新生兒呼吸窘迫綜合癥護(hù)理查房

護(hù)理查房許昌市中心醫(yī)院NICU閆光霞病情介紹３２床，杜xx男生后３小時(shí)診斷:１、新生兒呼吸窘迫綜合征住院號(hào)：１４０１３７５２主管大夫劉xx

患兒于４月２號(hào)２０：２０分以“呼吸困難３小時(shí)”為主訴入院。３小時(shí)前，患兒因母親“雙胎”于許昌縣人民醫(yī)院行剖婦產(chǎn)產(chǎn)出，早產(chǎn)，具體孕周不詳，出生體重２２００ｇ，羊水清，無(wú)臍繞頸，無(wú)哭聲，生后呼吸困難，伴皮膚發(fā)紺，但阿氏評(píng)分不詳，給予“納洛同，洛貝林注射液”等藥物治療后，急診轉(zhuǎn)入我科。入院查體：體溫不升，ＨＲ：１０次／分Ｒ：１５次／分，ＢＰ：４７／２８ｍｍＨｇ，血氧飽和度５％，患兒處于淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑３ｍｍ，對(duì)光反射靈敏，全身皮膚發(fā)紺，呈抽泣樣呼吸，三凹征明顯，心音低鈍，報(bào)告大夫，立即置輻射臺(tái)搶救，吸痰，為白色粘痰，行心肺復(fù)蘇術(shù)，行心電監(jiān)護(hù)，并給于付腎素０.０３ｍｇ靜推，５分鐘后ＨＲ：５５次／分，再次給予付腎素０.０３ｍｇ靜推，持續(xù)心肺復(fù)蘇，２２：３０時(shí)，患兒ＨＲ：１００次／分，由劉xx大夫在無(wú)菌操作下行氣管插管術(shù)，給予機(jī)械通氣，并入暖箱保暖。４月３日００：５０分時(shí)給予豬肺磷脂２４０ｍｇ氣管內(nèi)注入，之后患兒呼吸仍急促不規(guī)則，波動(dòng)在６０－７０次／分之間，三凹征明顯，血氧飽和度波動(dòng)在８５％－９２％之間，電解質(zhì)不穩(wěn)定，鈉，鈣低于正常值，持續(xù)機(jī)械通氣，禁食，血壓，血糖基本在正常范圍內(nèi)。４月５日患兒鼻詞糖水２ｍｌ／２小時(shí)。至４月６日，患兒病情稍穩(wěn)定，血氧飽和度波動(dòng)在正常范圍，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)，鼻飼奶２ｍｌ／２小時(shí)，患兒皮膚出現(xiàn)黃染，經(jīng)皮膽紅素：２６０ｕｍｏｌ／Ｌ，行藍(lán)光照射，４月８日１１：００撤機(jī)，改箱式吸氧３Ｌ／分，奶量逐漸增加，４月１０日１０：２０分停氧，４月１４日９時(shí)，患兒改人工喂養(yǎng)，患兒奶量約１５ｍｌ／２小時(shí)。皮膚粘膜仍輕度黃染，生命體征正常?；純河?月19日治愈出院。陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果４月２日ＰＨ：７.０４ｐＣＯ２：４４ｍｍｈｇ，ｐＯ２：４６ｍｍｈｇＢＥ：－１８ｍｍｏｌ／Ｌ，提示：代謝性酸中毒ＣＫＭＢ：８１４Ｕ／Ｌ｛０－２５Ｕ／Ｌ）ＣＫ：８０３Ｕ／Ｌ｛２４－１９５Ｕ／Ｌ）提示：重度心肌損傷綜合征胸片：新生兒呼吸窘迫４月３日游離鈣：０.５４ｍｍｏｌ／Ｌ 提示：低鈣胸片：新生兒呼吸窘迫綜合征４月５日血常規(guī)：Ｎ６７.７％ＨＳ－ＣＲＰ：１１.９ｍｇ／Ｌ（０－２）提示：感染

血鈣：１.０３ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低鈣４月７日血鈣：１.４２ｍｍｏｌ／Ｌ（２－２.５）提示：低鈣４月１０日腦電圖：低于５ｕｖ提示腦損傷 ４月１４日患兒血常規(guī)，ＣＲＰ正常主要用藥：維生素Ｋ１.－－－預(yù)防出血果糖二磷酸鈉注射液－－－－－營(yíng)養(yǎng)心肌甘露聚糖肽－－－－－增加抵抗力氯化鈉／碳酸氫鈉－－－－預(yù)防口腔感染頭孢哌酮舒巴坦鈉－－－－抗感染鹽酸氨溴索－－－－－－促進(jìn)肺成熟葡萄糖酸鈣口服液－－－補(bǔ)鈣米達(dá)唑侖－－－－－－鎮(zhèn)靜，抑制呼吸神經(jīng)節(jié)苷脂－－－－－－營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)豬肺磷脂－－－－－－－補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)小兒復(fù)方氨基酸／水溶性維生素／脂溶性維生素－－－補(bǔ)充能量新生兒呼吸窘迫綜合癥一、概念新生兒呼吸窘迫綜合癥又稱為新生兒肺透明膜病，多見于早產(chǎn)兒，由于缺乏肺表面活性物質(zhì)所致，是新生兒期重要的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)出生時(shí)可以正常，也可無(wú)窒息表現(xiàn)。在生后6小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)呼吸窘迫，為代償性潮氣量減少而表現(xiàn)為呼吸急促（大于60次每分）。鼻翼扇動(dòng)為增加氣道橫截面積，減少氣道阻力。呼氣性呻吟是由于呼氣時(shí)聲門不完全開放，使肺內(nèi)氣體儲(chǔ)留產(chǎn)生正壓，保留功能殘氣，防止肺泡萎陷。吸氣三凹征是呼吸肌參與的結(jié)果，以滿足增加肺的擴(kuò)張壓。發(fā)紺反映氧合不足，提示還原血紅蛋白高于50g每升。呼吸窘迫呈進(jìn)行性加重是本病特點(diǎn)。聽診兩肺呼吸音降低，早期無(wú)羅音，以后可聽到細(xì)小水泡音。生后第2、3天病情加重，72小時(shí)后明顯好轉(zhuǎn)。病因及發(fā)病機(jī)制PS由肺泡2型上皮細(xì)胞合成及分泌，主要成分是磷脂。生理活性為降低肺泡表面張力，保持功能殘氣量，防止呼氣末肺泡萎陷，穩(wěn)定肺泡內(nèi)壓和減少液體自毛細(xì)血管內(nèi)滲出。PS在孕18-20周開始產(chǎn)生，緩慢增加，35-36周迅速增加，故本病在胎齡小于35周的早產(chǎn)兒多見。肺表面活性物質(zhì)的合成還受體液PH值、體溫、和肺血流量的影響，因此，圍生期窒息，低體溫，各種原因所致的胎兒血流量減少，均可誘發(fā)NPDS。PS的缺乏使肺泡壁表面張力增加，肺順應(yīng)性降低。呼氣時(shí)功能殘氣量明顯降低，肺泡易于萎縮，吸氣時(shí)肺泡難以充分?jǐn)U張，潮氣量和肺泡通氣量減少，導(dǎo)致缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留。由于肺泡通氣量較少，而肺泡逐漸萎縮，導(dǎo)致通氣不良，出現(xiàn)缺氧發(fā)紺。缺氧、酸中毒引起肺血管痙攣，阻力增加，導(dǎo)致在動(dòng)脈導(dǎo)管、卵圓孔水平發(fā)生右向左分流，青紫加重，缺氧明顯，同時(shí)也可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓。非灌流量下降使肺組織缺氧更加嚴(yán)重，毛細(xì)血管通透性增加，纖維蛋白滲出沉淀，透明膜形成，缺氧、酸中毒更加嚴(yán)重，造成惡性循環(huán)。治療原則１糾正缺氧２替代治療３維持酸堿平衡４支持治療觀察要點(diǎn)１、生命體征，尤其是呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、面色，血氧飽和度的觀察３、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的觀察４、氧療效果的觀察５、雙肺呼吸音是否清晰，胸廓起伏是否對(duì)稱６、痰液的顏色、性狀、量７、口腔黏膜情況8、出入液體量9、輸液速度10、胃腸道癥狀11、皮膚情況12、末梢循環(huán)13、各種管路的觀察14、心音是否有力15、血糖的情況16、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況17、各種異?；?yàn)指標(biāo)18、皮膚黏膜黃染的消退情況護(hù)理問(wèn)題一潛在并發(fā)癥心臟驟停１、嚴(yán)密觀察心率，節(jié)律的變化及心音情況，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)２、嚴(yán)格控制輸液滴速，避免加重心臟負(fù)擔(dān)３、遵醫(yī)囑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物４、備齊各種搶救器材及藥物5、遵醫(yī)囑行心肺復(fù)蘇術(shù)二自主呼吸受損與ＰＳ缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒5天呼吸困難癥狀減輕或消失１、嚴(yán)密觀察患兒呼吸節(jié)律／頻率／深淺度的變化２、保持室內(nèi)溫濕度適宜，每日通風(fēng)２次，每次２０－３０分鐘，溫度維持在２４－２６℃，濕度維持在５５％－６５％，減少水分損耗。３、保持患兒鼻息臥位，利于氣體通過(guò)４、遵醫(yī)囑應(yīng)用改善呼吸的藥物三氣體交換受損與缺乏ＰＳ，肺泡萎陷，肺透明膜形成有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒氣促，發(fā)紺癥狀逐漸改善以致消失，呼吸平穩(wěn)１、及時(shí)清除口／鼻／咽部分泌物，保持呼吸道通暢２、遵醫(yī)囑補(bǔ)充外源性ＰＳ物質(zhì)，用后6小時(shí)內(nèi)禁止吸痰。３、遵醫(yī)囑機(jī)械通氣，保持管路通暢4、觀察患兒面色，膚色，甲床顏色四營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與患兒攝入不足有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患兒住院期間能夠得到充足的營(yíng)養(yǎng)１、遵醫(yī)囑給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充能量２、及時(shí)評(píng)估患兒胃腸道情況，及時(shí)開奶３、為患兒捏瘠及腹部按摩，促進(jìn)患兒胃腸蠕動(dòng)４、遵醫(yī)囑應(yīng)用胃動(dòng)力藥物五潛在并發(fā)癥呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎１、嚴(yán)格無(wú)菌操作２、嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范３、及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路里的冷凝水，呼吸機(jī)管路每４８小時(shí)更換一次，濕化罐內(nèi)添加滅菌蒸餾水。４、仔細(xì)觀察痰液的性狀／量，及時(shí)吸痰５、遵醫(yī)囑正確應(yīng)用抗生素6、頭肩部抬高30°7、定時(shí)翻身、拍背、吸痰。8、遵醫(yī)囑及時(shí)采集痰標(biāo)本送檢。六潛在并發(fā)癥膽紅素腦?。?、嚴(yán)密觀察患兒皮膚粘膜，鞏膜的色澤２、遵醫(yī)囑行藍(lán)光照射３、黃疸期間多喂水，保持大小便通暢４、嚴(yán)格控制輸液滴速，避免人為的打開血腦屏障５、遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝退黃的藥物謝謝！

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實(shí)際工作的疑難問(wèn)題，評(píng)價(jià)護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施的落實(shí)與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實(shí)習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機(jī)式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問(wèn)題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時(shí)的、隨機(jī)的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級(jí)分類：

1、由護(hù)士長(zhǎng)或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問(wèn)題為重點(diǎn)病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項(xiàng)目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計(jì)劃、課程要求為重點(diǎn)病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苓M(jìn)行分析、討論及補(bǔ)充，以檢查護(hù)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評(píng)價(jià)性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡(jiǎn)要匯報(bào)例、帶教老師補(bǔ)充，護(hù)士長(zhǎng)在每個(gè)責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實(shí)及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問(wèn)題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房?jī)?nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測(cè)定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點(diǎn)：操作流程、注意事項(xiàng)及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長(zhǎng)主持，查各班工作職責(zé)落實(shí)、病區(qū)管理、查對(duì)制度、消毒隔離制度等落實(shí)情況目的：增強(qiáng)護(hù)生管理意識(shí)、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿榉恳詥?wèn)題為基線展開討論，帶教老師對(duì)討論的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與小結(jié).從評(píng)估、診斷計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)五個(gè)步驟進(jìn)行討論與評(píng)價(jià)⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問(wèn)題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問(wèn)題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點(diǎn)。缺點(diǎn)：A重知識(shí)的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問(wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序?yàn)榭蚣苷w護(hù)理查房1評(píng)估2診斷3計(jì)劃5評(píng)價(jià)4實(shí)施護(hù)理程序?yàn)榭蚣懿∪艘詥?wèn)題為基礎(chǔ)（PBL）123以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時(shí)左右1查房對(duì)象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實(shí)習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長(zhǎng)3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報(bào)病史（2）老師對(duì)查房?jī)?nèi)容進(jìn)行補(bǔ)充、提問(wèn)、討論（3）老師總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，對(duì)學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評(píng)價(jià)4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評(píng)價(jià)、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實(shí)施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計(jì)、消毒洗手液、手電筒、?？莆锲返?、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時(shí)限：一般為1小時(shí)左右6、查房?jī)?nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?，以解決護(hù)理問(wèn)題為目的，突出對(duì)重點(diǎn)內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說(shuō)明目的（1）（2）主查人護(hù)理評(píng)估（3）（4）主查人評(píng)價(jià)責(zé)任護(hù)生病情匯報(bào)123病人基本情況病人的護(hù)理問(wèn)題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問(wèn)題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實(shí)施程序：1、病例匯報(bào)：在辦公區(qū)完成，先由實(shí)習(xí)生匯報(bào)，然后由指導(dǎo)老師補(bǔ)充，并說(shuō)明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）護(hù)理評(píng)估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點(diǎn)）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)際情況，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）3、評(píng)估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計(jì)劃、治療與護(hù)理措施落實(shí)與效果4、與病人及家屬溝通：病人對(duì)護(hù)理工作的滿意度、實(shí)施健康教育、解答病人提出的疑問(wèn)等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評(píng)價(jià)（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問(wèn)題（2）指導(dǎo)重點(diǎn)、難點(diǎn)并提問(wèn)討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實(shí)施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評(píng)估資料對(duì)護(hù)理問(wèn)題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑問(wèn)。2、其他人員：補(bǔ)充或提問(wèn)3、指導(dǎo)老師：小結(jié)、答疑、評(píng)價(jià)、布置任務(wù)等（注意：結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實(shí)問(wèn)題）。五、教學(xué)查房中應(yīng)掌握的七項(xiàng)內(nèi)容：（一）、教學(xué)準(zhǔn)備：1、熟悉病情2、按教學(xué)大綱要求計(jì)劃教學(xué)內(nèi)容3、參考相關(guān)專業(yè)資料4、時(shí)間安排（一般至少提前兩至三天）（二）.確定教學(xué)目標(biāo)1、本次查房要傳授給學(xué)生什么？2、要求學(xué)生掌握哪些知識(shí)與技