腦梗死教學(xué)查房-1

腦梗死教學(xué)查房

日照市人民醫(yī)院

竇秀莉

病例特點(diǎn)

?中年男性，農(nóng)民，吸煙30余年，約20支/日；飲酒30余年，約100g/日；

否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病史。

?視物模糊10余小時(shí)，左側(cè)肢體麻木、無(wú)力5小時(shí)。

?查體：BP186/116mmhg，神志清，言語(yǔ)流利，雙眼球各方向運(yùn)動(dòng)充分自如，無(wú)眼震及復(fù)視，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏?？诮菬o(wú)歪斜，伸舌居中，咽反射（++），頸無(wú)抵抗，四肢腱反射（++），左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右側(cè)肢體肌力正常，左上肢肌張力減低，余肢體肌張力正常。左側(cè)肢體痛覺(jué)減退，右側(cè)指鼻試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)，雙側(cè)巴氏征（-)。

?頭顱CT未見(jiàn)明顯異常；隨機(jī)血糖6.2mmol/L；甘油三酯1.86mmol/L；

肝功能是ALT85IU/L，GGT155IU/L；同型半胱氨酸30.6umol/L。

?頭顱MRI+MRA示右側(cè)頂枕葉及丘腦區(qū)梗死，MRA示右側(cè)大腦后動(dòng)脈P2段狹窄

?入院NIHSS評(píng)分6分。

22019/12/20診斷思路

一、是否是腦卒中（stroke）？

FacialWeakness(面部無(wú)力）

能笑嗎？

嘴歪嗎？

ArmWeakness（上肢無(wú)力）

雙上肢可以上舉嗎？

Speechproblems（語(yǔ)言問(wèn)題）

能清楚說(shuō)話和理解語(yǔ)言嗎？

Time（發(fā)病時(shí)間和持續(xù)時(shí)間）

FAST32019/12/20二、出血性or缺血性？

出血？

缺血？

42019/12/20三、缺血性腦卒中是否能溶栓治療

4.5小時(shí)

發(fā)病時(shí)間:是患者最后看起來(lái)正常狀態(tài)的時(shí)候?yàn)榘l(fā)病時(shí)間，而不是癥狀出現(xiàn)時(shí)間

52019/12/20TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatmentSubtypeClassification）

CISS（chineseischemicstrokesubclassification）

缺血性卒中

動(dòng)脈粥樣硬化

心源性

小血管病變

其他原因

不明原因

穿支動(dòng)脈口堵塞

低灌注

混合性

動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞

栓子清除障礙

微小動(dòng)脈脂

質(zhì)玻璃樣變

其他

穿支小動(dòng)脈

粥樣硬化

62019/12/20四、病因?qū)W診斷

2019/12/207頭顱MRI+MRA檢查

五、危險(xiǎn)因素

?年齡

?家族史

?高血壓病

?糖尿病

?高脂血癥

?肥胖

?吸煙

?高同型半胱氨酸血癥

82019/12/20包括如下5個(gè)步驟：

（1）是否為腦卒中？排除非血管性疾病

（2）是否為缺血性腦卒中？進(jìn)行腦CT或MRI檢查排除出血性卒中

（3）能否進(jìn)行溶栓治療？核對(duì)適應(yīng)證和禁忌證

（4）病因分型？參考TOAST，CISS標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室和血管檢查等資料確定病因

（5）危險(xiǎn)因素？二級(jí)預(yù)防

總結(jié)：急性缺血性腦卒中診斷流程

92019/12/20?一般治療：

?控制危險(xiǎn)因素

?預(yù)防卒中并發(fā)癥

?處理具體的病理和病理生理狀態(tài)（水腫，顱高壓等）

?促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)

急性缺血性腦卒中的治療

102019/12/20急性缺血性腦卒中的治療

?特殊治療：

?溶栓：靜脈，動(dòng)脈，動(dòng)靜脈聯(lián)合，機(jī)械取栓等

?抗血小板聚集：阿司匹林，波立維，雙抗

?抗凝：華法令，低分子肝素

?擴(kuò)容：

?他?。鹤⒁飧喂p害

?神經(jīng)保護(hù)：

?血管成形：

112019/12/20缺血性卒中急性期有效的治療手段

122019/12/20研究進(jìn)展--ISC2015報(bào)道

?ESCAPE、EXTEND-IA、SWIFTPRIME、MRCLEAN四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心研究

?急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，血管內(nèi)治療可顯著改善預(yù)后，每治療3~4人就有1人可獲得獨(dú)立生活能力，并降低死亡率

?急性前循環(huán)梗死伴有近段大血管閉塞的患者，在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上應(yīng)用支架取栓裝置進(jìn)行血管內(nèi)治療將成為主流治療方式

2019/12/2013總

結(jié)

?診斷——分層診斷

?治療——個(gè)體化治療

發(fā)病時(shí)間、病因?qū)W、危險(xiǎn)因素

142019/12/20是否適合溶栓

發(fā)病時(shí)間

出血？缺血？

是否是卒中

2019/12/