兒科過敏性紫癜護理查房個案報告

兒科過敏性紫癜護理查房個案報告相關(guān)知識01概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后過敏性紫癜是免疫介導(dǎo)的小血管變態(tài)反應(yīng)性疾病病理基礎(chǔ):全身廣泛性小血管無菌性炎癥臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜腹痛和消化道出血關(guān)節(jié)腫痛腎臟受累發(fā)病情況年齡：學(xué)齡及學(xué)齡前兒童多見(2~8歲)性別：男>女1.4~2:1季節(jié)：春秋季多概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后病因：不明感染：細菌（如鏈球菌）、病毒、寄生蟲；藥物、食物：阿司匹林、抗生素、蛋類、乳類等；其他：疫苗、過敏原、遺傳因素；發(fā)病機理：不明

與免疫異常有關(guān)B細胞多克隆活化,分泌大量IgA和IgEIgA免疫復(fù)合物形成,TNF-α,IL-6等前炎癥因子升高機體組織和臟器損傷感染原過敏原

易感人群（遺傳學(xué)背景）B細胞多克隆活化各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)（尤其IgA免疫復(fù)合物形成），導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎發(fā)病機理IgA介導(dǎo)的系統(tǒng)性血管炎概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后廣泛的小血管無菌性炎癥：血管壁膠原纖維腫脹壞死，中性粒細胞浸潤，間質(zhì)水腫，內(nèi)皮腫脹。累及皮膚、腎臟、關(guān)節(jié)及胃腸道。

IgA為主的免疫復(fù)合物沉積：腎組織及皮膚免疫熒光可見，重癥紫癜腎炎可出現(xiàn)彌漫增殖性腎炎伴新月體形成。概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后皮膚紫癜消化道癥狀關(guān)節(jié)癥狀腎臟受累的癥狀皮疹（特征性表現(xiàn)）部位:四肢、臀部，對稱分布，伸側(cè)多見性質(zhì):大小不一，分批出現(xiàn)，高出皮面，壓之不褪色伴隨癥狀：血管神經(jīng)性水腫、壞死、水皰

消化道癥狀（急性期常見死因）約占2/3腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；可為首發(fā)癥狀，先于皮膚紫癜出現(xiàn)。嚴重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。

關(guān)節(jié)癥狀約占1/3腫痛,活動受限,多累及踝、膝、腕、肘等大關(guān)節(jié)；不留后遺癥。

多在病程2~4周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀多伴血尿、蛋白尿和管型尿。輕重不一,大多能完全恢復(fù),少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎,決定疾病遠期預(yù)后。腎臟受累（決定遠期預(yù)后）約占1/3~2/3*紫癜性腎炎（臨床分型）單純腎小球性血尿或蛋白尿血尿和蛋白尿急性腎小球腎炎腎病綜合征急進性腎炎慢性腎炎其它神經(jīng)系統(tǒng):可頭昏痛、淡漠、煩躁、甚至驚厥、昏迷呼吸系統(tǒng):氣急、少見肺出血循環(huán)系統(tǒng):心肌炎、心包炎等概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后

無特異性實驗室檢查外周血象：WBC、PLT正常或升高血塊退縮實驗、出凝血時間正常。尿檢：可有紅細胞、蛋白及管型等。大便隱血:伴消化道出血時常呈陽性。免疫學(xué)檢查：血清IgA、IgE多增高。其他：腹部B超有助早期診斷腸套疊；

ECG、EEG、腎活檢在有相應(yīng)系統(tǒng)癥狀時可考慮選用。概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后診斷：根據(jù)典型皮疹分型：單純皮膚型：典型皮疹腹型：典型皮疹+消化道癥狀關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀腎型：典型皮疹+腎損害混合型：典型皮疹+兩個及兩個以上系統(tǒng)損害癥狀鑒別診斷特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）外科急腹癥:急性闌尾炎、腸梗阻等其他原因所致關(guān)節(jié)炎:化膿性、結(jié)核性、類風濕性關(guān)節(jié)炎等；概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后

一般治療休息、飲食指導(dǎo):急性期臥床休息,少渣飲食；消化道出血時禁食。去除過敏原、抗過敏:應(yīng)用抗組胺藥物?？垢腥荆嚎鼓?雙嘧達莫(潘生丁)、肝素,血栓形成時可選擇尿激酶等溶栓藥。對癥、支持治療關(guān)節(jié)炎的處理:使用解熱鎮(zhèn)痛藥。消化道癥狀的處理:飲食指導(dǎo),使用解痙劑,消化道出血時靜滴西咪替丁,必要時輸血。

激素及免疫抑制劑

激素使用適應(yīng)證嚴重血管神經(jīng)性水腫嚴重腹痛合并消化道出血嚴重關(guān)節(jié)痛嚴重腎臟病變用法:根據(jù)情況選用不同劑型、方式及療程

免疫抑制劑：重癥紫癜腎炎時選用概述病因及發(fā)病機理病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷與鑒別診斷治療預(yù)后自限性,一般預(yù)后良好；反復(fù)發(fā)作傾向；急性期死因主要為消化道并發(fā)癥；腎臟受累及程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。病例介紹01病歷報告患者姓名：張益陽性別：男年齡：9歲

主訴：皮疹一周，發(fā)熱3天入院時間：-03-17入院診斷：過敏性紫癜、急性扁桃體炎

入院方式：抱送入院

入院狀態(tài)：患兒起病以來，精神一般，食欲可，大小便正常，體重無明顯變化現(xiàn)病史患兒于一周前出現(xiàn)四肢散在出血點，凸出皮膚，觸之疼痛，壓之不褪色，未引起重視，于三天前出現(xiàn)發(fā)熱伴咳嗽，不劇，呈陣發(fā)性非痙攣性，有痰不易咳出無寒戰(zhàn)、氣促，無腹痛、腹瀉。在當?shù)蒯t(yī)院治療無明顯好轉(zhuǎn)，為求進一步治療，遂來院落急診科以“過敏性紫癜”收入我科。既往史

既往體質(zhì)一般，無傳染病史，無長期服藥史，無手術(shù)史，無外傷史，無輸血及血制品史，無藥物過敏史，無食物過敏史。按國家計劃預(yù)防接種。個人史第1胎，第1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，出生體重3.7Kg，出生時無窒息，apgar評分不詳，母孕時無特殊病史。

混合型：典型皮疹+兩個及兩個以腹型：典型皮疹+消化道癥狀西咪替丁,必要時輸血。嚴重并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻、腸穿孔等。IgA免疫復(fù)合物形成,TNF-α,IL-6等腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；臨床主要表現(xiàn):皮膚紫癜有皮膚完整性受損的危險：與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)。大便隱血:伴消化道出血時常呈陽性。自限性,一般預(yù)后良好；入院診斷：過敏性紫癜、急性扁桃體炎感染：細菌（如鏈球菌）、病毒、過敏原檢測：總IgE定性陽性，戶塵螨、狗毛發(fā)皮屑，榆樹，楊樹，牛奶，雞蛋白……陽性.3、飲食指導(dǎo)：過敏性紫癜患兒應(yīng)給予高維生素、清淡、易消化流質(zhì)飲食或軟食，少食多餐，禁食堅硬、多刺的食物，防止口腔黏膜或牙齦出血，禁食動物蛋白，如魚、蝦蟹、雞蛋、牛奶等。多在病程2~4周內(nèi)出現(xiàn),也可為首發(fā)癥狀5、腹痛的護理：患兒腹痛時應(yīng)臥床休息，采取舒適體位，腹痛者宜屈膝半臥位，家長盡量守護在床邊；抬高患肢，促進血液循環(huán)，以利于減輕癥狀，促使皮損消退。腎臟受累及程度是決定預(yù)后的關(guān)鍵。4、病情觀察：密切觀察病人皮膚瘀點瘀斑的變化，了解病情有無緩解，有無新發(fā)出血、腎損害、關(guān)節(jié)活動障礙等表現(xiàn)。禁止腹部熱敷，以防腸出血，必要時可遵醫(yī)囑使用解痙藥或消炎止痛藥。去除過敏原、抗過敏:應(yīng)用抗組胺藥物。腹痛、嘔吐、便血:因腸壁水腫、出血、壞死或穿孔而致；慢性腎炎,決定疾病遠期預(yù)后。2、臥床休息：減少活動，避免創(chuàng)傷；其他：疫苗、過敏原、遺傳因素；積極尋找過敏源，發(fā)現(xiàn)可疑因素應(yīng)避免再次接觸。關(guān)節(jié)型：典型皮疹+關(guān)節(jié)癥狀潛在并發(fā)癥：消化道出血與腸道粘膜受損有關(guān)；各種刺激因子（包括感染原、過敏原及其他因素）激活具有遺傳易感性患兒機體產(chǎn)生B細胞克隆擴增，引發(fā)異常免疫反應(yīng)（尤其IgA免疫復(fù)合物形成），導(dǎo)致系統(tǒng)性血管炎病史匯報實驗室及輔助檢查：血常規(guī):以白細胞及中性粒細胞分類升高為主、CRP增高提示大便隱血：弱陽性過敏原檢測：總IgE定性陽性，戶塵螨、狗毛發(fā)皮屑，榆樹，楊樹，牛奶，雞蛋白……陽性.

病史匯報治療護理經(jīng)過：患兒入院時T37.50C,HR94次/分，R24次/分，四有散在出血點，有膝、肘、踝、腕等大關(guān)節(jié)腫脹，遵醫(yī)囑為患兒予以抗炎抗病毒護胃等對癥支持治療，患兒訴腹痛予以山莨菪堿解痙止痛，6月21日患兒下肢有新發(fā)紅斑有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，予以地塞米松抗過敏治療，6月22日患兒隱血實驗弱陽性，患兒腹痛好轉(zhuǎn)，考慮存在消化道出血，予以禁食補液。6月23日患兒晚間有低熱主任查看患兒后，發(fā)現(xiàn)患兒在每天均有激素使用的情況下仍有低熱，提示仍存在感染，停用西米替丁、地塞米松。改用奧美拉唑護胃治療。

病史匯報予以一級護理，下病重，免魚蝦蟹、無鱗魚飲食，陪伴。目前主要護理問題1.疼痛：腹痛與局部過敏性血管炎癥病變有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險：與變態(tài)反應(yīng)、血管炎有關(guān)。3.有感染的危險：與應(yīng)用免疫抑制劑致免疫力下降有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏有關(guān)疾病治療預(yù)防的知識。5.潛在并發(fā)癥：消化道出血與腸道粘膜受損有關(guān)；紫癜性腎炎與腎毛細血管變態(tài)反應(yīng)性炎癥有關(guān)。

目前主要護理措施1、避免誘因：避免感染，特別是β溶血性鏈球菌引起的上呼吸道感染；避免進食機體有過敏反應(yīng)的食物，如魚、蝦、蟹、蛋及乳類；避免寒冷刺激、花粉、塵埃、昆蟲咬傷、疫苗接種。2、臥床休息：減少活動，避免創(chuàng)傷；患兒應(yīng)增加臥床休息，避免過早或過多的行走性活動。抬高患肢，促進血液循環(huán)，以利于減輕癥狀，促使皮損消退。注意保暖，防止呼吸道感染。注意保持皮膚的清潔干燥，保護床單憑證無渣屑，皮膚瘙癢時囑病人勿用手搔抓，衣服應(yīng)寬松，柔軟穿棉質(zhì)內(nèi)衣，避免穿化纖衣服。注意保持衣服清潔，勤換內(nèi)衣。

主要護理措施3、飲食指導(dǎo)：過敏性紫癜患兒應(yīng)給予高維生素、清淡、易消化流質(zhì)飲食或軟食，少食多餐，禁食堅硬、多刺的食物，防止口腔黏膜或牙齦出血，禁食動物蛋白，如魚、蝦蟹、雞蛋、牛奶等?；純喝绯霈F(xiàn)劇烈腹痛吐血或便血時應(yīng)禁食。4、病情觀察：密切觀察病人皮膚瘀點瘀斑的變化，了解病情有無緩解，有無新發(fā)出血、腎損害、關(guān)節(jié)活動障礙等表現(xiàn)。主要護理措施5、腹痛的護理：患兒腹痛時應(yīng)臥床休息，采取舒適體位，腹痛者宜屈膝半臥位，家長盡量守護在床邊；觀察有無腹絞痛、嘔吐、血便。注意大便次數(shù)及性狀。禁止腹部熱敷，以防腸出血，必要時可遵醫(yī)囑使用解痙藥或消炎止痛藥。6、心理護理：過敏性紫癜可反復(fù)發(fā)作，給患兒及家屬帶來不安和痛苦，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好出院指導(dǎo)，使家長學(xué)會繼續(xù)觀察病情、合理調(diào)配飲食。健康教育1、疾病知識教育：告知此病易反復(fù)，讓他們在了解疾病相關(guān)知識基礎(chǔ)上做到心中有數(shù)，以便配合住院期間的治療和護理。