演講人：急性腦梗死的溶栓及抗栓治療

演講人：急性腦梗死的溶栓

及抗栓治療流行現(xiàn)狀

全國(guó)每年新發(fā)腦卒中約200萬(wàn)人：每年死于腦血管病約150萬(wàn)人存活患者中，致殘者約占40％。30天和5年的死亡率分別為17%和40%。全國(guó)每年用于治療腦血管病的費(fèi)用估計(jì)要在100億元以上腦梗死約占全部腦血管病的70%腦卒中危險(xiǎn)因素不能干預(yù)的因素：性別、年齡、人種、種族、鐮狀細(xì)胞病、纖維肌性發(fā)育不良和遺傳能改變的因素:

1.個(gè)體不良生活方式：吸煙、飲酒、少運(yùn)動(dòng)、肥胖、飲食結(jié)構(gòu)不合理；2.高血壓、糖尿病、心臟病、高膽醇血癥、頸動(dòng)脈狹窄、高同型半胱氨酸血癥、偏頭痛史和口服避孕藥等動(dòng)脈粥樣硬化形成

危險(xiǎn)因素：★吸煙★高血壓★高脂血癥★其他

(糖尿病,凝血功能異常,高半胱氨酸血癥等。)脂質(zhì)斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成:病理過(guò)程阻塞急性事件栓塞慢性缺血?jiǎng)用}粥樣硬化斑塊斑塊產(chǎn)生裂隙或完全破裂

血栓與粥樣斑塊融合血栓脫落穩(wěn)定性斑塊血栓形成冠狀動(dòng)脈疾病腦血管疾病外周動(dòng)脈疾病3.8%11.9%3.3%癥狀性粥樣硬化的分布24.6%19.2%7.3%29.9%3.8%11.9%3.3%CAPRIE急性期治療治療原則：防止血栓進(jìn)展減少梗死范圍調(diào)整血壓防治并發(fā)癥特異性治療特異性治療改善腦血循環(huán)神經(jīng)保護(hù)中醫(yī)中藥其他療法溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴(kuò)張血管擴(kuò)容抗凝降纖臨床應(yīng)用研究較多且取得較大進(jìn)展溶栓治療:rt-PA.UK降纖治療:東菱迪夫、降纖酶抗凝治療:速碧林、華法令抗血小板治療:阿斯匹林、抵克立得/波立維溶栓治療溶栓藥物第一代：鏈激酶(SK)、尿激酶(UK)第二代：重組組織型纖溶酶原激活物;tPA、rtPA、單鏈尿激酶纖溶酶原激活物(sCUPA)第三代：抗體靶向溶栓藥；①抗血小板膜受體靶向溶栓藥物②阿太普酶與尿激酶的突變體③從動(dòng)物(如吸血蝠)或細(xì)菌(如金葡菌)中提取物；葡激酶溶栓藥物選擇動(dòng)脈溶栓藥物的選擇主要依據(jù)是半衰期，半衰期越短越好

尿激酶 14min

愛(ài)通立 5~6min溶栓治療

FDA于1996年6月，肯定了rt-PA用于發(fā)病在3h內(nèi)缺血性中風(fēng)的安全性及有效性2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南，溶栓治療延長(zhǎng)至中風(fēng)發(fā)生后4.5h內(nèi)仍可進(jìn)行rt-PA是唯一一種有效治療急性缺血性腦卒中的藥物溶栓治療溶栓只有一條最簡(jiǎn)單的原則：

“TimeisBrain”

參與溶栓小組的所有成員在任何時(shí)間都必須牢記這一原則溶栓治療推薦意見(jiàn)

對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病3h內(nèi)(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3～4．5h(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療rtPA0．9mg／kg(最大劑量為90mg)靜脈滴注，其中10％在最初1min內(nèi)靜脈其余持續(xù)滴注1h用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))溶栓治療推薦意見(jiàn)

發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者溶栓治療推薦意見(jiàn)

可對(duì)其他溶栓藥物進(jìn)行研究，不推薦在研究以外使用(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))溶栓治療推薦意見(jiàn)

發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))多中心提供的溶栓建議(l)靜脈rt-PA(0.9mg／kg,最大90mg)，其10％劑量一次性注入，后灌注持續(xù)60分，被推薦用于缺血性中風(fēng)發(fā)生后4.5h內(nèi)(2)靜脈rt-PA治療發(fā)病超過(guò)4.5h的急性缺血性中風(fēng)的益處是較小的，但在一些選擇性的病人中可出現(xiàn)(3)靜脈rt-PA不推薦用于中風(fēng)發(fā)作時(shí)間不很肯定的病人，包括那些意識(shí)清醒的中風(fēng)病人多中心提供的溶栓建議(4)靜脈鏈激酶是危險(xiǎn)的，不適宜缺血性中風(fēng)的治療(5)任何其他的靜脈溶栓藥物的有效性或安全性的資料均不適合作為推薦的證據(jù)(6)動(dòng)脈內(nèi)尿激酶治療6h時(shí)間窗內(nèi)的急性大腦中動(dòng)脈阻塞可明顯改善預(yù)后(7)在一些選擇性的中心，急性基底動(dòng)脈阻塞可用動(dòng)脈內(nèi)治療禁忌癥和藥物相互作用禁忌癥：過(guò)敏、活動(dòng)性內(nèi)出血、1個(gè)月內(nèi)有卒中史、近期顱內(nèi)或脊髓內(nèi)手術(shù)和外傷、治療前評(píng)估有顱內(nèi)出血、疑為SAH、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、出血體質(zhì)、無(wú)法控制的高血壓藥物相互作用：如抗血小板活化藥物等阿斯匹林、抵克立得、波立維都可增大出血危險(xiǎn)性動(dòng)脈溶栓VS靜脈溶栓動(dòng)脈溶栓可顯著提高局部溶栓藥物濃度，增加藥物與栓子接觸的速度，減少藥物使用量使用微導(dǎo)絲可機(jī)械性破碎栓子，加速血栓溶解速度可顯著提高溶栓效果，減少全身副作用，縮短溶栓時(shí)間非隨機(jī)性研究示動(dòng)脈溶栓血管再通率高于靜脈溶栓，約50%-71%（靜脈內(nèi)溶栓47-50%）不足介入準(zhǔn)備操作花費(fèi)時(shí)間可能會(huì)抵銷一部分治療效果動(dòng)脈/靜脈溶栓選擇1、小動(dòng)脈或皮層支等側(cè)枝循環(huán)好的血管，靜脈溶栓也可取得好的效果

2、主干血管閉塞等嚴(yán)重致殘性中風(fēng)動(dòng)脈溶栓明顯優(yōu)于靜脈溶栓

3、由于手術(shù)、潰瘍等靜脈溶栓禁忌的患者可考慮動(dòng)脈溶栓

4、超過(guò)靜脈溶栓時(shí)間窗但CT(-)，可考慮動(dòng)脈溶栓

顯微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈溶栓降纖治療將纖維蛋白原轉(zhuǎn)換成可溶性的纖維蛋白，從而降低了纖維蛋白的血漿濃度，使血栓形成的底物減少降纖治療2000年國(guó)內(nèi)發(fā)表的多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)（n=2244）顯示，國(guó)產(chǎn)降纖酶可改善神經(jīng)功能，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，發(fā)病6h內(nèi)效果更佳但纖維蛋白原降至1.3g/L以下時(shí)增加了出血傾向降纖治療2005年發(fā)表的中國(guó)多中心降纖酶治療急性腦梗死隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)納入1053例發(fā)病12h內(nèi)的患者治療組3個(gè)月結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)月病死率較對(duì)照組輕度增高治療組顱外出血顯著高于對(duì)照組，顱內(nèi)出血無(wú)明顯增加推薦意見(jiàn)：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療（Ⅱ級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）降纖治療纖維蛋白在血栓形成初始過(guò)程中的作用VonWillebrand因子糖蛋白IIb/IIIa復(fù)合物血小板纖維蛋白原纖維蛋白5抗血小板治療抗血小板治療

膠原凝血酶TxA2ADPTxA2合成ADPIIbIIIa

活化

氯吡格雷阿司匹林血栓栓子的形成血栓栓子血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集抗血小板治療的藥物（1）環(huán)氧化酶抑制劑:如阿司匹林、磺吡酮等（2）血小板膜受體拮抗劑

1）血小板ADP受體拮抗劑:如噻氯匹定、氯吡格雷。

2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑:如阿昔單抗、替羅非班等。

3）血小板GPⅠb受體拮抗劑、血小板血清素受體拮抗劑及血小板凝血酶受體拮抗劑等（3）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸（cAMP）的藥物：PGI2、前列腺素E1及衍生物、雙嘧達(dá)莫、西洛他唑等中國(guó)急性腦卒中試驗(yàn)和國(guó)際腦卒中試驗(yàn)研究了腦卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林的療效，結(jié)果顯示，阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)?？寡“鍖?duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—150mg／d)溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))抗凝治療抗凝治療Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)RCT共23748例患者，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑Meta分析顯示：抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率隨訪期末的殘疾率亦無(wú)明顯下降降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率、降低肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但被癥狀性顱內(nèi)出血增加所抵消心臟或動(dòng)脈內(nèi)血栓、動(dòng)脈夾層和椎-基底動(dòng)脈梗死等特殊亞組尚無(wú)證據(jù)顯示抗凝的凈療效3h內(nèi)進(jìn)行肝素抗凝的臨床試驗(yàn)顯示治療組90d時(shí)結(jié)局優(yōu)于對(duì)照組，但癥狀性出血顯著增加，認(rèn)為超早期抗凝不應(yīng)替代溶栓療法凝血酶抑制劑，如阿加曲班（argatroban），與肝素相比具有直接抑制血塊中的凝血酶、起效較快、作用時(shí)間短、出血傾向小、無(wú)免疫源性等潛在優(yōu)點(diǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)顯示癥狀性顱內(nèi)出血無(wú)顯著增高，提示安全抗凝治療

適應(yīng)征：

1、TIA

2、進(jìn)行性腦缺血性卒中

3、椎-基底動(dòng)脈血栓形成

4、反復(fù)發(fā)作的腦栓塞

5、房顫的卒中預(yù)防抗凝治療抗凝對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇(Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑(1級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))出血轉(zhuǎn)化癥狀性出血轉(zhuǎn)化：停用抗栓治療等致出血藥物(1級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))

何時(shí)開始抗凝和抗血小板治療：對(duì)需要抗栓治療的患者可于出血轉(zhuǎn)化病情穩(wěn)定后7—10d開始抗栓治療；對(duì)于再發(fā)血栓風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低或全身情況較差者，可用抗血小板藥物代替華法林腦梗死的預(yù)防

積極加強(qiáng)社區(qū)宣傳預(yù)防腦血管病的預(yù)防措施一級(jí)預(yù)防腦血管病的各種危險(xiǎn)因子重點(diǎn)是：高血壓、動(dòng)脈硬化、高脂血癥、糖尿病、心臟病二級(jí)預(yù)防

心源性栓塞的抗栓治療

心房顫動(dòng)對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（一）抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾病（例如不穩(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療（二）抗凝藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用對(duì)于非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，不推薦首選口服抗凝藥物預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）非心源性缺血性腦卒中和TIA患者，某些特殊情況下可考慮給予抗凝治療，如主動(dòng)脈弓粥樣硬化斑塊、基底動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈夾層、卵圓孔未閉伴深靜脈血栓形成或房間隔瘤等（Ⅳ級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）二級(jí)預(yù)防非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療演講人：感謝觀看腦梗塞的分型分期治療POWERPOINTTEMPLATE匯報(bào)人：

時(shí)間：20XX.XX目錄CONTENTS1Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞形成及立論依據(jù)2Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程3Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分類、分型4Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞治療及目標(biāo)5Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞主要治療措施6Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer腦梗塞分型、分期治療DESIGH腦梗塞形成及立論依據(jù)YOURTITLEHERE1腦梗塞的形成腦梗塞是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性腦梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70％，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。腦梗塞的形成及立論依據(jù)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水中變性壞死血容量減少腦能量代謝神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征臨床的病理基礎(chǔ)一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)多種病因：高血壓、動(dòng)脈硬化、心臟病、糖尿病、動(dòng)脈炎等不同發(fā)病機(jī)制：栓塞、血栓形成、低血壓等眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側(cè)支循環(huán)立論依據(jù)腦梗塞的形成及立論依據(jù)DESIGH病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程YOURTITLEHERE2病理解剖病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水中變性壞死梗塞灶中心：壞死區(qū)周邊：半暗帶可逆性損害正常不可逆性損害不同時(shí)期的主要病變病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程缺血６小時(shí)：線粒體腫脹、星形細(xì)胞足突水腫缺血6~2４小時(shí)：神經(jīng)、膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞缺血1~2日：神經(jīng)細(xì)胞消失、腦組織局部水腫缺血3日：點(diǎn)狀出血缺血1周：中心壞死缺血3周：液化主要影響因素：缺血速度、耐受性梗塞<6小時(shí)CT未見(jiàn)明顯梗塞灶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶120小時(shí)CT顯示明顯梗塞灶伴水腫帶病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程48小時(shí)后CT顯示明顯病灶CreativeSlide病理生理YOURTITLEHERE能量代謝衰竭神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮性氨基酸及NO細(xì)胞毒性自由基損傷酶代謝障礙階段性、相互關(guān)系、平衡調(diào)節(jié)病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程主次轉(zhuǎn)換、相互影響病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程閉塞再通復(fù)流缺血性損害復(fù)常再灌注損傷缺血影響CSF循環(huán)水腫壞死占位效應(yīng)顱內(nèi)高壓微小血管障礙病灶周邊血管通透性增加內(nèi)皮細(xì)胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側(cè)支循環(huán)及自動(dòng)調(diào)節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素病理?yè)p害的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程DESIGH腦梗塞分類、分型YOURTITLEHERE3動(dòng)脈血栓性腦梗塞●心源性腦梗塞●腔隙性腦梗塞●其他原因的腦梗塞腦梗塞分類（據(jù)發(fā)生的主要病因及機(jī)制）腦梗塞分類、分型發(fā)病機(jī)制：血栓形成、栓塞、血流動(dòng)力學(xué)病因病理：動(dòng)脈血栓性、心源性、腔隙性、其他臨床綜合征：頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈腦梗塞分類分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分類、分型大動(dòng)脈粥樣硬化（顱外動(dòng)脈或頸內(nèi)大動(dòng)脈的狹窄＞50%或閉塞）心源性損害（心內(nèi)血栓形成、心內(nèi)膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）腦小動(dòng)脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）其他病因（動(dòng)脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形等）病因未能確定LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）腦梗塞分類、分型腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動(dòng)脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實(shí)用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時(shí)的復(fù)流時(shí)間窗內(nèi)，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。腦梗塞分類、分型目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來(lái)協(xié)助確定，但由于設(shè)備、技術(shù)、人力、經(jīng)濟(jì)等條件限制，這些方法難以推廣應(yīng)用。從臨床實(shí)際出發(fā)，建議采用OSCP(牛津郡社區(qū)卒中研究）分型和結(jié)構(gòu)性影像CT分型。21345TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似未能確定病因大動(dòng)脈粥樣硬化心源性腦栓塞小動(dòng)脈閉塞（腔隙）其他原因腦梗塞分類、分型不依賴影像學(xué)結(jié)果，常規(guī)CＴ、MRI尚未能發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)就可根據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，臨床簡(jiǎn)單易行。OCSP分型腦梗塞分類、分型１、完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動(dòng)脈（MCA)綜合征的表現(xiàn)大腦較高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)障礙（意識(shí)障礙、失語(yǔ)、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對(duì)側(cè)偏身（面、上肢和下肢）的運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段閉塞→大片梗塞２、部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個(gè)，或只有高級(jí)活動(dòng)障礙或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)缺損，較TACI局限受累血管：①M(fèi)CA近段主干閉塞，皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)良好；②MCA遠(yuǎn)段主干、各級(jí)分支或ACA及分支閉塞。引起的中、小梗塞腦梗塞分類、分型同側(cè)顱神經(jīng)癱瘓及對(duì)側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙（交叉性癱瘓）雙側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙雙眼協(xié)同活動(dòng)及小腦功能障礙，長(zhǎng)束征或視野缺損椎基底動(dòng)脈及其分支閉塞→大小不等的腦干、小腦梗塞。３、后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種不同程度的椎基動(dòng)脈綜合征純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱（單純運(yùn)動(dòng)卒中、PMS）單純感覺(jué)卒中（PSS）感覺(jué)運(yùn)動(dòng)卒中（SMS）共濟(jì)失調(diào)性偏癱（運(yùn)動(dòng)失調(diào)性輕偏癱AH）：共濟(jì)失調(diào)-腳輕癱綜合征、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶４、腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：腦梗塞分類、分型按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。CT分型

腦梗塞分類、分型DESIGH腦梗塞治療及目標(biāo)YOURTITLEHERE4治療腦梗塞治療及目標(biāo)腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來(lái)選擇針對(duì)性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個(gè)月)，恢復(fù)期(2—6個(gè)月)和后遺癥期(6個(gè)月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。主要方向?qū)嵤┰瓌t目標(biāo)減輕→消除梗塞灶，恢復(fù)正常功能腦梗塞治療及目標(biāo)改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復(fù)血流→正常代謝減輕病理?yè)p害：腦保護(hù)（微循環(huán)、腦細(xì)胞）維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質(zhì)等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥序貫性處理：腦部病變的動(dòng)態(tài)過(guò)程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)DESIGH腦梗塞主要治療措施YOURTITLEHERE5２、出血性腦梗塞：多見(jiàn)于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓≤180mmHg或舒張壓≤105mmHg。３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤180／105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1～3μg/㎏/min,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。腦梗塞主要治療措施１、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110～120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過(guò)低。（一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。（二）、抗腦水腫、降顱高壓根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。腦梗塞主要治療措施（三）、改善腦血循環(huán)腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過(guò)程，以保持良好的腦灌注壓。1、溶栓治療梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1)確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過(guò)1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS7—22)。(2)開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。(3)體檢沒(méi)有發(fā)現(xiàn)活動(dòng)出血或者外傷(如骨折)的證據(jù)腦梗塞主要治療措施(4)既往3個(gè)月內(nèi)沒(méi)有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無(wú)胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒(méi)有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無(wú)法壓迫的部位沒(méi)有動(dòng)脈穿刺。(5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。(6)沒(méi)有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過(guò)肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。(7)血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。(8)沒(méi)有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。(9)CT沒(méi)有明顯梗死征象。(10)患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。腦梗塞主要治療措施2)靜脈溶栓

(1)尿激酶我國(guó)有一個(gè)隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對(duì)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬(wàn)單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無(wú)昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識(shí)障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識(shí)障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。腦梗塞主要治療措施(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案：①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測(cè)。③靜脈點(diǎn)滴rtPA過(guò)程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評(píng)分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。⑤前2個(gè)小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測(cè)血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)血壓，此后每小時(shí)測(cè)血壓，直至24小時(shí)。腦梗塞主要治療措施⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個(gè)范圍內(nèi)，或者低于這個(gè)范圍。⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mglabetalol，必要時(shí)，每10～20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2-8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動(dòng)脈插管。腦梗塞主要治療措施溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有：①第一次頭顱ＣT已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。③年齡大于75歲。④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。⑤早期合并使用抗凝藥。腦梗塞主要治療措施3)動(dòng)脈溶栓動(dòng)脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無(wú)肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動(dòng)脈閉塞的患者。BasisofdiseasedifferentiationanddifferentiationintraditionalChineseMedicine建議（1）急性腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。

(2)發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對(duì)于基底動(dòng)脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。(3)超過(guò)時(shí)間窗溶栓不會(huì)增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。病史報(bào)告2、降纖治療腦梗塞主要治療措施很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。

(1)降纖酶近期國(guó)內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國(guó)產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。2、降纖治療腦梗塞主要治療措施(2)巴曲酶國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對(duì)照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對(duì)急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長(zhǎng)及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對(duì)急性期抗凝治療多年來(lái)一直存在爭(zhēng)議。(1)普通肝素(unfactionatedheparin，UFH)

雖然普通肝素在國(guó)外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無(wú)臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。3、抗凝治療腦梗塞主要治療措施(2)低分子肝素(LowMolecularWeight，LMW)

國(guó)外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個(gè)月時(shí)死亡率降低，但另3個(gè)臨床試驗(yàn)沒(méi)有同樣的結(jié)果。(3)類肝素的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對(duì)大動(dòng)脈硬化型卒中有效。建議腦梗塞主要治療措施(1)一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。

(2)溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3)下列情況無(wú)禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑：容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動(dòng)脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄患者。臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制劑腦梗塞主要治療措施已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個(gè)大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對(duì)于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無(wú)顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。(2)其它抗血小板制劑已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。5、擴(kuò)容、升壓腦梗塞主要治療措施建議：

(1)多數(shù)無(wú)禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。

(2)溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使用阿司匹林。

(3)推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預(yù)防劑量。對(duì)一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對(duì)腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。腦梗塞主要治療措施動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用，以及具有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對(duì)缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒(méi)有大樣本隨機(jī)對(duì)照研究顯示臨床效果和安全性。6、中藥治療腦梗塞主要治療措施(四)神經(jīng)保護(hù)劑已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動(dòng)劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過(guò)氧化酶抑制劑在