《藥學綜合知識與技能》課件-第六章 高血壓的藥物治療與用藥指導

第六章

高血壓的藥物治療與用藥指導學習目標1.掌握高血壓的藥物治療目標、基本原則和常用降壓藥物的合理使用；2.熟悉高血壓的定義、分類、臨床表現；3.了解高血壓的病因、發(fā)病機制；4.會運用所學知識對高血壓患者提供用藥指導和健康教育，保證患者用藥安全。目錄

Contents延時符一、高血壓的定義、分類二、高血壓的藥物治療三、用藥注意事項與患者教育延時符一、高血壓的定義、分類（一）高血壓的定義

在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓（SBP）≥140mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90mmHg?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。延時符一、高血壓的定義、分類（二）高血壓的分類1.根據病因和發(fā)病機制分類2.根據血壓水平分類根據血壓升高水平，將高血壓分為1級、2級和3級。

原發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的95%，主要與遺傳、環(huán)境（如飲食、肥胖、精神應激等）有關。繼發(fā)性高血壓：約占高血壓患者的5%，是由某些確定的疾病或病因而引起，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄等疾病引起。延時符一、高血壓的定義、分類分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓＜120 和＜80

正常高值120～139和（或）80～89

高血壓≥140和（或）≥90

1級高血壓（輕度）140～159 和（或）90～99

2級高血壓（中度）160～179 和（或）100～109

3級高血壓（重度）≥180 和（或）≥110

單純收縮期高血壓≥140和

＜90

注：當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。表6-1血壓水平分類和定義延時符一、高血壓的定義、分類其他心血管危險因素和疾病史血壓（mmHg）SBP130～139或DBP85～89SBP140～159或DBP90～99SBP160～179或DBP100～109SBP≥180或DBP≥110無低危中危高危1～2個其他危險因素低危中危中/高危很高?！?個其他危險因素，靶器官損害或CKD3期，無并發(fā)癥的糖尿病中/高危高危高危很高危臨床并發(fā)癥，或CKD≥4期，有并發(fā)癥的糖尿病高/很高危很高危很高危很高危高血壓患者心血管風險分為低危、中危、高危和很高危4個層次。表6-2高血壓患者的心血管風險分層延時符一、高血壓的定義、分類（三）高血壓的臨床表現及并發(fā)癥1.一般癥狀

大多無明顯癥狀，可有頭暈、頭脹、頸項板緊、疲勞、心悸、視力模糊、鼻出血等。2.主要并發(fā)癥（1）心臟

左心室肥厚、冠心病、心衰、心肌梗死（2）腎臟蛋白尿、管型尿、血尿、腎衰竭（3）腦

腦出血、腦卒中（4）血管和視網膜

視網膜病變、眼底出血、滲出和視神經乳頭水腫延時符二、高血壓的藥物治療（一）高血壓的治療目標

原發(fā)性高血壓的治療目標是降低血壓，使血壓降至正常范圍，防止或減少發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥，降低病殘率和病死率。

一般高血壓患者：應降至＜140/90mmHg；

老年高血壓患者：建議控制在＜150/90mmHg；合并糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或冠心病的高血壓患者：控制目標值為＜130/80mmHg。延時符二、高血壓的藥物治療（一）降壓藥物應用的基本原則5項基本原則：1.小劑量開始，逐步增加劑量；2.優(yōu)先選擇長效制劑，每天給藥一次；3.聯合用藥，增加降壓效果且不增加不良反應；4.個體化治療，選擇適合患者的降壓藥物；5.考慮用藥成本。延時符二、高血壓的藥物治療（三）常用降壓藥物的種類及合理使用1.常用降壓藥物的種類及合理使用

五大類（1）鈣通道阻滯劑（CCB）（2）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）（4）利尿劑（5）β受體阻斷劑（6）其他：α受體阻斷劑、腎素抑制劑、中樞作用藥延時符（1）鈣通道阻滯劑（CCB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應鈣通道阻滯劑二氫吡啶類足踝部水腫，頭痛，面部潮紅氨氯地平2.5～101左旋氨氯地平1.25～51硝苯地平10～302～3硝苯地平緩釋片10～201硝苯地平控釋片30～601非洛地平緩釋片2.5～101尼群地平20～60非二氫吡啶類房室傳導阻滯，心臟功能抑制維拉帕米40～1203維拉帕米緩釋片120～2401地爾硫卓緩釋片90～3601～2抑制血管平滑肌及心肌細胞鈣離子內流，血管平滑肌松弛、心肌收縮力降低，血壓下降。降壓迅速、穩(wěn)定，作用較強，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，可與其他4類藥聯合應用。用于中、重度高血壓的治療，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。延時符（2）血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應血管緊張素轉化酶抑制劑咳嗽，血鉀升高，血管性水腫卡托普利25～3002～3依那普利5～401～2貝那普利5～401～2培哚普利4～81雷米普利2.5～51賴諾普利5～201福辛普利5～401降壓作用：ACEI抑制血管緊張素轉化酶使血管緊張素Ⅱ生成減少，抑制肽酶使緩激肽降解減少，血管擴張，血壓降低，用起效緩慢，在3～4周時達最大作用。單用降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。適應癥：伴慢性心力衰竭、左心室肥大、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。禁忌證：雙側腎動脈狹窄、高鉀血癥及妊娠婦女。（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑血鉀升高，血管水腫氯沙坦25～1001纈沙坦80～1601厄貝沙坦150～3001替米沙坦20～801坎地沙坦8～161奧美沙坦酯20～401降壓作用：ARB通過阻斷血管緊張素Ⅱ受體，更有效阻斷血管緊張素Ⅱ的水鈉潴留、血管收縮與重構作用。特點：起效緩慢，持久、平穩(wěn)，3～4周達到最大作用，持續(xù)達24小時以上，可與大多數降壓藥物合用。禁忌癥：與ACEI相同。不引起刺激性干咳，長期應用可升高血鉀，應注意監(jiān)測血鉀及肌酐水平變化。（4）利尿劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應利尿藥血鉀降低，血鈉降低，血尿酸升高噻嗪類利尿藥氫氯噻嗪6.25～251吲達帕胺0.625～2.51吲達帕胺緩釋片1.51袢利尿藥血鉀降低呋塞米20～802保鉀利尿藥血鉀升高阿米洛利5～101～2氨苯蝶啶25～1001～2醛固酮受體拮抗劑血鉀升高，男性乳房發(fā)育螺內酯20～401～3降壓作用：通過利鈉排水，減少細胞外液容量，降低外周血管阻力而使血壓降低。特點：降壓作用緩和持久，服藥2～3周后作用達高峰。適應癥：適用于輕、中度高血壓，尤其適用于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。禁忌癥：糖尿病及高脂血癥患者慎用，痛風者禁用；對高尿酸血癥，以及明顯腎功能不全者慎用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。（5）β受體阻斷劑口服降壓藥物每天劑量（mg）分服次數主要不良反應β受體阻斷劑支氣管痙攣，心臟功能抑制比索洛爾2.5～101酒石酸美托洛爾50～1001～2阿替洛爾50～1001～2α、β受體阻斷劑直立性低血壓，支氣管痙攣卡維地洛25～501～2拉貝洛爾200～6002阿羅洛爾10～202降壓作用：β受體阻斷劑通過抑制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。特點：降壓作用緩慢，1～2周內起作用，適用于輕、中度高血壓。

禁忌癥：急性心力衰竭、高度心臟傳導阻滯、支氣管哮喘患者。二、高血壓的藥物治療2.降壓藥物的聯合應用（1）聯合用藥適應證：血壓≥160/100mmHg或高于目標血壓20/10mmHg的高危人群。（2）聯合用藥方法：兩藥聯合時，降壓作用機制應互補、降壓作用相加、不良反應互相抵消或減輕。主要推薦應用的的優(yōu)化聯合治療方案：D-CCB+ARB；D-CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；D-CCB+噻嗪類利尿劑；D-CCB+β受體阻斷劑?？梢钥紤]使用的聯合治療方案：利尿劑+β受體阻斷劑；α受體阻斷劑+β受體阻斷劑；D-CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。不常規(guī)推薦的但必要時可慎用的聯合治療方案：ACEI+β受體阻斷劑；ARB+β受體阻斷劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻斷劑。三、用藥注意事項與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導

1.老年高血壓主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。血壓控制目標：150/90mmHg以下；能夠耐受可降至140/90mmHg以下，避免過快、過度降低血壓。常用藥物：CCB、ACEI、ARB、利尿劑或β受體阻斷劑，長效二氫吡啶類CCB作為老年高血壓患者降壓治療的基本藥物。2.妊娠期高血壓

妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。降壓目的是減少母親危險、保證母兒安全和妊娠的順利進行，血壓≥150/100mmHg時開始藥物治療，目標：控制在130～140/80～90mmHg。非藥物治療（限鹽、富鉀飲食、適當運動、情緒放松）是最有效的辦法和措施。常用藥物：硫酸鎂、甲基多巴、拉貝洛爾、美托洛爾、氫氯噻嗪和硝苯地平。嚴重先兆子癇的首選硫酸鎂，β受體阻斷劑長期使用會引起胎兒生長遲緩，鈣通道阻滯劑與硫酸鎂有協同作用，可導致低血壓，不能合用。妊娠期間禁用ACEI、ARB，因可引起胎兒生長遲緩、羊水過少或新生兒腎衰竭。三、用藥注意事項與患者健康教育（一）特殊人群的降壓治療與用藥指導

3.兒童及青少年高血壓

首選改善生活方式，若無效再用藥物治療，首選藥物ACEI、ARB和CCB。4.高血壓并發(fā)癥

高血壓合并腦血管病患者：減少腦卒中，降壓過程應緩慢、平穩(wěn)，不減少腦血流量。高血壓合并心肌梗死和心力衰竭患者：首選CEI或ARB和β受體阻斷劑；高血壓合并冠心病患者：選用長效CCB或β受體阻斷劑。高血壓合并慢性腎功能不全患者：早期、中期首選ACEI或ARB，可延緩腎功能惡化；腎病晚期不用ACEI或ARB，可使腎功能惡化。高血壓并2型糖尿病患者：首選ACEI或ARB。高血壓急癥：選用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等，靜脈注射給藥。高血壓腦病：脫水劑甘露醇或快速利尿劑如呋塞米靜脈注射。三、用藥注意事項與患者健康教育（二）高血壓患者健康教育健康生活方式是高血壓防治的基石延時符本節(jié)重點小結1.高血壓是導致心腦血管疾病的主要危險因素，治療目標是使血壓降至正常范圍，防止或減少發(fā)生心、腦、腎及血管并發(fā)癥，降低病殘率和病死率。

一般降壓目標是在140/90mmHg以下。2.應用降壓藥物的基本原則：小劑量開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯合用藥、個體化治療、考慮成本。3.五大類常用抗高血壓藥物：CCB、ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻斷劑。4.高血壓患者健康生活方式：低脂低鹽飲食，適度運動，控制體重，戒煙限酒，心理平衡。02延時符第二節(jié)血脂異常目錄

Contents03延時符血脂異常分類血脂異常的危險分層血脂異常的藥物治療脂質代謝和血脂異常血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯和類脂（如磷脂）等的總稱由于脂質難溶于水，在血漿中必須與蛋白質結合以脂蛋白的形式存在血漿脂蛋白分為：乳糜微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）脂蛋白(a)（Lp(a)）血脂異常和脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關，增加心、腦血管病的發(fā)病率和死亡率。血脂異常的分類血脂異常作為脂質代謝障礙的表現，屬于代謝性疾病，少數為全身性疾病所致（繼發(fā)性），多數是遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結果（原發(fā)性）。原發(fā)性和繼發(fā)性血脂異常可同時存在。原發(fā)性血脂異常繼發(fā)性血脂異常血脂異常的分類分型TC（總膽固醇）TG（甘油三酯）HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）WHO表型高膽固醇血癥增高Ⅱa高甘油三酯血癥增高Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥增高增高Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、V低高密度脂蛋白血癥

降低

血脂異常的臨床分型和WHO表型家族性高脂血癥血脂水平分層標準血脂異常的危險分層-ASCVD發(fā)病危險極高危：ASCVD患者符合下列任意條件者，可直接列為高危或極高危人群高危：（1）LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L（2）糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C<4.9mmol/L（或）3.1mmol/L≤TC<7.2mmol/L且年齡≥40歲不符合者，評估10年ASCVD發(fā)病危險ASCVD：急性冠狀動脈綜合征、穩(wěn)定性冠心病、血運重建術后、缺血性心肌病、缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、外周動脈粥樣硬化病等血脂異常的危險分層血脂異常的治療目標血清TG的合適水平為＜1.7mmol/L（150mg/dl）。TG≥1.7mmol/L（150mg/dl）時，首先應用非藥物干預措施，TG水平2.3~5.6mmol/L（200~500mg/dl），為了防控ASCVD危險，雖然以降低LDL-C水平為主要目標，但同時應強調非-HDL-C需達到基本目標值。經他汀治療后，如非-HDL-C仍不能達到目標值，可在他汀類基礎上加用貝特類、高純度魚油制劑。TG≥5.7mmol/L（500mg/dl），應首先考慮使用主要降低TG和VLDL-C的藥物（如貝特類、高純度魚油制劑或煙酸）。治療性生活方式干預調脂藥物治療降低TG藥物貝特類非諾貝特煙酸類阿昔莫司高純度魚油制劑n-3脂肪酸制劑降低膽固醇藥物他汀類辛伐他汀、瑞舒伐他汀、阿托伐他汀膽固醇吸收抑制劑依折麥布普羅布考膽酸螯合劑考來烯胺、考來替泊多廿烷醇調脂藥物禁忌證藥物絕對禁忌證相對禁忌證他汀類膽汁淤積和活動后肝病肌病，懷孕及哺乳期婦女貝特類藥物嚴重腎病和嚴重肝病。兒童、孕婦和哺乳期婦女。煙酸慢性肝病和嚴重痛風潰瘍病、肝毒性和高尿酸血癥膽酸螯合劑異常β脂蛋白血癥和TG＞4.52mmol/L(400mg/dl)；TG＞2.26mmol/L(200mg/dl)膽固醇吸收抑制劑活動性肝病普羅布考QT間期延長，調脂藥物的聯用聯用降高膽固醇他汀+依折麥布聯用降高甘油三酯混合型高脂血癥TC為主:他汀TG為主:貝特TC/TG：他汀+n-3脂肪酸制劑

他汀+煙酸

他汀+貝特（早晚分服）肌病肝毒性用藥注意事項與患者教育1．用法非諾貝特、他汀類藥物、依折麥布、煙酸緩釋片一般一日一次，苯扎貝特、阿昔莫司、膽酸螯合劑和其它類降脂藥一般一日多次服用。貝特類藥物與餐同服，辛伐他汀、煙酸緩釋劑最好睡前服用長效他汀每天任意時間服用阿昔莫司應在餐后服用。膽酸螯合劑服用前1～4小時或4小時后服其他藥物，必要時補充維生素A、D、K。用藥注意事項與患者教育2．劑型選擇微?；姆侵Z貝特

半乳糖制劑，禁用于患有先天性半乳糖癥，葡萄糖或半乳糖吸收障礙綜合征，或乳糖酶缺乏癥患者。

輔料腎功能不全患者發(fā)生蓄積氟伐他汀片睡前服用

氟伐他汀緩釋片每天任意時間03延時符第三節(jié)糖尿病目錄

Contents02延時符糖尿病的概述糖尿病臨床表現及并發(fā)癥糖尿病的藥物治療用藥注意事項與患者教育04延時符一、糖尿病的概述糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）是一組由多病因引起以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）利用缺陷所引起糖尿病分型可包括以下四型：1型糖尿病（T1DM）：胰島β細胞破壞，常導致胰島素絕對缺乏。2型糖尿病（T2DM）：占糖尿病患者90%以上，常因胰島素抵抗伴胰島素進行性分泌不足導致血糖升高。妊娠糖尿?。喝焉锲陂g發(fā)生的不同程度的糖代謝異常。其他特殊類型糖尿?。喊ɑ蛉毕?、胰腺病變（胰腺炎、胰腺創(chuàng)傷、胰腺腫瘤）、內分泌疾?。◣煨谰C合征、甲亢等）、藥物、感染等引起的糖尿病。二、糖尿病臨床表現及并發(fā)癥一般癥狀三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重減輕可有皮膚瘙癢，尤其外陰瘙癢。眼房水、晶狀體滲透壓改變而引起屈光改變致視物模糊1型糖尿病多數青少年起病

較急血糖顯著升高，經常出現酮癥酸中毒，胰島功能基本喪失，需要終生應用胰島素2型糖尿病多見成年人，起病隱匿緩慢常在40歲后起病，常有家族史，與肥胖癥、血脂異常、高血壓等同時或先后發(fā)生，較少出現酮癥酸中毒。（二）主要并發(fā)癥急性嚴重代謝紊亂

包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）、高滲高血糖綜合癥感染性疾病

腎盂腎炎、膀胱炎癤、癰慢性并發(fā)癥：（1）微血管病變（2）動脈粥樣硬化性心血管疾病

（3）神經系統（4）糖尿病足糖尿病診斷標準診斷標準靜脈血葡萄糖水平（mmol/L）1.典型糖尿病癥狀加隨機血糖≥11.1或

2.空腹血糖（禁食時間大于8h）≥7.0或

3.OGTT2小時血糖≥11.1三、糖尿病的藥物治療近期目標控制高血糖消除糖尿病癥狀防止急性嚴重并發(fā)癥遠期目標預防糖尿病慢性并發(fā)癥提高生活質量藥物治療患者教育飲食干預運動治療血糖監(jiān)測（一）1型糖尿病的藥物治療1型糖尿病患者的胰島素分泌不足，可選用胰島素注射給藥，或與α-葡萄糖苷酶抑制劑、雙胍類降糖藥聯合使用。（二）2型糖尿病的藥物治療

2型肥胖型糖尿病患者

二甲雙胍2型非肥胖型糖尿病患者在有良好的胰島β細胞儲備功能

促胰島素分泌劑（磺酰脲類降糖藥和格列奈類）單純餐后血糖升高

α-葡萄糖苷酶抑制劑以餐后血糖升高為主，伴餐前血糖輕度升高

噻唑烷二酮類糖尿病合并腎病者

格列喹酮（三）胰島素制劑種類及其特點T1DM各種嚴重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術妊娠和分娩新發(fā)病且與T1DM鑒別困難的消瘦糖尿病病人新診斷的T2DM伴有明顯高血糖；或在糖尿病病程中無明顯誘因出現體重顯著下降者T2DM患者β細胞功能明顯減退者某些特殊類型糖尿病(四)口服降糖藥種類及特點磺酰脲類促胰島素分泌劑格列奈類促胰島素分泌劑雙胍類α-葡萄糖苷酶抑制劑胰島素增敏劑二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑胰高血糖素樣肽-1類似物（GLP-1受體激動劑）四、用藥注意事項與患者教育（一）用藥注意事項：1.糖尿病藥物治療中應根據患者情況，制定個體化的治療方案。2.根據不同藥物吸收、生物利用度和藥效特點，告知患者適宜的使用時間。3.注射胰島素時應注意：(1)注射時宜變換注射部位，兩次注射點要間隔2cm，(2)未開啟的胰島素應冷藏保存，冷凍后的胰島素不可再應用。(3)使用中的胰島素筆芯不宜冷藏，可與胰島素筆一起使用或隨身攜帶，在室溫下最長可保存4周。避免陽光照射。1.建議中老年人每1-2年篩查血糖。2.關注糖尿病現代治療的5個方面，即飲食療法、運動療法、藥物療法、血糖監(jiān)測及糖尿病教育。3.嚴密監(jiān)測血糖，避免低血糖02延時符第四節(jié)骨質疏松癥目錄

Contents03延時符骨質疏松癥的定義、分類骨質疏松癥的臨床表現骨質疏松癥的藥物治療用藥指導與患者健康教育04延時符

骨質疏松癥的定義骨質疏松癥：骨質疏松癥(OP)是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。05延時符

骨質疏松癥的分類

①絕經后骨質疏松癥(I型)一般發(fā)生在女性絕經后5～10年內；②老年性骨質疏松癥(II型)般指老年人70歲后發(fā)生的OP；③特發(fā)性骨質疏松癥主要發(fā)生在青少年。06延時符

骨質疏松癥的臨床表現

（一）疼痛（二）身長縮短和駝背（三）骨折（四）呼吸功能下降07延時符骨質疏松癥的藥物治療常用治療藥物一、促進骨礦化劑鈣劑維生素D代表藥物：維生素D、阿法骨化醇、骨化三醇。用法用量：老年人維生素D推薦劑量為800～1200IU/d，骨化三醇0.25μg每日1次或0.25pug/d與0.5ug/d(分2次服)隔日交替服；阿法骨化醇0.25μg/d，每日1次或0.25μg/d與0.5pg/d(分2次服)隔日交替服用。代表藥物：乳酸鈣、碳酸鈣。用法用量：每日應補充的元素鈣量為500～600mg

08延時符骨質疏松癥的藥物治療常用治療藥物二、骨吸收抑制劑雙膦酸鹽選擇性雌激素受體調節(jié)劑作用機制：有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉換至婦女絕經前水平。代表藥物：雷洛昔芬用法用量：口服，60mg/次，每日1次。作用機制：能有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉換。代表藥物：阿侖膦酸用法用量：口服，預防劑量為5mg/d或35mg/w，治療劑量為l0mg/d或70mg/w。09延時符骨質疏松癥的藥物治療常用治療藥物二、骨吸收抑制劑降鈣素雌激素代表藥物：替勃龍。用法用量：口服，用量是1.25～2.5mg/次，每日一次。

代表藥物：鮭魚降鈣素、鰻魚降鈣素。用法用量：鮭魚降鈣素通常劑量50IU,皮下或肌注，根據病情每周2～5次；鰻魚降鈣素20IU/w，肌注。10延時符骨質疏松癥的藥物治療常用治療藥物三、骨形成刺激劑甲狀旁腺素作用機制：具有促進骨形成的作用，間斷使用能夠有效地治療絕經后嚴重骨質疏松，增加骨密度，降低椎體和非椎體骨折發(fā)生的危險。代表藥物：特立帕肽。用法用量：皮下注射，一般劑量是20μg/d。11延時符骨質疏松癥的藥物治療聯合用藥方案老年性骨質疏松癥“鈣劑+維生素D+阿侖膦酸鈉”三聯

絕經后骨質疏松癥“鈣劑+維生素D+雌激素/選擇性雌激素受體調節(jié)劑”三聯

12延時符用藥指導1.雌激素

(1)嚴格掌握適應證，嚴格控制禁忌證，定期監(jiān)測血漿雌激素水平。

(2)采用聯合用藥，雌激素與鈣制劑、維生素D、孕激素、雄激素聯合用藥的預防或治療效果會優(yōu)于單一用藥。

(3)監(jiān)測雌激素不良反應，定期檢查盆腔、乳房、血脂、骨密度等指標。13延時符用藥指導2.降鈣素(1)對蛋白質過敏者可能對降鈣素過敏，用前宜做皮膚敏感試驗，對有皮疹、支氣管哮喘者慎用。

(2)大劑量短期治療時，少數患者可出現繼發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥。妊娠期婦女慎用。14延時符用藥指導

3.雙膦酸鹽

(1)為減少不良反應，不要同時使用2種雙膦酸鹽類藥。(2)食管炎為主要不良反應，糞潛血陽性，有食管裂孔疝、消化性潰瘍者不宜應用。為了避免消化道不良反應也可靜脈給藥。(3)低鈣血癥者禁用；心血管疾病、兒童、妊娠及哺乳期婦女、駕駛員慎用；對雙膦酸鹽類藥過敏者禁用。(4)多價陽離子可使雙膦酸鹽的吸收下降，使用過程中應監(jiān)測血漿鈣、磷等和血小板計數。15延時符用藥指導

3.雙膦酸鹽

(5)嚴重腎功能不全者(Ccr<35ml/min)禁用。高濃度快速注人時，在血液中可能與鈣整合形成復合物導致腎衰竭。緩慢注射2～4h,可有效避免上述不良反應出現。(6)不宜與非甾體類抗炎藥聯合應用。與抗酸藥、鐵劑或含二價金屬離子的藥物合用，會降低本藥的生物利用度。(7)用藥幾年后可能引起骨骼、關節(jié)或肌肉疼痛、下頜骨壞死、枕骨炎等，要給予重視。(8)口服雙膦酸鹽應于早晨空腹給藥，以避免對食管和胃的刺激。建議用足量水送服，保持上身直立的坐位或站位，服后30分鐘內不宜進食和臥床，不宜喝牛奶、咖啡、茶、礦泉水、果汁和含鈣飲料。16延時符用藥指導

4.維生素D及其衍生物(1)防止出現高鈣血癥和高尿鈣癥，定期監(jiān)測血鈣水平和尿鈣排量。(2)大量連續(xù)應用維生素D可發(fā)生中毒，維生素D的推薦劑量為800～1200IU,與中毒劑量相差甚遠。一般成人超過50000IU/d,兒童超過20000IU/d，連續(xù)數月可能會發(fā)生中毒。(3)配伍禁忌:活性維生素D代謝物與噻嗪類利尿劑合用，有發(fā)生高鈣血癥的風險；糖皮質激素對維生素D有拮抗作用，可減少消化道對鈣、磷的吸收，降低血鈣濃度；雌激素可增加鈣吸收，應相應減少活性維生素D用量；阿法骨化醇與含鎂制劑并用，可致高鎂血癥，應予慎用；考來烯胺、礦物油、硫糖鋁等均能減少小腸對維生素D的吸收；強心苷類藥物與維生素D同用時應謹慎，易誘發(fā)心律失常。17延時符用藥指導

4.維生素D及其衍生物(4)有高鈣、高磷和高脂血癥，動脈硬化和心功能不全者慎用；高磷血癥伴腎性佝僂疾病者禁用;妊娠期使用過量可導致胎兒畸形、甲狀旁腺功能抑制而使新生兒長期發(fā)生低血鈣性抽搐，應慎用。(5)降鈣素與維生素D同用可抵消前者對高鈣血癥的療效。(6)各種非處方藥中鈣和維生素D配比不同，要求患者仔細閱讀說明書，確認劑量適當。18延時符患者健康教育改善生活方式合理規(guī)律服藥預防跌倒外傷定期查骨密度02延時符第五節(jié)消化性潰瘍目錄

Contents03延時符消化性潰瘍概述治療藥物的合理使用用藥注意事項與患者教育04延時符消化性潰瘍概述消化性潰瘍：消化性潰瘍是指在各種致病因子的作用下，黏膜發(fā)生炎性反應與壞死、脫落、形成潰瘍，潰瘍的黏膜壞死缺損穿透黏膜肌層，嚴重者可達固有肌層或更深。其中以胃、十二指腸最常見。04延時符消化性潰瘍概述病

因幽門螺桿菌感染非甾體類抗炎藥胃酸、胃蛋白酶吸煙飲食因素、遺傳應激與心理因素04延時符臨床表現癥狀：上腹部有局限性壓痛或中上腹反復發(fā)作性節(jié)律性疼痛伴反酸、噯氣或以出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生作為首發(fā)癥狀。并發(fā)癥主要是上消化道出血、穿孔和幽門梗阻。消化性潰瘍概述04延時符消化性潰瘍概述治療原則緩解癥狀促進潰瘍愈合防止并發(fā)癥預防復發(fā)注意飲食、休息等一般治療

治療的重點在于削弱各種損害因素對胃及十二指腸黏膜的損害提高防御因子以增強對黏膜的保護。04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物抑制胃酸分泌藥質子泵抑制藥（PPI）H2受體拮抗藥（H2RA）作用機制：抑制質子泵（H+-K+-ATP酶），抑酸強度高于Ｈ2受體拮抗劑，目前最強大的抑制胃酸作用的藥物。代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等。

作用機制：競爭性拮抗胃壁細胞上H2受體。代表藥物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和羅沙替丁等。

04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物抑制胃酸分泌藥藥名生物利用度%達峰時間（h）半衰期（h）有效血藥濃度維持時間（h）相對抑酸活性劑量對肝藥酶抑制西咪替丁60~700.75~1.5251.00.4g,bid或每餐0.2g加臨睡前0.4g+雷尼替丁50~601~22~38~125.0150mgbid+/-法莫替丁431~3.52.5~4124020mgbid-尼扎替丁901~3285.0150mgbid-羅沙替丁851~348~126.075mgbid-H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁作用時間長，每12ｈ給藥1次，能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌，提高胃內pH值。04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗酸藥作用機制：口服后能中和胃酸，抑制胃蛋白酶活性，緩解疼痛和促進潰瘍愈合。代表藥物：鋁碳酸鎂、氧化鎂、氫氧化鋁、碳酸鈣等。010204延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物胃黏膜保護藥作用機制：增加碳酸氫鹽分泌、改善黏膜血流或在黏膜表面形成保護層增強黏膜抵抗力。代表藥物：鉍劑、硫糖鋁、前列腺素衍生物。04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗Hp感染的藥物《第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯療法?？股氐慕M成方案：①羥氨芐青霉素+克拉霉素；②羥氨芐青霉素+左氧氟沙星；③羥氨芐青霉素+呋喃唑酮；④四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。療程為10d或14d04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物抗Hp感染的藥物青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為：①克拉霉素+左氧氟沙星；②克拉霉素+呋喃唑酮；③四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮；④克拉霉素+甲硝唑。療程為10d或14d04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物促胃動力藥作用機制：加速胃排空，減少促胃液素分泌，減輕胃酸對胃粘膜的損害，用于消化性潰瘍伴有消化不良或胃潴留。代表藥物：甲氧氯普胺（胃復安）、多潘立酮（嗎丁啉）、莫沙必利。04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物解除平滑肌痙攣藥物解除平滑肌痙攣的藥物主要有阿托品、山莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄片等。04延時符用藥注意事項1.必須堅持治療4～6周，期間不宜隨意更換藥物，療程結束后及時復查。2.維持治療：正規(guī)維持治療方案：H2受體阻斷劑標準劑量的半量，睡前服用；NSAIDs潰瘍復發(fā)的預防推薦使用PPI或米索前列醇；間隙全劑量療：當患者出現嚴重癥狀復發(fā)時，可給予1個療程的全劑量治療。按需治療：在癥狀復發(fā)時給予短程治療，癥狀消失后即停藥，目的在于控制癥狀而讓潰瘍自發(fā)愈合。04延時符用藥注意事項3.避免同時使用對胃、十二指腸黏膜有損傷作用的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛等。4.抗酸藥：氫氧化鋁凝膠：可致便秘、導致骨質疏松、增加闌尾穿孔的危險；碳酸氫鈉或碳酸鈣：易引起脹氣；5.鉍劑：口中可能帶有氨味，并可使舌苔及大便呈灰黑色；療程最長不得超過4周，以防體內鉍的蓄積，損傷腎臟及中樞；04延時符用藥注意事項6.黏膜保護膜制劑：不要于餐后服用，應多在上腹痛前、腹痛時臨時服用；不要與鐵劑、鈣劑及喹諾酮類等多種藥物合用，以免影響藥物吸收。7.米索前列醇：頭暈、頭痛、腹部不適、腹瀉，對子宮有收縮作用，孕婦禁用。8.潰瘍病活動期應停用胃黏膜損害藥物如阿司匹林。04延時符患者教育1.生活規(guī)律，按時進餐；2.避免食用一些刺激胃酸分泌的食物；3.注意碗筷消毒或采用分餐制避免HP交叉感染；4.戒煙戒酒；5.告知患者HP根除方案的潛在不良反應及用藥依從性的重要性。02延時符第六節(jié)慢性阻塞性肺疾病目錄

Contents03延時符慢性阻塞性肺疾病概述治療藥物的合理使用用藥注意事項與患者教育04延時符慢性阻塞性肺疾病概述慢性阻塞性肺疾?。?/p>

是由于慢性支氣管炎和肺氣腫導致氣流受限為特征的一類疾病。氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，部分患者可伴有氣道高反應性，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。

以氣道、肺實質和肺血管的慢性炎癥為特征。04延時符慢性阻塞性肺疾病概述病

因遺傳因素：缺乏α1-抗胰蛋白酶，與非吸煙者的肺氣腫形成有關吸煙：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病因素空氣污染：煙塵、二氧化硫、動物糞便、煤炭等職業(yè)性粉塵和化學物質：工業(yè)廢氣等呼吸道感染及社會經濟地位04延時符慢性阻塞性肺疾病概述臨床表現癥狀：咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫或黏液性；合并感染時痰量增多，轉為膿痰；氣促或呼吸困難晚期伴體重下降、食欲減退，精神抑郁等?？刹l(fā)慢性肺源性心臟病和右心衰竭。04延時符慢性阻塞性肺疾病概述臨床表現體征：桶狀胸；呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸；部分患者可聞及濕性啰音和/或干性啰音。低氧血癥者可出現黏膜和皮膚發(fā)紺等。04延時符慢性阻塞性肺疾病概述分期1.急性加重期：患者呼吸道癥狀加重，超過日常變異水平，需要改變治療方案。2.穩(wěn)定期：

咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態(tài)。04延時符治療藥物的合理使用常用治療藥物支氣管擴張劑：是控制慢阻肺癥狀的主要治療措施首選吸入治療β2受體