yùn)前充分的評(píng)價(jià)，并做好必要的準(zhǔn)備（人力、物力），確保患者安全。(1)轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估及知情同意1.1、危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)必須確認(rèn)是必須和必要的，并由上級(jí)醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)前病人的生命指征及轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性作出評(píng)估和批準(zhǔn)；1.2、應(yīng)該充分向病人或家屬說(shuō)明檢查或治療的必要性及轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，征得病人或家屬的同意，使用正規(guī)的知情同意書(shū)，由病人或家屬簽字認(rèn)可。(2)轉(zhuǎn)運(yùn)前協(xié)調(diào)與溝通轉(zhuǎn)運(yùn)前必須協(xié)調(diào)好相關(guān)部門(mén)，包括目的地科室相應(yīng)人員、途徑各關(guān)口（電梯、門(mén)衛(wèi)、急救車(chē)等）。(3)轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)人員要求根據(jù)病人的危重程度，協(xié)調(diào)組織必要的醫(yī)護(hù)人員，但至少有兩人以上，要求至少是熟練掌握ICU技能的醫(yī)生、護(hù)士。(4)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥物準(zhǔn)備4.1、設(shè)備需要：4.2、生命支持設(shè)備：簡(jiǎn)易呼吸器，必要時(shí)應(yīng)用便攜呼吸機(jī)，狀況良好的氧氣瓶，連接用管路；手動(dòng)或腳動(dòng)吸痰器4.3、便攜式監(jiān)測(cè)儀，至少具有SPO2及心率監(jiān)測(cè)功能。4.4、藥物需要：4.4.1常用復(fù)蘇藥物：如腎上腺素，阿托品等。4.4.2常用鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物：如嗎啡，安定等。(5)再次