解讀“中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南2015”

中國(guó)腦血管病一級(jí)預(yù)防指南解讀

（2015年修訂版）王文志中國(guó)指南的證據(jù)和推薦級(jí)別推薦級(jí)別：

Ⅰ級(jí)推薦基于A級(jí)證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R(shí)；

Ⅱ級(jí)推薦基于B級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅲ級(jí)推薦基于C級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；Ⅳ級(jí)推薦基于D級(jí)證據(jù)和專家共識(shí)；證據(jù)級(jí)別：

A級(jí)證據(jù)多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)；多個(gè)RCT或1個(gè)樣本量足夠的RCT;

B級(jí)證據(jù)至少1個(gè)較高質(zhì)量的RCT;

C級(jí)證據(jù)未隨機(jī)分組但設(shè)計(jì)良好的對(duì)照試驗(yàn)，或設(shè)計(jì)良好

的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究；D級(jí)證據(jù)無(wú)同期對(duì)照的系列病例分析或?qū)＜乙庖?jiàn)。指南目錄

（證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素）指南目錄

（尚未充分證實(shí)或可干預(yù)的潛在危險(xiǎn)因素）證據(jù)充分的可干預(yù)危險(xiǎn)因素高血壓

推薦意見(jiàn)（1）-新的推薦積極推薦采用家庭自測(cè)血壓方式以促進(jìn)血壓有效控制（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均可推薦以降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。重視H型高血壓應(yīng)是中國(guó)腦卒中防治的新策略，H型高血壓患者在治療高血壓的同時(shí)加用葉酸可能會(huì)減少首次腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)（2）-修改的推薦ACCORD研究顯示強(qiáng)化降壓（SBP<130mmHg）并未降低卒中風(fēng)險(xiǎn).BarzilayJIetal.DiabetesCare,2012,35,1401-1405.推薦意見(jiàn)（3）-同2010版推薦

各級(jí)醫(yī)院須建立成年人首診測(cè)量血壓制度，各地應(yīng)積極建立示范社區(qū)，及時(shí)篩查新發(fā)高血壓患者并給予治療和隨診；30歲以上者每年應(yīng)至少測(cè)量血壓1次，高血壓患者應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血壓，規(guī)律藥物控制治療，及時(shí)調(diào)整用藥劑量（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。

早期或輕度高血壓患者首先采用改變生活方式治療，3個(gè)月效果仍不佳者，應(yīng)加用抗高血壓藥物治療。中度以上高血壓患者除應(yīng)改進(jìn)飲食習(xí)慣和不良生活方式外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)、合理的藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。若能有效降壓，各類抗高血壓藥物均應(yīng)推薦以降低腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。具體藥物選擇應(yīng)基于患者特點(diǎn)和藥物耐受性進(jìn)行個(gè)體化治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)（3）-同2010版推薦降壓目標(biāo)：普通高血壓患者應(yīng)將血壓降至<140/90mmHg

(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。老年人(≥65歲)收縮壓可根據(jù)具體情況降至<150mmHg(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))；但如能耐受，應(yīng)進(jìn)一步降低(I級(jí)推薦)。正常血壓高值者（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）應(yīng)促進(jìn)健康生活方式并每年篩查高血壓（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性腎病者，應(yīng)給予抗高血壓藥物治療(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。吸煙推薦意見(jiàn)吸煙者應(yīng)戒煙，動(dòng)員全社會(huì)參與，在社區(qū)人群中采用綜合性控?zé)煷胧?duì)吸煙者進(jìn)行干預(yù)，包括：心理輔導(dǎo)、尼古丁替代療法、口服戒煙藥物等（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。不吸煙者應(yīng)避免被動(dòng)吸煙（Ⅰ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。繼續(xù)加強(qiáng)宣傳教育，提高公眾對(duì)主動(dòng)與被動(dòng)吸煙危險(xiǎn)性的認(rèn)識(shí)。促進(jìn)各地政府部門盡快制定公共場(chǎng)所禁止吸煙法規(guī)；在辦公室、會(huì)議室、飛機(jī)、火車等公共場(chǎng)所設(shè)立禁煙區(qū)和特定吸煙區(qū)，以減少吸煙的危害（Ⅱ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。糖尿病推薦意見(jiàn)（1）有腦血管病危險(xiǎn)因素的人應(yīng)定期檢測(cè)血糖（Ⅰ級(jí)推薦），必要時(shí)測(cè)定糖化血紅蛋白（HbA1c）和糖化血漿白蛋白或糖耐量試驗(yàn)。糖尿病患者應(yīng)改進(jìn)生活方式，首先控制飲食,加強(qiáng)體育鍛煉。2-3個(gè)月血糖控制仍不滿意者，應(yīng)選用口服降糖藥或使用胰島素治療（Ⅰ級(jí)推薦）。推薦意見(jiàn)（2）糖尿病合并高血壓患者依據(jù)其危險(xiǎn)分層及可耐受性在140/90mmHg基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低血壓，降壓藥物以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。糖尿病患者在嚴(yán)格控制血糖、血壓的基礎(chǔ)上，聯(lián)合他汀類調(diào)脂藥可有效降低卒中的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦,A級(jí)證據(jù)）。單純高甘油三脂伴糖尿病患者可以考慮使用貝特類藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。不推薦他汀類藥物與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防卒中（B級(jí)證據(jù)）。心房顫動(dòng)推薦意見(jiàn)（1）40歲以上的成年人應(yīng)定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)。確診為心房顫動(dòng)的患者，應(yīng)積極找?？漆t(yī)師治療。對(duì)年齡＞65歲患者，建議在初級(jí)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)通過(guò)脈搏評(píng)估聯(lián)合常規(guī)心電圖檢查進(jìn)行積極的房顫篩查（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。應(yīng)根據(jù)心房顫動(dòng)患者絕對(duì)危險(xiǎn)因素分層、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、患者意愿以及當(dāng)?shù)蒯t(yī)院是否可以進(jìn)行必要的抗凝監(jiān)測(cè)，決定進(jìn)行何種抗栓治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)瓣膜性房顫卒中高危（CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2）且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的人群，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療（INR目標(biāo)值范圍在2-3）（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）推薦意見(jiàn)（2）對(duì)于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療（I級(jí)推薦）。（INR目標(biāo)范圍2-3）（A級(jí)證據(jù)）。有條件的情況下，可選擇新型抗凝劑，如達(dá)比加群、阿哌沙班及利伐沙班（B級(jí)證據(jù)）。對(duì)于非瓣膜性房顫、CHA2DS2-VASC評(píng)分=1，且出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，抗凝藥和阿司匹林可用可不用（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）；對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分為0的非瓣膜性房顫患者，不需要抗栓治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。對(duì)不適合長(zhǎng)期抗凝治療的房顫患者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可考慮行左心耳封堵術(shù)（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。其他心臟病推薦意見(jiàn)血脂異常推薦意見(jiàn)（1）1、40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年進(jìn)行血脂檢查；缺血性卒中等高危人群，有條件者建議定期(6個(gè)月)檢測(cè)血脂（I級(jí)推薦）。2、血脂異?；颊咭罁?jù)其危險(xiǎn)分層決定血脂的目標(biāo)值。首先應(yīng)進(jìn)行治療性生活方式改變，并定期復(fù)查血脂。改變生活方式無(wú)效者采用藥物治療，藥物選擇應(yīng)根據(jù)患者的血脂水平及血脂異常分型決定(I級(jí)推薦)。3、血脂異常伴高血壓、糖尿病、心血管病患者為卒中高危/極高危狀態(tài)，此類患者不論基線LDL-C水平如何，均提倡采用改變生活方式和他汀類藥物治療，將LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dL）以下或使LDL-C水平比基線時(shí)下降30％-40％(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))推薦意見(jiàn)（2）4、對(duì)于他汀類藥物無(wú)法耐受的患者，可以考慮采用非他汀的降脂療法，例如依折麥布、煙酸等，但這些藥物降低卒中風(fēng)險(xiǎn)的作用尚未得到證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。5、可以考慮將煙酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）升高者，但其對(duì)預(yù)防缺血性卒中的作用尚未得到證實(shí)。因煙酸治療有增加肌病的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用（Ⅲ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。6、可以考慮貝特類（苯氧酸衍生物）用于高甘油三酯血癥患者，但其對(duì)缺血性卒中預(yù)防的有效性尚未得到證實(shí)（Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄推薦意見(jiàn)飲食和營(yíng)養(yǎng)推薦意見(jiàn)每日飲食種類應(yīng)多樣化，使能量和營(yíng)養(yǎng)的攝入趨于合理；采用包括水果、蔬菜和低脂奶制品以及總脂肪和飽和脂肪含量較低的均衡食譜。建議降低鈉攝入量和增加鉀攝入量，有益于降低血壓，從而降低卒中風(fēng)險(xiǎn)。推薦的食鹽攝入量≤6g／d，鉀攝入量≥4.7g/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。強(qiáng)調(diào)增加水果、蔬菜和低脂肪奶制品的攝入并減少飽和脂肪的攝入：每日總脂肪攝入量應(yīng)<總熱量的30％，飽和脂肪<10％；每日攝入新鮮蔬菜400～500g、水果100g、肉類50～100g、魚(yú)蝦類50g；蛋類每周3～4個(gè)；奶類每日250g；食油每日20～25g；少吃糖類和甜食(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。缺乏體力活動(dòng)肥胖和超重推薦意見(jiàn)尚未充分證實(shí)或可干預(yù)

的潛在危險(xiǎn)因素代謝綜合征飲酒

推薦意見(jiàn)高同型半胱氨酸血癥睡眠呼吸紊亂睡眠呼吸暫停為腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且與睡眠呼吸暫停嚴(yán)重性相關(guān)（在每小時(shí)AHI≥20的人群中腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍）。高凝狀態(tài)大部分遺傳性和獲得性高凝狀態(tài)與靜脈血栓形成有關(guān)，而與動(dòng)脈源性缺血性卒中關(guān)系不大?？诜茉兴?/p>

絕經(jīng)后激素治療炎癥和感染超敏C-反應(yīng)蛋白和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2均與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。偏

頭

痛推薦意見(jiàn)對(duì)于有先兆的女性偏頭痛患者，應(yīng)重視腦卒中的預(yù)防。吸煙者建議戒煙（I級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）；可以考慮使用口服避孕藥（尤其是含雌激素類的）的替代品（Ⅲ級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。通過(guò)降低偏頭痛發(fā)作頻率有可能減少腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但應(yīng)避免過(guò)度使用選用一些收縮血管的藥物（Ⅲ級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。不建議在偏頭痛人群中使用卵圓孔未閉封堵術(shù)來(lái)預(yù)防腦卒中（B級(jí)證據(jù)）。遺傳因素推薦意見(jiàn)

阿司匹林用于腦卒中一級(jí)預(yù)防推薦意見(jiàn)（1）推薦在腦卒中風(fēng)險(xiǎn)足夠高（10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)為6%-10%）的個(gè)體中使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病預(yù)防（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。對(duì)于更高風(fēng)險(xiǎn)的患者（10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)＞10%），使用阿司匹林預(yù)防心血管疾病也是合理的，其收益遠(yuǎn)超過(guò)治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)（II級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)）。不推薦阿司匹林用于低危人群的腦卒中一級(jí)預(yù)防（A級(jí)證據(jù)）。阿司匹林（每日75mg或隔日100mg）可用于風(fēng)險(xiǎn)足夠高（45歲以上）的女性預(yù)防首次腦卒中（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。推薦意見(jiàn)（2）