泌尿外科學(xué)講義-1

泌尿外科學(xué)泌尿及男生殖系疾病的診斷概論泌尿及男生殖系創(chuàng)傷泌尿及男性生殖系感染尿石癥泌尿及男性生殖系腫瘤包皮及陰囊內(nèi)常見病泌尿系梗阻性疾病腎上腺疾病的外科治療周玲2024/6/31泌尿外科主要癥狀與排尿有關(guān)的癥狀:尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿失禁、遺尿、尿潴留與尿液有關(guān)的癥狀:血尿、膿尿、氣尿、乳糜尿、晶體尿、少尿或無(wú)尿疼痛、腫塊、性功能障礙、尿道分泌物2024/6/32與排尿有關(guān)的癥狀膀胱刺激征:指尿頻、尿急和尿痛。排尿次數(shù)增多謂之尿頻(frequency)排尿有急迫感謂之尿急(urgency)排尿時(shí)感到疼痛謂之尿痛(dysuria)。正常人白天排尿4～6次，夜尿0～1次。尿次隨飲水、氣候和個(gè)人習(xí)慣而異，夜尿次數(shù)增多臨床意義較大。最常見原因:泌尿生殖道炎癥、膀胱容量減少(正常男性400ml，女性500ml)、下尿路梗阻殘余尿量增加或神經(jīng)原膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)。2024/6/33與排尿有關(guān)的癥狀排尿困難(difficultyofurination)尿液不能通暢地排出。膀胱以下尿路梗阻所致。表現(xiàn):起尿緩慢延遲、排尿費(fèi)力、尿線變細(xì)、射程減短、尿流中斷、終呈滴瀝狀等。見于:前列腺增生癥、包莖、尿道狹窄、膀胱或尿道的結(jié)石、腫瘤、膀胱頸攣縮等，神經(jīng)性膀胱也可致排尿困難。2024/6/34與排尿有關(guān)的癥狀尿潴留(urinaryretention)指尿液潴留于膀胱內(nèi)不能排出。引起排尿困難的病因進(jìn)一步發(fā)展產(chǎn)生尿潴留。肛門會(huì)陰術(shù)后疼痛、椎管內(nèi)麻醉排尿反射受抑制。急性尿潴瘤:膀胱頸以下突然梗阻、會(huì)陰術(shù)后。慢性尿潴瘤:下尿路不完全梗阻、神經(jīng)源性膀胱。2024/6/35與排尿有關(guān)的癥狀尿失禁(incontinence):尿不能控制而自行流出。真性尿失禁:膀胱失去控制尿液能力，膀胱空虛。分主動(dòng)性和被動(dòng)性。尿道括約肌受損、神經(jīng)源性疾病所致。充盈性尿失禁:膀胱過度充盈引起尿不斷滴出。見于前列腺增生并慢性尿潴瘤。壓力性尿失禁:咳嗽大笑等腹壓增加時(shí)，尿液不隨意地流出。見于經(jīng)產(chǎn)婦和盆底松弛者。急迫性尿失禁:嚴(yán)重尿頻尿急不能控制尿液。2024/6/36與排尿有關(guān)的癥狀遺尿(enuresis)入睡后尿不自主排出。3歲以前為生理性，3歲以后見于神經(jīng)源性膀胱、感染、后尿道瓣膜、遠(yuǎn)端尿道狹窄等病理情況。尿流中斷(interruptionofurinarystream)排尿過程中尿流突然中斷。見于膀胱結(jié)石改變體位又能排尿。2024/6/37與尿液有關(guān)的癥狀血尿(hematuria)血液隨尿排出。分肉眼血尿和鏡下血尿。肉眼能見到血色者為肉眼血尿(grosshematuria)，1000ml尿中含1ml血液即呈血色。見于泌尿腫瘤、急性膀胱炎、前列腺炎、膀胱結(jié)石、創(chuàng)傷。顯微鏡下見到紅細(xì)胞有2個(gè)/H以上者為鏡下血尿(microscopichematuria)。見于泌尿系慢性感染、結(jié)石、腎炎、腎下垂。不是所有紅色尿都是血尿。應(yīng)注意與色素尿、血紅蛋白尿以及月經(jīng)血或痔核出血混入尿液等進(jìn)行區(qū)別。2024/6/38血尿(hematuria)血尿的定位分析初血尿(initialhematuria):血尿見于排尿的初期，病變多在尿道或膀胱頸部。終末血尿(terminalhematuria):血尿見于排尿的終末，病變多在膀胱三角區(qū)、膀胱頸部或后尿道。全程血尿(totalhematuria):血尿見于排尿的全程，出血部位多在膀胱及其以上。三種血尿，用尿三杯試驗(yàn)加以區(qū)別。2024/6/39血尿的定性分析無(wú)痛血尿→泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征→結(jié)核或非特異性感染?；顒?dòng)后血尿或伴絞痛→上尿路結(jié)石血尿伴尿流中斷→膀胱結(jié)石。膀胱出血→大小不等血塊。腎輸尿管出血→蚯蚓狀血塊。前尿道病變出血、血液自尿道滴出為尿道滴血，并非血尿。2024/6/310與尿液有關(guān)的癥狀膿尿(pyuria)離心尿WBC＞3/H，提示感染。氣尿(pneumaturia)氣體隨尿排出。提示泌尿道與腸道相通或由產(chǎn)氣菌感染。乳糜尿(chyluria)尿呈乳白色，含淋巴液或乳糜，含紅細(xì)胞多為乳糜血尿。見于絲蟲病。晶體尿(crystalluria)尿中有機(jī)或無(wú)機(jī)物沉淀、結(jié)晶而形成晶體尿。見于尿液中鹽類呈過飽和狀態(tài)。如磷酸鹽尿:尿液混濁如石灰水樣，鏡檢可見到磷酸鹽結(jié)晶。少尿或無(wú)尿(oliguriaoranuria)＜400ml/d為少尿，＜100ml/d為無(wú)尿，見于腎功衰。2024/6/311疼痛常見。疼痛是否放射、放射部位及伴隨癥狀。由實(shí)質(zhì)器官炎癥或空腔器官梗阻、平滑肌痙攣或腫瘤壓迫神經(jīng)所致。腎臟輸尿管:腰痛或上腹痛，呈持續(xù)性鈍痛或脹痛。絞痛見于腎盂和輸尿管完全梗阻，結(jié)石或血塊沿輸尿管向下移動(dòng)時(shí)可引起劇烈絞痛，并可向下腹、會(huì)陰、大腿內(nèi)側(cè)放射，臨床上稱為腎絞痛。2024/6/312疼痛膀胱疼痛:位于恥骨上部，多為持續(xù)性脹痛，由炎癥、結(jié)石、腫瘤引起。尿道、前列腺、精囊:炎癥、結(jié)石、尿道狹窄，前列腺炎及精囊炎等所致。定位比較明確，前列腺和精囊的疼痛部位常不甚明確，可有放射。睪丸及其附近:炎癥、外傷、腫瘤、扭轉(zhuǎn)及精索靜脈曲張等所致。急性附睪炎、睪丸炎、急性睪丸扭轉(zhuǎn)、外傷等疼痛較劇，精索靜脈曲張可有墜脹疼，睪丸腫瘤早期常無(wú)疼痛癥狀。2024/6/313腫塊(mass)腹部腫塊:腎腫瘤、腎積水、膿腎腎臟腫塊:腎積水、腫瘤、結(jié)核、畸形如多囊腎和馬蹄腎、腎下垂、異位腎等。腎臟腫塊可在觸診檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。膀胱腫塊:尿潴留可觸及膨大膀胱，導(dǎo)尿之后腫塊消失。較大膀胱腫瘤或巨大膀胱結(jié)石雙合診時(shí)觸及。陰囊腫塊:鞘膜積液、精索靜脈曲張、睪丸腫瘤、附睪炎、附睪結(jié)核、附睪囊腫。陰莖腫塊:腫瘤、尖銳濕疣。成人陰莖海綿體硬結(jié)癥。2024/6/314性機(jī)能障礙勃起功能障礙(ED)陽(yáng)萎(impotence)指有性欲而陰莖不能勃起或勃起不力。多數(shù)并無(wú)器質(zhì)性疾患。早泄(prematureejaculation)指射精過早，嚴(yán)格說(shuō)是指性交前即已排出精液。由于大腦病理性興奮或脊髓中樞興奮增強(qiáng)所致。多數(shù)早泄為功能性。血精(hematospermia)指精液中含有血液。2024/6/315尿道分泌物Urethraldischarge血性分泌物提示尿道癌。黃色、粘稠膿性分泌物多系淋菌性尿道炎。無(wú)色或白色稀薄分泌物多系支原體、衣原體所致之非淋菌性尿道炎。慢性前列腺炎常在清晨排尿前或大便后尿道口有少量粘稠分泌物。留置導(dǎo)尿，尿道外口、導(dǎo)尿管周圍可有少量粘稠分泌物。2024/6/316泌尿系癥狀與疾病關(guān)系無(wú)痛性肉眼血尿，應(yīng)首先考慮泌尿系腫瘤。血尿伴膀胱刺激征，多系感染。若普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性，抗感染無(wú)效，提示尿路結(jié)核?；顒?dòng)后血尿，提示上尿路結(jié)石，排尿中斷伴劇痛并放射至陰莖頭，多系膀胱結(jié)石。男性老年人夜間尿頻、排尿延遲、尿線無(wú)力、尿不盡感，提示前列腺增生癥。2024/6/317常用檢查方法

體格檢查:腎臟視診觀察兩側(cè)腎區(qū)是否對(duì)稱，有無(wú)隆起。觸診平臥，屈髖曲膝。雙手合診。腎腫大、下垂或異位可被觸及。叩診可了解有無(wú)叩擊痛。聽診腎動(dòng)脈狹窄可聽到血管雜音。輸尿管、膀胱、外生殖器、前列腺和精囊2024/6/318直腸指檢2024/6/319實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查:尿常規(guī):正常尿淡黃、透明、弱酸性、比重1.005~1.30，極微量蛋白、尿糖陰性。顯微鏡離心尿:RBC0～2/H，WBC0～3/H。尿三杯試驗(yàn)鏡下判斷血尿或膿尿來(lái)源。尿細(xì)菌學(xué):標(biāo)本:①消毒尿道外口，收集中段尿②無(wú)菌導(dǎo)尿③恥骨上膀胱穿刺抽尿(最準(zhǔn)確)。普通細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌＞10萬(wàn)/ml為尿路感染，應(yīng)同時(shí)做藥敏。結(jié)核桿菌需24小時(shí)尿液濃縮后抗酸染色，連續(xù)作三次。尿細(xì)胞學(xué)(urinarycytology)新鮮尿沉渣涂片染色，鏡檢腫瘤細(xì)胞。24小時(shí)尿中內(nèi)分泌物質(zhì)測(cè)定尿內(nèi)兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定對(duì)診斷腎上腺疾病有重要意義。2024/6/320腎功能檢查尿比重:腎衰時(shí)尿比重穩(wěn)定在1.010~1.014。脫水、尿中葡萄糖及蛋白等大分子物質(zhì)使尿比重增高。血肌酐和血尿素氮測(cè)定:蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，正常血肌酐42~133μmol/L，尿素氮2.5~5mol/L，腎功受損時(shí)升高，增高程度與病情嚴(yán)重性成正比。血尿素氮不如血肌酐精確。內(nèi)生肌酐清除率正常24小時(shí)為109~147L(平均128L)，反映腎小球?yàn)V過功能。分側(cè)腎功能試驗(yàn)用ECT測(cè)量單側(cè)腎小球?yàn)V過率和有效腎血流量。酚紅試驗(yàn)靜注酚紅6mg后，15、30、60min、2h分別排出35%、15%、15%、5%。2h總量應(yīng)超過55%。若排出量倒置，提示尿路梗阻，反映腎小管功能。2024/6/321前列腺液檢查用前列腺按摩采取前列腺液。正常前列腺液為稀簿乳白色液體，鏡檢:有很多卵磷脂小體，WBC＜10個(gè)/H

，偶見精子。前列腺炎時(shí)，白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個(gè)/H

，有的成堆，卵磷脂小體減少，偶可查到滴蟲。前列腺液可做細(xì)菌培養(yǎng)。急性前列腺炎或疑有前列腺癌時(shí)，禁忌按摩。2024/6/322精液檢查了解男性生育能力或輸精管結(jié)扎術(shù)后的效果。一周內(nèi)沒有排精，用手法采取精液，立即送檢或保存在體溫下半小時(shí)內(nèi)送檢。正常精液量2～6ml/次，乳白色粘稠液體，5～30min后開始液化，pH7~8，精子＞2000萬(wàn)/ml，精子活動(dòng)率應(yīng)在60％以上，畸形精子少于10％。精子總數(shù)減少、活動(dòng)力降低，以及畸形增多均影響生育。2024/6/323前列腺特異性抗原

(prostate-specificantigen,PSA)PSA是由前列腺腺泡和導(dǎo)管上皮細(xì)胞產(chǎn)生的含有237個(gè)氨基酸的單鏈糖蛋白。具有特異性。隨年齡而增高。是目前最常用的前列腺癌生物標(biāo)記。健康男性血清PSA＜4ng/ml，如＞10ng/ml應(yīng)為前列腺癌。測(cè)定PSA密度(PSAD)及游離PSA(fPSA)與PSA復(fù)合物(cPSA)或總PSA(tPSA)的比值，對(duì)良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別有幫助。前列腺電切、前列腺穿刺活檢和前列腺炎發(fā)作時(shí)，PSA明顯升高，應(yīng)4~6周后再查。2024/6/324流式細(xì)胞儀(flowcytometry)流式細(xì)胞術(shù)是利用流式細(xì)胞儀進(jìn)行細(xì)胞全自動(dòng)分析的技術(shù)，綜合了單克隆、計(jì)算機(jī)、細(xì)胞化學(xué)和免疫化學(xué)技術(shù)?？蛇M(jìn)行流式細(xì)胞分選術(shù)。用于尿、血、精液、實(shí)體腫瘤標(biāo)本包括已作石蠟包埋之組織的細(xì)胞大小、形態(tài)、抗原、酶活性、DNA含量的精確定量。為泌尿生殖系腫瘤的早期診斷及預(yù)后判斷、腎移植急性排斥反應(yīng)、男性生育能力提供信息。2024/6/325器械檢查導(dǎo)尿檢查殘余尿測(cè)定尿道探子檢查尿道膀胱鏡檢查及輸尿管插管經(jīng)尿道輸尿管腎鏡前列腺電切鏡尿流動(dòng)力學(xué)測(cè)定2024/6/326導(dǎo)尿檢查用于收集尿標(biāo)本、診斷(測(cè)定殘余尿、注入造影劑、確定有無(wú)膀胱損傷)或治療(解除尿潴留、膀胱內(nèi)灌藥等)。以F21為例，周徑為21mm，直徑為7mm。成人常用F16。急性尿道炎禁忌導(dǎo)尿。2024/6/327殘余尿(residualurine)排尿后立即插入導(dǎo)尿管，測(cè)定殘余尿?，F(xiàn)多用B超測(cè)定殘余尿。正常時(shí)無(wú)殘余尿。前列腺增生時(shí)有殘余尿。2024/6/328尿道探子檢查用于檢查尿道有無(wú)狹窄并擴(kuò)張尿道。擴(kuò)張尿道，首選18~20F探條，以免過細(xì)之尖銳頭部損傷或穿破尿道。每次擴(kuò)張間隔時(shí)間不少于3天。并發(fā)癥:尿道出血、假道形成、尿道熱(菌血癥)。2024/6/329尿道膀胱鏡(urethrocystoscopy)為泌尿外科的基本檢查手段。嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止并發(fā)癥。禁忌:尿道狹窄、急性膀胱炎、膀胱容量過小?？芍苯佑^察尿道/膀胱內(nèi)病變，還可取活檢，取異物、碎石、電灼、電凝止血等診療操作。輸尿管插管(catheterizationofureter)作逆行腎盂造影或收集腎盂尿送檢，放置輸尿管支架作內(nèi)引流或進(jìn)行輸尿管套石術(shù)。2024/6/330經(jīng)尿道輸尿管腎鏡(ureteropyeloscopy)用輸尿管腎鏡經(jīng)尿道、膀胱插入輸尿管以至腎盂來(lái)進(jìn)行觀察、取石、碎石、擴(kuò)張、活檢、切除或電灼腫瘤等。需在X線熒屏監(jiān)視下操作。適應(yīng)癥:原因不明單側(cè)肉眼血尿或細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性、造影顯示輸尿管充盈缺損等。禁忌癥:全身出血性疾病、前列腺增生、輸尿管梗阻及其他禁忌膀胱鏡檢查者。經(jīng)皮腎鏡經(jīng)皮穿刺、擴(kuò)張，將腎鏡插入腎盂或腎盞，進(jìn)行取石、碎石、活檢及腎造瘺等，也需在X線熒屏監(jiān)視下操作。2024/6/331輸尿管腎盂鏡經(jīng)皮腎鏡2024/6/332前列腺電切鏡是在膀胱鏡和尿道鏡基礎(chǔ)上發(fā)展的新型經(jīng)尿道電切除鏡，主要用于經(jīng)尿道切除前列腺(TURP)，治療前列腺增生癥。還可用于膀胱內(nèi)腫瘤電切(TURBT)，尿道電灼及膀胱頸尿道內(nèi)瘢痕切除等。電切鏡鞘及閉孔器汽化電切環(huán)2024/6/333尿流動(dòng)力學(xué)(urodynamics)上尿路檢查通過經(jīng)皮腎盂穿刺灌注測(cè)壓(Whitaker試驗(yàn))或尿路造影時(shí)動(dòng)態(tài)影像學(xué)觀察。下尿路檢查，通過尿流動(dòng)力測(cè)定儀，分別或同步測(cè)定尿流率、膀胱壓力容積、壓力/流率、漏尿點(diǎn)壓力、尿道壓力和肌電圖，可與影像同步檢查，全面了解下尿路功能。2024/6/334影像學(xué)檢查X線檢查B超檢查同位素檢查核磁共振2024/6/335X線檢查尿路平片:了解腎臟位置、大小、泌尿系有無(wú)結(jié)石、鈣化陰影、脊柱及腰大肌情況。腰大肌陰影消失提示腹膜后炎癥或腎周感染。尿路造影:有靜脈尿路造影(排泄性尿路造影)及逆行腎盂造影(逆行性尿路造影)。靜脈造影可了解雙腎功能，但對(duì)有機(jī)碘造影劑過敏的患者不能進(jìn)行此種檢查；逆行造影需做膀胱鏡檢查及輸尿管插管，有一定痛苦，但影像比較清晰。還有膀胱造影、尿道造影、腎盂或腎盞的穿刺造影以及精路造影等等。2024/6/336X線檢查腎動(dòng)脈造影:經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管插入腎動(dòng)脈，注入造影劑。對(duì)腎血管病變、腎腫瘤，腎創(chuàng)傷等均有重要診斷價(jià)值。還可作為治療手段如腎動(dòng)脈擴(kuò)張成形術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄所致的腎血管性高血壓；腎動(dòng)脈栓塞術(shù)治療腎創(chuàng)傷和腎腫瘤以及對(duì)腎腫瘤進(jìn)行化療等。腹膜后充氣造影:將氣體注入腹膜后間隙進(jìn)行攝片，可使腎、腎上腺、腹膜后腫瘤等獲得清晰顯示。2024/6/337X線檢查淋巴造影:經(jīng)足背、陰莖或精索的淋巴管注入專用造影劑可顯示腹股溝、髂部及腹膜后的淋巴管和淋巴結(jié)，對(duì)泌尿生殖系腫瘤有無(wú)淋巴轉(zhuǎn)移以及對(duì)乳糜尿的診斷都有幫助。電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT):為非侵入性檢查，對(duì)泌尿生殖系腫瘤、囊腫、腎上腺腫瘤等占位性病變?cè)\斷準(zhǔn)確率很高。此外數(shù)字減影血管造影(DSA)也有其特定優(yōu)點(diǎn)。2024/6/338B超檢查對(duì)腎上腺腫瘤、腎占位性病變、腎積水、腎囊腫、尿路結(jié)石、膀胱腫瘤，前列腺、睪丸疾患等均有重要診斷價(jià)值。彩色多普勒B超顯象可清楚地顯示腎血管灌注，可以監(jiān)測(cè)腎移植術(shù)后移植腎的血液灌注情況。經(jīng)直腸三維探頭槍式經(jīng)直腸探頭2024/6/339同位素檢查同位素腎圖系通過靜脈注入同位素示蹤劑，通過儀器監(jiān)測(cè)示蹤劑在腎臟的分布來(lái)檢查分側(cè)腎功能，可以直觀地顯示出腎功受損及尿路梗阻的程度。ECT放射性核素掃描

系應(yīng)用放射性示蹤劑經(jīng)靜脈注入后，進(jìn)行閃爍性照像或掃描，影像經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理，顯示腎臟的形態(tài)、位置及占位病變的情況等，也可以了解腎功能，對(duì)移植腎的腎功能情況亦可予以監(jiān)測(cè)。2024/6/340核磁共振1964年發(fā)現(xiàn)核磁共振現(xiàn)象。利用生物磁自旋成像技術(shù)。原子核有自旋運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，在外加磁場(chǎng)內(nèi)，經(jīng)射頻脈沖激發(fā)后產(chǎn)生信號(hào)，用探測(cè)器探測(cè)并經(jīng)過電子計(jì)算機(jī)處理而產(chǎn)生斷層圖像。還可以利用高磁場(chǎng)使人體少量元素成像并進(jìn)行頻譜分析，反映出受檢器官的代謝功能、生化和生理信息的空間分布?？捎糜诩膊≡缙谠\斷及預(yù)測(cè)疾病過程等。MRI對(duì)泌尿生殖腫瘤的診斷與分期、腎囊腫內(nèi)容鑒別、腎上腺腫瘤的診斷價(jià)值大。MRA磁共振血管成像MRU磁共振尿路成像2024/6/341泌尿系損傷(urinarysystemtrauma)

泌尿系損傷特點(diǎn)：解剖位置深、一般不易損傷；血流供給豐富、易于出血；多合并有胸腹臟器損傷而被掩蓋；尿道＞腎、膀胱＞輸尿管損傷；診斷處理要有定位定性概念；后果嚴(yán)重，及時(shí)引流出血、尿外滲。病理表現(xiàn):出血、尿外滲、感染；晚期形成尿囊腫、腎積水、腎血管性高血壓、尿道狹窄或尿瘺。2024/6/342分類開放性男性尿道損傷腎損傷閉合性膀胱損傷輸尿管損傷2024/6/343腎損傷(injuryofkidney)

分類開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器貫通傷或刀刃傷平時(shí)銳器傷，多合并有胸腹臟器損傷；閉合傷:直接暴力和間接暴力。腰肌強(qiáng)力收縮可造成腎挫傷，出現(xiàn)血尿。病理腎臟受輕微外力可造成腎破裂，常被稱為自發(fā)性腎破裂。2024/6/344致傷原因直接暴力:腰腹部受撞擊或擠壓多見于交通事故，土坡倒塌或高處墜落。間接暴力:高處跌落，足部或臀部著地急劇剎車減速性損傷，可引起腎蒂的撕裂或腎盂輸尿管交界處破裂。2024/6/345閉合性腎損傷分類挫傷:包膜完整，包膜下血腫。血尿輕，B超或CT可發(fā)現(xiàn)血腫。裂傷:裂口與腎盂盞相通，血尿嚴(yán)重、常致休克。包膜破裂，血及尿外滲至腎周圍形成血腫。腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。X線腎影增大，尿路造影見造影劑外溢。B超可見腎實(shí)質(zhì)被血腫所分割。2024/6/346閉合性腎損傷分類粉碎傷:出血和尿外滲嚴(yán)重。尿路造影不顯影或顯影遲緩，大量造影劑外溢。腎動(dòng)脈造影顯示腎血管分枝不顯影。傷勢(shì)重，不積極搶救常死亡。腎盂破裂:常伴有腎實(shí)質(zhì)裂傷，表現(xiàn)尿液外滲的體征。腎蒂傷:腎蒂血管完全斷裂，大量出血常來(lái)不及搶救。較小血管斷裂可自行栓塞，動(dòng)脈造影腎實(shí)質(zhì)不顯影。2024/6/347腎臟創(chuàng)傷的類型腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂撕裂傷2024/6/348診斷有腰腹部外傷史。臨床表現(xiàn):休克:創(chuàng)傷、出血。血尿:最常見、最重要，肉眼血尿多見。注意血尿的程度并不一定與創(chuàng)傷程度一致。傷后活動(dòng)過早或并發(fā)感染可出現(xiàn)繼發(fā)血尿。腰部腫塊:血和尿外滲至腎周圍組織。疼痛及肌緊張:血塊阻塞輸尿管可腎絞痛。外滲血尿引起腹膜刺激征。發(fā)熱2024/6/349檢查尿液:血尿?yàn)橐罁?jù)，不能排尿應(yīng)導(dǎo)尿。X線檢查:腹部平片:腰大肌影消失?？梢娊饘佼愇?。排泄性尿路造影:了解雙腎功能。大劑量。腎動(dòng)脈造影:血管損傷。逆行腎盂造影:集合系統(tǒng)創(chuàng)傷。核素腎掃描:裂傷可見腎外形不光整。B超和CT檢查:血腫的部位、范圍。2024/6/350治療腎挫傷和表淺裂傷:非手術(shù)。絕對(duì)臥床休息，至少14天。輸液或輸血抗休克。止痛及止血?？股仡A(yù)防感染。密切觀察病情:生命體征、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、尿中血量及腹部包塊大小的改變。2024/6/351手術(shù)指針嚴(yán)重的腎裂傷開放性腎損傷腎蒂裂傷抗休克無(wú)好轉(zhuǎn)，甚至加重血尿逐漸加重，Hb、紅細(xì)胞壓積降低腰部腫塊增大可能有合并傷2024/6/352手術(shù)方法：腎周引流腎修補(bǔ)術(shù)腎部分切除腎切除術(shù):切除傷腎須確定對(duì)側(cè)腎功能良好。腎粉碎傷不能修復(fù)者。腎蒂血管傷已有血栓形成。腎開放傷污染嚴(yán)重。傷員病情危急，不能耐受較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間者。腎自體移植術(shù)腎動(dòng)脈栓塞術(shù)

2024/6/353并發(fā)癥早期繼發(fā)性出血，腎周感染和尿瘺晚期腎積水，腎盂腎炎、高血壓、腎結(jié)石尿囊腫，腎動(dòng)靜脈瘺及無(wú)功能腎等。2024/6/354輸尿管創(chuàng)傷醫(yī)源性損傷(插管、腫瘤切除、子宮切除、蘭尾切除)較多見。診斷:術(shù)后7～10天出現(xiàn)處理:恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性，保存?zhèn)麄?cè)腎功。術(shù)發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)術(shù)后發(fā)現(xiàn)可先腎造口，再擇期手術(shù)。2024/6/355醫(yī)原性輸尿管損傷的預(yù)防熟悉輸尿管的局部解剖特點(diǎn)及病理狀態(tài)解剖位置的改變。凡對(duì)盆腔內(nèi)廣泛切除諸手術(shù)，術(shù)前應(yīng)行尿路造影檢查，也可術(shù)前插管避免術(shù)中發(fā)生誤傷。手術(shù)野充分暴露，仔細(xì)止血，對(duì)條索狀組織要解剖辨認(rèn)清楚后再做處理，切忌盲目大塊鉗夾結(jié)扎。腔內(nèi)器械操作時(shí)必須掌握要領(lǐng)，步驟及技巧，手法輕巧，切忌暴力強(qiáng)行通過或牽拉。2024/6/356膀胱損傷(bladdertrauma)

分類及致傷原因：閉合傷:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。開放傷:戰(zhàn)時(shí)火器傷，常合并腹內(nèi)臟器創(chuàng)傷。醫(yī)源性損傷:膀胱鏡、輸尿管鏡，腔內(nèi)碎石等。盆腔手術(shù)，輸卵管結(jié)扎及疝修補(bǔ)有誤傷膀胱可能。難產(chǎn)胎頭壓迫可造成膀胱陰道瘺。自發(fā)性破裂:病理膀胱如結(jié)核、腫瘤等。2024/6/357傷情類型挫傷:無(wú)尿外滲，有血尿，可自愈。膀胱破裂(ruptureofbladder):有尿外滲。腹膜內(nèi)破裂:膀胱充盈，直接暴力，尿入腹腔，引起腹膜炎。多見膀胱頂部、后壁。腹膜外破裂:骨盆骨折。腹膜完整。尿外滲膀胱周圍。盆腔炎或膿腫?；旌闲推屏?火器傷或刀刃傷，有其他臟器合并傷。2024/6/358腹膜內(nèi)、外破裂尿外滲范圍2024/6/359診斷外傷史。休克、血尿和排尿困難、腹痛尿瘺(urinaryfistula)膀胱破裂與體表傷口、直腸或陰道相通。導(dǎo)尿及灌注試驗(yàn):注入無(wú)菌鹽水(200ml)后，再抽回鹽水量明顯減少或增多。X線檢查:造影劑外滲。注入空氣，肝濁音界縮小或膈下游離氣體，可確診。2024/6/360治療注意有無(wú)復(fù)合傷是否有骨盆骨折尿外滲抗休克抗感染保守治療膀胱挫傷:如無(wú)排尿困難，不需留置導(dǎo)尿。膀胱破裂:探查腹腔?？p合裂口膀胱造瘺(suprapubiccystostomy)腹膜外引流。2024/6/361尿道損傷(urethraltrauma)男性尿道分為前、后尿道。前尿道:球部(騎跨傷)后尿道:膜部(恥骨骨折)。陰莖部尿道活動(dòng)度大，創(chuàng)傷機(jī)會(huì)較少。女性尿道短而直，受傷機(jī)會(huì)少。男性尿道創(chuàng)傷在平時(shí)為常見的泌尿系創(chuàng)傷。典型后尿道損傷常位于前列腺尖部幼兒可發(fā)生于前列腺部，甚至膀胱頸2024/6/362分類及致傷原因閉合傷：球部尿道創(chuàng)傷:會(huì)陰部騎跨于硬物上。膜部尿道創(chuàng)傷:骨盆骨折，尿生殖膈移位，產(chǎn)生剪力，撕裂尿道。尿道內(nèi)創(chuàng)傷:醫(yī)原性尿道器械使用不當(dāng)，患者自放異物或尿道內(nèi)誤注腐蝕性藥物。開放傷：戰(zhàn)時(shí)火器傷平時(shí)刀刃傷或人畜咬傷。尿道創(chuàng)傷可分為挫傷、部分?jǐn)嗔押屯耆珨嗔褌?024/6/363騎跨傷尿道球部創(chuàng)傷骨盆骨折尿道膜部創(chuàng)傷騎跨傷所致尿道球部創(chuàng)傷2024/6/364診斷外傷史:騎跨傷—球部傷。骨盆骨折—膜部傷。臨床表現(xiàn):休克:骨盆骨折。尿道流血:與排尿無(wú)關(guān)。后尿道傷少量血尿。排尿困難:尿潴留。不可強(qiáng)解尿。尿外滲(urinaryextravasation):球部→會(huì)陰淺袋。膜部→膀胱周圍。

疼痛、腫脹淤斑2024/6/365尿道球部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/6/366尿道膜部創(chuàng)傷尿外滲范圍2024/6/367肛指檢查前列腺浮動(dòng)2024/6/368診斷檢查診斷性導(dǎo)尿:導(dǎo)尿管受阻并有少量血液流出。X線檢查:診斷骨盆骨折。造影劑外溢。尿道鏡檢2024/6/369病例男40歲，工人，主訴:髖部壓傷后下肢不能活動(dòng)3小時(shí)。現(xiàn)病史:3小時(shí)前患者在工地搬運(yùn)木材時(shí)，不慎跌倒被園木壓傷髖部，受傷時(shí)神志清醒，傷后無(wú)尿，右髓部疼痛，右下膠活動(dòng)受限。檢查:T37℃，P100次/分，BP10/8Kpa。面色蒼白，表情痛苦，感覺遲鈍，不愿回答問題，右腹部有大片皮下淤血，局部腫脹，骨盆擠壓，分離試驗(yàn)(+)。雙側(cè)腎區(qū)無(wú)叩痛，下腹部可觸及8×8×10cm3球形包塊叩診呈實(shí)音，尿道口有血跡，導(dǎo)尿管插入尿道17cm受阻。X線平片:骨盆右側(cè)坐骨及恥骨支骨折并有移位。問:1.本病的診斷是什么?2.如何治療?2024/6/370治療治療原則糾正休克引流尿液恢復(fù)尿道連續(xù)性引流尿外滲預(yù)防感染和尿道狹窄。2024/6/371尿道傷治療球部尿道傷:挫傷或部分?jǐn)嗔?抗感染留置尿管或膀胱造瘺尿外滲多處切開引流。完全斷裂:膀胱造瘺+尿道端端吻合膜部尿道傷:膀胱造瘺膀胱造瘺+尿道端端吻合尿道會(huì)師2024/6/372尿道會(huì)師術(shù)改進(jìn)的尿道會(huì)師術(shù)2024/6/373尿道狹窄的防治診斷:金屬尿道探條探查，成年人不能通過F16者，可認(rèn)為狹窄；造影了解狹窄部位、程度和長(zhǎng)度。治療:定期尿道擴(kuò)張。擴(kuò)張失敗應(yīng)手術(shù)。切除狹窄段再吻合；皮瓣或膀胱粘膜行尿道成形術(shù)。預(yù)防:對(duì)端吻合滿意，吻合口要寬大。術(shù)后控制感染，做好定期尿擴(kuò)。2024/6/374陰莖睪丸傷軟組織損傷、血供豐富。擴(kuò)創(chuàng)時(shí)間可延長(zhǎng)，達(dá)24h。不宜切的太多（壞死組織）睪丸無(wú)論如何不宜切除戰(zhàn)傷傷道方向有無(wú)尿探查、引流2024/6/375泌尿及男性生殖系感染誘發(fā)感染的因素梗阻因素機(jī)體抗病能力減弱醫(yī)源性因素腎實(shí)質(zhì)病變感染途徑上行感染血行感染淋巴感染直接感染2024/6/376對(duì)感染的防御機(jī)制正常菌叢對(duì)致病菌的抑制平衡作用(宿主防御)腎內(nèi)皮細(xì)胞的吞噬作用其他:酸性尿(PH<6)能抑制致病菌生長(zhǎng)尿流的沖洗作用膀胱粘膜的防御作用輸尿管口的防御作用預(yù)防終止感染途徑多飲水注意會(huì)陰部清潔2024/6/377泌尿感染診治原則收集尿液:中段尿、導(dǎo)尿、穿刺細(xì)菌培養(yǎng)和菌落計(jì)數(shù):>105:感染；<104:污染抗菌藥物的應(yīng)用使用高效、尿液濃度高，對(duì)腎功能影響小的藥物2024/6/378上尿路感染急性腎盂腎炎致病菌侵入腎盂和腎實(shí)質(zhì)引起的急性感染臨床特點(diǎn):發(fā)病率:女>男女性在兒童期、新婚期、妊娠期易發(fā)生多為逆行感染致病菌:大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌等2024/6/379病因病理尿路梗阻或尿液滯留為最常見原因肉眼觀:腎腫脹，表色暗淡，腎皮質(zhì)、髓質(zhì)界限不清。腎盂、腎盞充血水腫，可形成潰瘍。鏡下觀:腎皮質(zhì)、髓質(zhì)有出血點(diǎn)，白細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小管壞死。腎小球很少改變。小化膿灶愈合成微小纖維斑痕，不影響腎功。嚴(yán)重廣泛者，可使部分腎功能喪失誘因未除可轉(zhuǎn)變?yōu)槁?024/6/380診斷典型的臨床表現(xiàn):發(fā)熱、腰痛、膀胱刺激征血:WBC、N%高，尿:WBC、RBC、Pro,尿菌培養(yǎng):+鑒別:下尿路感染膀胱刺激征為主下腹及恥骨上壓痛寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀少見2024/6/381治療全身治療:休息、多飲水、輸液抗菌素治療對(duì)癥治療2024/6/382膀胱炎女性多見。大腸桿菌為主。男性常繼發(fā)于急性細(xì)菌性前列腺炎、結(jié)石、下尿路梗阻感染途徑:上行性感染、下行性感染、直接感染。病理膀胱粘膜充血、水腫(三角區(qū)，尿道內(nèi)口明顯)淺表潰瘍、膿苔(治愈后不流疤痕)合并上尿路感染，下尿路梗阻或異物可轉(zhuǎn)變成慢性2024/6/383臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的膀胱刺激征:尿頻、尿急、尿痛膿尿和終末血尿，甚至全程血尿。無(wú)發(fā)熱或僅有低熱合并急性腎盂腎炎、急性前列腺炎有高熱慢性膀胱炎特點(diǎn)：上尿路感染的并發(fā)癥，或下尿路梗阻引起。反復(fù)發(fā)作的膀胱刺激征膀胱鏡可以確診2024/6/384診斷典型癥狀:膀胱刺激征膀胱區(qū)有壓痛女性是否合并急性腎盂腎炎、盆腔炎、附件炎男性是否合并急性前列腺炎尿常規(guī):WBC增多尿細(xì)菌＞10萬(wàn)/ml。2024/6/385治療支持治療:休息，多飲水，注意營(yíng)養(yǎng)，熱水坐浴。解痙藥物?？咕委?根據(jù)培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥。如磺胺。膀胱內(nèi)藥物灌注、沖洗。如1/5000～1/10000硝酸銀、5%～10%蛋白銀以及0.5%滅滴靈等。2024/6/386急性淋菌性尿道炎潛伏期2-8天尿道口紅腫、外翻，發(fā)癢或輕度疼痛尿頻、尿痛。少數(shù)病人有全身反應(yīng)起初尿道口有稀薄液體，24h轉(zhuǎn)為黃色，出現(xiàn)“晨滴”或“糊口”現(xiàn)象1w后癥狀可減輕，4-8w可消失尿道分泌物可檢淋球菌女性癥狀輕微，不易引起重視2024/6/387前列腺炎急性細(xì)菌性前列腺炎有感染史或明顯誘因:大腸桿菌。起病突然，有寒戰(zhàn)、高熱等感染中毒表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，甚至尿潴留。有排尿痛，會(huì)陰痛直腸指診:前列腺腫大，溫度高，有壓痛，形成膿腫有波動(dòng)感禁忌前列腺按摩穿刺2024/6/388慢性前列腺炎占門診1/5，多伴有精囊炎。細(xì)菌性前列腺炎泌尿系感染直腸細(xì)菌直接擴(kuò)散或通過淋巴管蔓延血源性感染非細(xì)菌性前列腺炎久坐，長(zhǎng)途騎車夫妻長(zhǎng)期分居、性交中斷有關(guān)滴蟲、支原體、衣原體、芽生菌有關(guān)2024/6/389診斷臨床癥狀前列腺痛尿道口滴白下腹部、會(huì)陰部、腰部不適或疼痛會(huì)陰、睪丸、陰莖頭放射痛膀胱刺激征前列腺液常規(guī)白細(xì)胞或膿細(xì)胞＞10個(gè)/H，卵磷脂小體減少。前列腺液培養(yǎng)分段尿培養(yǎng)2024/6/390治療休息、多飲水及通便等。鎮(zhèn)痛解痙。熱水坐浴?？咕幬锟蛇x用先鋒及西力欣。肛指有波動(dòng)，B超有膿腫，經(jīng)會(huì)陰切開引流。忌酒，刺激性食物有規(guī)律的性生活2024/6/391附睪炎多見于青壯年，經(jīng)尿道器械操作、頻繁導(dǎo)尿、前列腺摘除術(shù)后留置尿管等均易引起附睪炎。大腸桿菌多見。高熱、白細(xì)胞升高，陰囊脹痛，下腹部及腹股溝部有牽扯痛?；紓?cè)附睪腫大，壓痛，精索增粗壓痛。診斷須與睪丸扭轉(zhuǎn)相鑒別。睪丸扭轉(zhuǎn)發(fā)病急驟，睪丸腫大、固定，抬高陰囊不能減輕局部疼痛。適當(dāng)休息，抗菌素，鎮(zhèn)痛劑。局部熱敷、理療、使用陰囊托帶托起陰囊。如有膿腫需切開引流。慢性附睪炎多因急性轉(zhuǎn)變慢性，一般不作附睪切除術(shù)。2024/6/392泌尿系結(jié)核genitourinarytuberculosis

全身結(jié)核的一部份原發(fā)灶在肺，其次是骨關(guān)節(jié)、腸道極少發(fā)生于10歲以內(nèi)輸尿管、膀胱、尿道結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核生殖系統(tǒng)結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核病理主要是結(jié)核結(jié)節(jié)及結(jié)核肉芽腫，繼之干酪樣壞死及空洞或潰瘍形成，進(jìn)一步纖維化。2024/6/393腎結(jié)核renaltuberculosis

多發(fā)生在20～40歲的男性青壯年，約占70%。病因和病理:原發(fā)灶:肺傳播途徑:血液傳播:病理型腎結(jié)核、臨床型腎結(jié)核尿路感染、淋巴感染、直接蔓延腎皮質(zhì)(病理型腎結(jié)核):干酪樣壞死、空洞。腎髓質(zhì)(臨床型腎結(jié)核):結(jié)節(jié)、潰瘍及纖維化。2024/6/3942024/6/395病因和病理輸尿管:增粗、變硬、狹窄。腎自截(autonephrectomy)膀胱:攣縮膀胱，引起健側(cè)腎及輸尿管積水。尿道:狹窄。前列腺精囊及附睪:結(jié)核性肉芽腫、干酪樣壞死。輸精管:纖維化成串珠狀結(jié)節(jié)。2024/6/396臨床表現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛血尿膿尿腰痛腰部腫塊全身:晚期低熱，盜汗、消瘦及貧血等。2024/6/397診斷病史。慢性膀胱炎癥狀，抗菌素治療無(wú)效。尿液酸性，有膿細(xì)胞，普通培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。附睪、精索、精囊、前列腺發(fā)現(xiàn)硬結(jié)或陰囊有竇道。血尿、膿尿，尿沉渣抗酸桿菌連查3次24小時(shí)尿結(jié)核桿菌培養(yǎng)、PCR檢查。膀胱鏡檢:充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)及潰瘍，三角區(qū)明顯。X線:平片顯示鈣化影。早期腎盞邊緣呈鼠咬狀，空洞形成。腎自截時(shí)表現(xiàn)為腎不顯影。輸尿管狹窄或僵直。B超:結(jié)核性膿腎則在腎區(qū)出現(xiàn)液平段。同位素腎圖檢查:對(duì)側(cè)腎積水時(shí)出現(xiàn)梗阻性圖形。2024/6/3982024/6/3992024/6/3100治療全身抗結(jié)核。術(shù)前抗結(jié)核用藥1月，至少2周保留腎組織的手術(shù)，術(shù)前用藥3-6個(gè)月術(shù)后用藥1年以上手術(shù):腎切除術(shù)、腎部分切除術(shù)和腎病灶清除術(shù)。腎切除:對(duì)側(cè)腎功能正常。腎積水先造瘺。腎部分切除:結(jié)核病灶局限于一極病灶清除:閉合性結(jié)核膿腫，與腎盞不相通腎盂輸尿管成型術(shù)攣縮膀胱手術(shù):腸膀胱擴(kuò)大術(shù)。尿流改道術(shù)(如輸尿管皮膚造口、回腸膀胱術(shù))適用于尿道狹窄。2024/6/3101泌尿及男性生殖系腫瘤膀胱癌＞腎腫瘤＞前列腺腫瘤。多數(shù)惡性，預(yù)后不佳。與接觸染料化工毒物等有關(guān)。2024/6/3102腎臟腫瘤多為惡性，常見腎癌、腎盂癌、腎母細(xì)胞瘤。腎癌renalcarcinoma又稱腎細(xì)胞癌、腎腺癌，是腎臟最常見的腫瘤。50-60歲，男女2:1病理:來(lái)源于腎小管上皮細(xì)胞，外有包膜，切面亮黃色，瘤內(nèi)有出血、囊性變、壞死、鈣化。鏡下有透明細(xì)胞、顆粒細(xì)胞、梭形細(xì)胞。以梭形細(xì)胞為主者惡性程度高。腎癌可直接侵犯腎盂、腎盞而出現(xiàn)肉眼血尿。腎癌的轉(zhuǎn)移主要是通過血運(yùn)和淋巴，轉(zhuǎn)移至肺最多。2024/6/3103腎細(xì)胞癌（renalcellcarcinoma）透明細(xì)胞癌:細(xì)胞體積大，多邊形，輪廓清楚，胞漿淡染，空泡或透明，核小而深染，圓形，位于邊緣或中央。HE×2002024/6/3104臨床分期Robson分類:Ⅰ期:局限于腎實(shí)質(zhì)。Ⅱ期:突破腎包膜進(jìn)入腎周脂肪囊。Ⅲ期:癌栓進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈，癌細(xì)胞進(jìn)入淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Ⅳ期:侵及鄰近器官或腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2024/6/3105診斷表現(xiàn):血尿、包塊和腰痛。首發(fā)無(wú)痛全程肉眼血尿。腎外全身表現(xiàn):低熱、高血壓、貧血、消瘦、血沉↑。B超分辯囊性還是實(shí)性占位。CT掃描、核磁共振。靜脈腎盂造影:腎盂腎盞受壓如龍爪樣畸形、花辯狀變形、缺損不顯影等。腎動(dòng)脈造影及栓塞:腎囊腫內(nèi)無(wú)血管，而腎癌血管豐富，粗大，排列紊亂。造影同時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈栓塞后可使瘤體縮小，術(shù)中減少出血及癌栓擴(kuò)散。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿細(xì)胞學(xué)查癌細(xì)胞，血尿癌胚抗原、血中親血色蛋白、尿中聚胺物等升高。2024/6/3106腎盂腫瘤腎盂造影所見腎盂乳頭狀癌，血尿、梗阻造成下盞積水，腎盂造影有充盈缺損。2024/6/3107治療手術(shù)治療:根治性腎切除。術(shù)前腎動(dòng)脈栓塞、阻斷腎蒂血管，避免腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散。應(yīng)切除腎周脂肪、筋膜組織及淋巴結(jié)。＜3cm可保留腎組織局部切除。放療、化療:效果差。激素治療:黃體酮、睪丸酮。免疫治療:卡介苗、轉(zhuǎn)移因子、免疫RNA、干擾素、白介素等。2024/6/3108腎母細(xì)胞瘤腎胚胎瘤又稱腎母細(xì)胞瘤或Wilm’s瘤最多見于3歲以下兒童，3～5歲發(fā)病率顯著降低。腎胚胎瘤是一種上皮和間質(zhì)組成的惡性混合瘤，常為一個(gè)大的實(shí)性瘤體，外有包膜，內(nèi)含多種組織。腫瘤生長(zhǎng)極快，高度惡性，早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。消瘦和腹部包塊是兩大最重要癥狀。幼兒腹部發(fā)現(xiàn)包塊，短期內(nèi)明顯增大，首先考慮腎胚胎瘤。B超、CT可明確腫塊與腎臟關(guān)系及腫塊是囊性還是實(shí)性。腹部平片可見腫塊陰影及有無(wú)鈣化、骨化。腎切除術(shù)。2024/6/3109腎盂癌多數(shù)為移行細(xì)胞癌，可在任何被覆移行上皮的尿路部位先后或同時(shí)出現(xiàn)，診治應(yīng)有整體觀。40歲以上，男女3:1。早期最重要癥狀:無(wú)痛性肉眼血尿，少數(shù)腎絞痛。血尿發(fā)作時(shí)膀胱鏡檢:患側(cè)輸尿管口噴血，尿液細(xì)胞學(xué)檢查可見腫瘤細(xì)胞。B超、CT可見腎盂占位，靜脈腎盂造影可見不規(guī)則的充盈缺損。手術(shù)為主，切除病腎及全段輸尿管包括輸尿管開口旁的部分膀胱。2024/6/3110膀胱癌carcinomaofbladder居泌尿系腫瘤首位。男女4:1，50-70歲。病因外源性:苯胺染料、β-奈胺、聯(lián)苯胺、4-氨基雙聯(lián)苯。吸煙。內(nèi)源性:色胺酸和菸酸代謝異常，其中間產(chǎn)物鄰羥氨基酚能直接致癌。其它因素:埃及血吸蟲，膀胱粘膜白斑、腺性膀胱炎、結(jié)石、長(zhǎng)期尿潴留，某些病毒感染等。2024/6/3111病理組織類型:上皮細(xì)胞，占95%以上，而其中90%以上為移行細(xì)胞癌，鱗癌和腺癌較少見。分化程度:分三級(jí)，Ⅰ級(jí)低度惡性；Ⅲ級(jí)分化不良，屬高度惡性。Ⅱ級(jí)介于其中。生長(zhǎng)方式:原位癌、乳頭狀癌和浸潤(rùn)性癌。膀胱鏡或活體標(biāo)本:有蒂者常為低度惡性，廣基無(wú)蒂者為高度惡性，潰瘍浸潤(rùn)型的腫瘤總是高度惡性的。最多分布在膀胱側(cè)壁及后壁，其次為三角區(qū)和頂部。擴(kuò)散主要是向深部浸潤(rùn)。轉(zhuǎn)移以髂淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)為主，晚期少數(shù)可經(jīng)血轉(zhuǎn)移至肺、骨、肝等。2024/6/3112Jewett-Marshall分期O期:限于粘膜；A期:粘膜下層，但未及肌層。B1期:淺肌層。B2期:深肌層，但未侵及肌層外。C期:全肌層及膀胱周圍脂肪組織。D1期:膀胱周圍及盆內(nèi)器官，局部腹主A以下淋巴轉(zhuǎn)移。D2期:腹主A周圍LN、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2024/6/3113TNM分期膀胱癌浸潤(rùn)深度是腫瘤臨床和病理分期的依據(jù)。Tis原位癌Ta乳頭狀無(wú)浸潤(rùn)T1限于固有層T2浸潤(rùn)淺肌層T3浸潤(rùn)深肌層或已穿透膀胱壁T4浸潤(rùn)前列腺或膀胱鄰近組織2024/6/3114臨床表現(xiàn)血尿:首發(fā)癥狀是無(wú)痛性血尿，間歇性，全程血尿，自行停止或減輕，容易“治愈”或“好轉(zhuǎn)”。血尿程度與腫瘤大小、數(shù)目、惡性程度可不完全一致。膀胱刺激癥狀:腫瘤壞死、潰瘍、合并炎癥以及形成感染時(shí)，可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等。其它:排尿困難甚至尿潴留。腎積水。貧血、浮腫、下腹部腫塊等，腰骶部疼痛和下肢浮腫。2024/6/3115診斷40歲以上、無(wú)痛性血尿，特別是終未血尿者，首先應(yīng)考慮膀胱腫瘤的可能。膀胱區(qū)有無(wú)壓痛，肛指檢查雙手合診有無(wú)腫塊及活動(dòng)情況。尿液脫落細(xì)胞檢查，可查見腫瘤細(xì)胞。膀胱鏡可直接看到腫瘤生長(zhǎng)的部位、大小、數(shù)目，并可活檢以明確診斷。膀胱造影可見充盈缺損。B超(0.5cm)、CT掃描、靜脈腎盂造影。2024/6/3116膀胱鏡2024/6/31172024/6/3118膀胱癌尿沉渣涂片圖注:癌細(xì)胞大小不等，外形不規(guī)則。胞漿呈嗜多色性，邊緣不整。核形不規(guī)則，染色質(zhì)粗點(diǎn)網(wǎng)狀?？梢姾巳省?024/6/3119治療手術(shù)切除為主。電灼或電切法:經(jīng)尿道行腫瘤電灼或電切術(shù)，對(duì)多發(fā)表淺腫瘤可切開膀胱施行電灼及電切術(shù)。適用于Tis、Ta、T1。膀胱部分切除術(shù):適用于T2、T3。切緣距腫瘤不少于2cm，腫瘤若鄰近輸尿管口則一并切除，另行輸尿管膀胱移植術(shù)。膀胱全切術(shù):腫瘤位于三角區(qū)。適用于T2、T3。膀胱切除后尿流改道，如直腸膀胱術(shù)、回腸膀胱術(shù)、輸尿管皮膚造口，可控性膀胱術(shù)等。術(shù)后2年50～70%復(fù)發(fā)，每3個(gè)月膀胱鏡檢。2024/6/3120非手術(shù)適用于T4。放療:用鈷60或電子加速器治療?；?經(jīng)髂內(nèi)動(dòng)脈灌注和經(jīng)膀胱灌注化療。膀胱內(nèi)灌注方法:絲裂霉素20mg～40mg加生理鹽水或蒸餾水20ml～40ml，病人排空尿液后行膀胱內(nèi)灌注，藥液保留2～3小時(shí)，每周一次，共8次，以后改為2周一次，再灌4次，共12次。其它還有噻替派、喜樹鹼、5-Fu、阿霉素、順鉑等。免疫治療:卡介苗、IL-2、干擾素。其它:如激光、血卟啉、射頻、熱水加壓、枯礬液注射。2024/6/3121陰莖癌與包莖或包皮過長(zhǎng)有密切關(guān)系。主要是鱗狀上皮癌，分乳頭型和結(jié)節(jié)型，乳頭型向外生長(zhǎng)，穿破包皮；陰莖癌很少浸潤(rùn)尿道海綿體，故一般不影響排尿。35歲以上。最初表現(xiàn)為陰莖頭丘疹、疣樣新生物或硬結(jié)，直至出現(xiàn)潰瘍及潰爛。有癢感，惡臭的膿性分泌物滲出，直至包皮潰破穿孔，腫瘤外翻似菜花狀。腹股溝淋巴結(jié)腫大?；顧z，可確診。陰莖部分切除術(shù)，切線距腫瘤2公分之外。陰莖全切除術(shù)，尿道開口會(huì)陰部，蹲位排尿。放療、化療。2024/6/3122睪丸腫瘤20～40歲，右側(cè)＞左側(cè)，隱睪高20～40倍。96%起源于睪丸的生殖上皮細(xì)胞。精原細(xì)胞瘤分化最好，絨毛膜上皮癌分化最差，惡性程度最高。精原細(xì)胞瘤以淋巴轉(zhuǎn)移為主。睪丸腫大硬實(shí)而就診。治療以手術(shù)切除為主。精原細(xì)胞瘤對(duì)放療敏感，非精原細(xì)胞腫瘤，對(duì)放射線不敏感，手術(shù)后尚須進(jìn)行腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。2024/6/3123前列腺癌carcinomaofprostate60歲以上老年男性。中國(guó)發(fā)病率明顯低于歐美。病因:年齡、遺傳、高脂肪、輸精管切除、吸煙、接觸重金屬鎘、不適當(dāng)?shù)男陨罴靶圆　?8％為腺癌，常從外周發(fā)生，多病灶。分四期:Ⅰ期，沒有癥狀，尸檢或標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)。Ⅱ期，局限于包膜內(nèi)。Ⅲ期，已侵犯包膜。Ⅳ期，局部淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn):尿頻、尿急、尿潴留、排尿時(shí)有辛辣的感覺、難以形成尿流、血尿、排尿疼痛、骨頭疼痛。晚期骨髓壓迫癥、骨瘤轉(zhuǎn)移、副腫瘤綜合癥、含鈣量高、疼痛、高尿酸、胸膜滲漏、腿部腫脹。診斷檢查:直腸指檢。前列腺特異抗原(PSA)。直腸超聲、放射性核素、CT、MRI。穿刺活檢最可靠。2024/6/3124前列腺癌的治療Ⅱ期手術(shù)。前列腺癌根治術(shù)，包括腺體及包膜；盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)；經(jīng)尿道前列腺切除，主要用于解除膀胱頸部梗阻。Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)分泌去勢(shì):主要方法。雌激素類藥物；抗雄激素藥物；促性腺釋放激素類似物；抗腎上腺藥物。手術(shù)去勢(shì):睪丸切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)和垂體切除術(shù)。預(yù)防:凡50歲以上，每半年至一年作一次直腸指診或超聲波，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié)應(yīng)立即活檢。2024/6/3125尿石癥尿路結(jié)石(urolithiasis)多數(shù)原發(fā)于腎臟和膀胱，輸尿管結(jié)石繼發(fā)于腎結(jié)石，尿道結(jié)石是膀胱內(nèi)結(jié)石隨尿流沖出時(shí)梗阻所致。男女3:1，上尿路結(jié)石多見于20～50歲的青壯年，占70%左右，膀胱和尿道結(jié)石多發(fā)生在10歲以下的兒童和50歲以上的老年患者。長(zhǎng)江以南地區(qū)發(fā)生率較高。近年來(lái)膀胱結(jié)石的發(fā)生率明顯下降，上尿路結(jié)石有上升趨勢(shì)。2024/6/3126尿石形成基本要素尿內(nèi)晶體飽和度:尿內(nèi)含有形成結(jié)石的晶體，主要有磷酸鹽、草酸鹽、尿酸鹽等，如晶體在尿液中飽和度過高，則易引起析出、沉淀、結(jié)晶，以致尿石形成。晶體聚合抑制因子:尿內(nèi)存在有晶體聚合抑制物質(zhì)，如焦磷酸鹽，枸橡酸、鎂、腎鈣素、多肽、尿素、粘多糖、透明質(zhì)酸，甘氨聚糖等，這些抑制因子和晶體表面的某些特殊部位結(jié)合即可抑制晶體的再形成和聚合。2024/6/3127尿石形成誘因全身性因素新陳代謝紊亂:如甲旁亢，血鈣增高，血磷降低，尿鈣增高；痛風(fēng)病人嘌呤代謝紊亂，血中尿酸增高，尿中尿酸排泄增多；特發(fā)性高尿鈣癥病人尿鈣增高。飲食與營(yíng)養(yǎng):缺乏動(dòng)物蛋白，易發(fā)膀胱結(jié)石，動(dòng)物蛋白、維D過多、B6缺乏易患上尿路結(jié)石。長(zhǎng)期臥床:骨折或截癱的病人，長(zhǎng)期臥床?？梢鸸琴|(zhì)脫鈣，尿鈣增加，同時(shí)由于尿液滯留、感染，易形成尿石。2024/6/3128全身性因素生活環(huán)境:可能與地理、氣候、水源及飲食習(xí)慣等因素有關(guān)。天氣炎熱、出汗多、尿液濃縮，水和飲食中含有過多的礦物質(zhì)如草酸鹽、尿酸鹽等，易引起結(jié)石的發(fā)生。精神、性別、遺傳因素:職業(yè)緊張狀態(tài)的結(jié)石發(fā)生率較高，可能與下丘腦垂體對(duì)尿濃縮及成分的調(diào)節(jié)失常有關(guān)。女性尿石較男性為低，與女性尿內(nèi)枸椽酸濃度較高，有助于防止尿內(nèi)結(jié)晶的聚合有關(guān)。與遺傳的關(guān)系比較明顯的只有胱氨酸和尿酸結(jié)石。2024/6/3129局部因素尿路感染:菌落、膿塊、壞死組織等均可構(gòu)成結(jié)石核心，細(xì)菌特別是變形桿菌、葡萄球菌，產(chǎn)生脲酶，分解尿素產(chǎn)氨，使尿液鹼化pH＞7.2，有利于磷酸鹽、碳酸鹽沉淀形成結(jié)石。尿路慢性硬阻:尿道狹窄、前列腺增生癥、動(dòng)力性排尿功能障礙均可引起尿流不暢，尿液郁積使晶體沉淀、聚合成石。異物:尿路內(nèi)存留的異物，如長(zhǎng)期留置的尿管，不吸收的手術(shù)縫線，患者自尿道外口放入的異物等，成為尿液中晶體附著的核心而形成結(jié)石。2024/6/3130尿結(jié)石理化性質(zhì)尿石成分以草酸鹽、磷酸鹽、磷酸鎂銨、尿酸鹽為多見，其次為碳酸鹽、胱氨酸、黃嘌呤等。肉眼觀察，草酸鹽結(jié)石為棕褐色，質(zhì)堅(jiān)硬，表面呈顆粒如桑椹，X線不易透光；磷酸鹽結(jié)石為灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，存在分層結(jié)構(gòu)，有時(shí)隨腎盂形狀長(zhǎng)成鹿角形結(jié)石，X線也不易透光；尿酸鹽結(jié)石為黃色或棕黃色、質(zhì)硬、表面光滑，園形或隨園形，X線常能透光。90%以上尿石含鈣，95%尿石X線可顯影。2024/6/3131病理生理直接損傷:尿石可引起尿路粘膜充血、水腫、破潰、出血，結(jié)石長(zhǎng)期的慢性刺激可癌變。梗阻:尿流梗阻導(dǎo)致腎積水及輸尿管擴(kuò)張。梗阻致平滑肌痙攣出現(xiàn)腎絞痛。膀胱和尿道結(jié)石可引起排尿困難或尿潴留。感染:尿石→梗阻→感染，感染嚴(yán)重者可導(dǎo)致腎盂腎炎、腎積膿及腎周圍炎。結(jié)石→梗阻→感染→感染促成結(jié)石，加重梗阻，最終破壞腎組織，損害腎功能。2024/6/3132尿石預(yù)防養(yǎng)成多飲水的習(xí)慣。解除尿路梗阻因素。積極治療尿路感染。長(zhǎng)期臥床病人，應(yīng)多活動(dòng)，減少脫鈣。調(diào)節(jié)尿液酸鹼度:如尿酸鹽、草酸鹽結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鹽、碳酸鹽結(jié)石在堿性尿中形成。2024/6/3133尿石預(yù)防防治代謝性疾病，如甲旁亢者應(yīng)行手術(shù)治療。飲食調(diào)節(jié)和藥物預(yù)防:草酸鹽結(jié)石病人，宜少吃土豆、菠菜等，口服維生素B6，可減少尿中草酸鹽的排出，口服氧化鎂。磷酸鹽結(jié)石病人宜低磷低鈣飲食，口服氯化銨酸化尿液。尿酸鹽結(jié)石的病人，宜少進(jìn)含嘌呤豐富的肝、腎及豆類，口服枸椽酸合劑或碳酸氫鈉，堿化尿液，使尿液pH保持在6.5以上。尿路結(jié)石容易復(fù)發(fā)。2024/6/3134腎及輸尿管結(jié)石renal＆ureteralcalculi與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿。疼痛:較大結(jié)石多為上腹和腰部鈍痛；較小結(jié)石活動(dòng)，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)腎絞痛，常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。伴面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴(yán)重者脈弱而快、血壓下降等癥狀。輸尿管末端結(jié)石或伴感染，引起膀胱刺激癥狀。血尿:結(jié)石直接損傷粘膜，常在活動(dòng)或劇痛后出現(xiàn)肉眼或鏡下血尿。與損傷程度有關(guān)。有時(shí)鏡下血尿?yàn)橹?。其?腎積水。腎臟腫大。急性腎盂腎炎、腎積膿。腎功不全、膿尿、無(wú)尿、貧血等。2024/6/3135診斷病史和體檢:多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石?；紓?cè)腎區(qū)叩擊痛，并發(fā)感染、積水時(shí)叩擊痛明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟?；?yàn)檢查:尿常規(guī)可見RBC、WBC或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者為酸性；磷酸鹽結(jié)石為鹼性。感染時(shí)出現(xiàn)膿細(xì)胞，尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，計(jì)數(shù)＞10萬(wàn)/ml以上。多發(fā)性和復(fù)發(fā)性結(jié)石，應(yīng)測(cè)血尿的鈣磷值、尿酸值等，必要時(shí)作鈣負(fù)荷試驗(yàn)。2024/6/3136診斷X線檢查:約95%以上的結(jié)石可在X線平片上顯影。排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無(wú)梗阻及梗阻程度、對(duì)側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來(lái)自尿路以外的鈣化影，如膽囊結(jié)石。其它檢查:B超可探及密集光點(diǎn)或光團(tuán)，合并腎積水時(shí)可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。輸尿管腎鏡。2024/6/3137鑒別診斷右側(cè)腎及輸尿管上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)加以區(qū)別。X線平片上顯示的陽(yáng)性結(jié)石影需鑒別是右腎結(jié)石抑或是膽囊結(jié)石，可攝側(cè)位片，陰影位于脊椎前緣之后者為腎結(jié)石。腎結(jié)石有時(shí)易與腎結(jié)核鈣化灶相混淆，腎盂造影可資鑒別。輸尿管結(jié)石需與腹腔淋巴結(jié)鈣化陰影、腸內(nèi)容物、盆腔靜脈石等進(jìn)行鑒別，逆行輸尿管插管及造影可分辯結(jié)石是否位于輸尿管內(nèi)。2024/6/3138病名病史腹痛部位腹痛性質(zhì)腹部體征輔助檢查腎或輸尿管結(jié)石突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作可有尿中排石史腰或下腹部陣發(fā)性絞痛，向外陰部放射腎區(qū)叩擊痛、下腹壓痛，無(wú)腹部肌衛(wèi)反應(yīng)尿中有紅細(xì)胞，X線平片及尿路造影可見陽(yáng)性結(jié)石影膽石癥或膽道感染發(fā)病急，多有類似發(fā)作史，進(jìn)油膩食物后發(fā)作或加重右上腹部及劍突下持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性發(fā)作，向右肩部放射莫非氏征陽(yáng)性，有時(shí)可捫及腫大的膽囊白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，B超可見膽囊內(nèi)結(jié)石急性闌尾炎轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛右下腹部持續(xù)性疼痛，逐漸加重右下腹闌尾點(diǎn)壓痛，反跳痛，腹肌緊張?bào)w溫輕度升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高胃十二指腸潰瘍急性穿孔突然發(fā)病，過去有潰瘍病史開始在上腹部，很快波及全腹持續(xù)性刀割樣疼上腹部板樣強(qiáng)直，全腹壓痛，反跳痛，肝濁音界消失。X線腹部透視可見隔下游離氣體急性胰腺炎突然發(fā)生，常在暴飲暴食之后，可有膽道疾病史上腹偏左，可向全腹漫延持續(xù)性劇痛，向腰背部放散上腹壓痛，可有腹肌緊張血尿淀粉酶值升高，白細(xì)胞總數(shù)增高2024/6/3139腎結(jié)石X線側(cè)位平片2024/6/3140治療腎絞痛的處理解痙止痛:杜冷丁及阿托品、鈣通道阻滯劑、黃體酮、消炎痛。指壓止痛:拇指壓向患側(cè)骶棘肌外緣、第三腰椎橫突處。皮膚過敏區(qū)局部封閉:先用大頭針在患側(cè)腰部試出皮膚過敏區(qū)，然后用0.5%奴夫卡因20毫升作過敏區(qū)皮內(nèi)及皮下浸潤(rùn)封閉。針刺療法:取穴腎俞、三陰交等，采用強(qiáng)刺激手法，或0.5%奴夫卡因2毫升作穴位內(nèi)封閉。體外沖擊波碎石(ESWL):＜2.5cm。2024/6/3141非手術(shù)療法適用于:腎絞痛，結(jié)石＜1厘米、光滑、無(wú)尿流梗阻，純尿酸或胱氨酸結(jié)石病人。大量飲水、抗菌素控制感染。調(diào)理尿的酸堿度:枸櫞酸鉀、碳酸氫鈉堿化尿液。中西醫(yī)結(jié)合:中草藥金錢草、車前子、木通、滑石、雞內(nèi)金等可隨癥加減。針刺腎俞、足三里、水道等。代謝調(diào)節(jié):別嘌呤醇降低尿酸，D-表霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱胺酸降低胱胺酸及溶石。適當(dāng)活動(dòng):經(jīng)常作跳躍活動(dòng)，或?qū)δI下盞內(nèi)結(jié)石行倒立體位及拍擊活動(dòng)。其它:積極治療原發(fā)疾病及飲食調(diào)節(jié)。2024/6/3142手術(shù)療法原則上對(duì)雙側(cè)腎結(jié)石先取手術(shù)簡(jiǎn)便安全的一側(cè)；一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石，先取輸尿管結(jié)石；雙側(cè)輸尿管結(jié)石先取腎積水嚴(yán)重的一側(cè)。對(duì)有嚴(yán)重梗阻、全身虛弱不宜行較復(fù)雜的取石手術(shù)者，可先行腎造瘺。術(shù)前準(zhǔn)備:輸尿管結(jié)石在進(jìn)手術(shù)室前攝尿路平片作結(jié)石的最后定位。2024/6/3143手術(shù)方式腎盂或腎竇切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù):用于腎一極多發(fā)性結(jié)石。腎切除術(shù):對(duì)側(cè)腎功能良好者，可切除患腎。輸尿管切開取石術(shù):＞1cm或結(jié)石嵌頓→梗阻或感染。套石術(shù):輸尿管中下段結(jié)石＜0.6cm。輸尿管腎鏡取石或碎石:因肥胖、結(jié)石硬、停留時(shí)間長(zhǎng)不能用ESWL的中下段輸尿管結(jié)石。超聲、氣壓彈道碎石。經(jīng)皮腎鏡取石或碎石:＞2.5cm的腎盂結(jié)石及下腎盞結(jié)石。2024/6/3144輸尿管導(dǎo)管套石術(shù)2024/6/3145膀胱結(jié)石vesicalcalculi多見＜10歲男孩，老年人常為前列腺增生的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至?xí)幉炕蜿幥o頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復(fù)出現(xiàn)尿流中斷。診斷檢查:金屬探條可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片，B超，膀胱鏡檢查。治療:＜3cm的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，或行膀胱內(nèi)碎石術(shù):有體外沖擊波、液電沖擊、彈道氣壓、超聲波及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無(wú)碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)。2024/6/3146膀胱內(nèi)碎石術(shù)2024/6/3147尿道結(jié)石calculusofurethra

臨床表現(xiàn):主要癥狀有尿痛和排尿困難。診斷:后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及。尿道造影對(duì)尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷有幫助。治療:舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取。后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。2024/6/3148泌尿系梗阻性疾病分類:按病因分為:機(jī)械性梗阻和動(dòng)力性梗阻。據(jù)部位分為:上尿路梗阻及下尿路梗阻。腎盞梗阻、腎盂梗阻輸尿管梗阻膀胱出口梗阻尿道梗阻2024/6/3149原因泌尿系結(jié)石:腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、胱結(jié)石泌尿系腫瘤:腎盂癌、腎癌、輸尿管癌、膀胱癌、前列腺癌。管腔外腫瘤壓迫:腹膜后腫瘤、盆腔腫瘤、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移泌尿系結(jié)核:腎結(jié)核、輸尿管結(jié)核、膀胱結(jié)核泌尿系畸形:腎下垂、腎盂輸尿管交界處狹窄、異位血管和纖維帶壓迫、腔靜脈后輸尿管等損傷因素:手術(shù)誤扎輸尿管、尿道斷裂引起尿道狹窄、放射治療可致輸尿管閉鎖炎癥因素:反復(fù)淋病感染引起尿道狹窄前列腺增生癥2024/6/3150病理生理梗阻以上尿路擴(kuò)張。初期:管壁增厚；后期:管壁變薄。腎積水時(shí)腎盂擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮、變薄，腎盂容積增大，最后成為一個(gè)無(wú)功能的水囊。膀胱以下梗阻，可使輸尿管膀胱連接部活瓣作用喪失，導(dǎo)致尿液返流、腎盂積水。梗阻所致尿潴留引起感染。感染形成結(jié)石。2024/6/3151病理生理腎盂內(nèi)壓增高腎小球?yàn)V過停止

“安全閥”開放“四條途徑”返流腎小球?yàn)V過恢復(fù)腎盂淋巴返流腎盂靜脈返流腎盂腎竇返流腎盂腎小管返流意義:保護(hù)急性短時(shí)間梗阻不致嚴(yán)重?fù)p害腎組織。2024/6/3152臨床表現(xiàn)上尿路梗阻為患側(cè)腰痛。下尿路梗阻主要為進(jìn)行性排尿因難，進(jìn)而出現(xiàn)尿潴留及充盈性尿失禁。長(zhǎng)期下尿路梗阻亦可導(dǎo)致兩側(cè)腎積水及腎功能不全。2024/6/3153治療原則病因治療:消除引起尿路梗阻的原因，如腎盂成形術(shù)，體外震波碎石或手術(shù)取石，前列腺摘除術(shù)。雙側(cè)尿路梗阻兩側(cè)腎功能尚可時(shí)，宜先對(duì)腎功能較差側(cè)施行手術(shù)，如兩側(cè)腎功能均差時(shí)，應(yīng)選擇腎功較好的一側(cè)先行手術(shù)。造瘺:上尿路梗阻腎造瘺，下尿路膀胱造瘺。腎切除術(shù):如對(duì)側(cè)腎正常，可將患側(cè)腎切除。2024/6/3154腎積水hydronephrosis尿液從腎盂排出受阻，造成腎內(nèi)壓力升高、腎盂腎盞擴(kuò)張、腎實(shí)質(zhì)萎縮，稱為腎積水。先天性腎積水，發(fā)展緩慢，腹部包塊是最初就診原因；結(jié)石、腫瘤、結(jié)核、炎癥等繼發(fā)性腎積水，主要是原發(fā)病的癥狀和體征。間歇性腎積水多見于輸尿管梗阻。腎積水并發(fā)感染或腎積膿出現(xiàn)全身中毒癥狀。2024/6/3155診斷治療怎樣判斷腎積水？腹部觸診可觸到腫大的腎臟，包塊較軟，有波動(dòng)感。B超腎盂集合系統(tǒng)擴(kuò)張，腎臟擴(kuò)大，腎內(nèi)液性暗區(qū)。尿路造影:腎盞變圓鈍(輕度)、呈球形擴(kuò)張(中度)或腎盂腎盞擴(kuò)大成囊狀(重度)。怎樣了解病因、部位及程度？病史分析B超、尿路造影、CT、MRI、核素腎掃描等實(shí)驗(yàn)室檢查了解有無(wú)感染及腎功能損害的情況。病因治療、腎造瘺術(shù)、腎切除術(shù)2024/6/3156良性前列腺增生benignprostatichyperplasia,BPH

老年男性常見病。35歲開始增生，50歲出現(xiàn)癥狀。占泌尿外科住院病人的8～11%，發(fā)病率僅次于尿路結(jié)石，占第二位。50歲以上的發(fā)病率為50%，60歲以上的發(fā)病率為60%，70歲以上的發(fā)病率為70%，依此類推。2024/6/3157病因目前公認(rèn):老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)。隨著年齡增長(zhǎng)，睪酮、雙氫睪酮及雌激素水平的改變和失去平衡是前列腺增生的重要病因。2024/6/3158病理前列腺分區(qū)(McNeal分區(qū)):中央帶:射精管穿過移行帶:前列腺增生起始部位擠壓外周腺體形成假包膜(外科包膜)而有明顯的界限。外周帶:前列腺癌發(fā)生部位前列腺增生引起排尿困難:平滑肌增生、痙攣收縮腺瘤增大，尿道彎曲、伸長(zhǎng)、受壓逼尿肌肥大、形成小粱、憩室→尿失禁尿潴留:結(jié)石和感染，腎積水，腎功受損。2024/6/3159病理生理

前列腺增生尿道梗阻(排尿困難)逼尿肌增厚膀胱擴(kuò)張輸尿管返流腎積水、腎功能受損2024/6/3160臨床表現(xiàn)尿頻:早期癥狀，尤夜尿增多。進(jìn)行性排尿困難:起尿緩慢、排尿費(fèi)力，射尿無(wú)力，尿線細(xì)小，尿流滴瀝，分段排尿及排尿不盡等。尿潴留:膀胱殘余尿量不斷增加，充盈性尿失禁、遺尿。受涼、飲酒、勞累等誘發(fā)腺體充血水腫發(fā)生急性尿潴留。其他癥狀:血尿、并發(fā)感染或結(jié)石可有膀胱刺激癥狀、腎積水、腎功不全、痔，脫肛及疝等。2024/6/3161檢查B超:測(cè)定前列腺大小，正常2×3×4cm。是否突入膀胱。直腸超聲準(zhǔn)確，腹壁超聲測(cè)殘余尿。尿動(dòng)力學(xué):最大尿流率(uroflometry)＜15ml/sec，排尿不暢；＜10ml/s則梗阻嚴(yán)重。評(píng)估最大尿流率須尿量超過150ml才有意義。用尿動(dòng)力儀測(cè)定壓力-流率可鑒別神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌和尿道括約肌功能失調(diào)及不穩(wěn)定膀胱逼尿肌引起的排尿困難。排尿期膀胱內(nèi)壓＞9.3Kpa。前列腺特異性抗原(PSA)以排除前列腺癌。其他檢查:直腸指診等。2024/6/3162治療藥物治療

1受體阻滯劑:特拉唑嗪、哈樂、高特靈5還原酶抑制劑:保列治(非那雄胺)、愛普列特植物藥類激素:已烯雌酚、苯甲雌二醇、黃體酮。降低膽固醇藥物。2024/6/3163手術(shù)治療手術(shù)指征：殘余尿量>50ml曾出現(xiàn)急性尿潴留并發(fā)膀胱結(jié)石癥狀嚴(yán)重，藥物治療無(wú)效前列腺切除術(shù):有經(jīng)尿道，恥骨上經(jīng)膀胱，經(jīng)恥骨后及經(jīng)會(huì)陰，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)應(yīng)用廣泛，但有前列腺電切綜合征、尿道及膀胱頸狹窄及尿失禁等并發(fā)癥。其他治療:激光、射頻、聚焦超聲、氣囊擴(kuò)張、尿道支架網(wǎng)2024/6/3164急性尿潴留acuteretentionofurine機(jī)械性梗阻前列腺增生、尿道損傷、尿道狹窄、膀胱內(nèi)大量凝血塊、膀胱尿道結(jié)石、膀胱巨大腫瘤等動(dòng)力性梗阻椎管麻醉和肛門直腸手術(shù)后、平滑肌松弛藥物阿托品、低鉀血癥、中樞和周圍神經(jīng)損傷或不習(xí)慣臥床排尿解除病因，恢復(fù)排尿。腰麻和直腸缸管手術(shù)后，可誘導(dǎo)排尿。導(dǎo)尿是急性尿潴留時(shí)最常用的方法。不能插入導(dǎo)尿管者，恥骨上穿刺膀胱或膀胱造瘺。2024/6/3165包皮及陰囊內(nèi)常見病包皮疾病包皮過長(zhǎng):包皮完全復(fù)蓋陰莖頭，但能向上翻轉(zhuǎn)。包莖:包皮完全復(fù)蓋陰莖頭而且不能上翻至陰莖冠狀溝。生理性包莖:生后2～3年內(nèi),包皮內(nèi)面和龜頭表面有輕度粘連。真性包莖:指三歲以后包皮仍不能翻轉(zhuǎn)至冠狀溝者。需在9歲以前作包皮環(huán)切術(shù)，否則容易引起包皮龜頭炎、尿道外口狹窄、包皮垢結(jié)石，長(zhǎng)期刺激可誘發(fā)癌變。小兒病人可引起尿頻和夜間尿床。繼發(fā)性包莖:由于創(chuàng)傷，感染引起包皮口疤痕形成，造成包皮口狹窄，包皮不能上翻。需作包皮環(huán)切術(shù)。2024/6/3166嵌頓包莖包皮口稍緊，用力可將包皮翻轉(zhuǎn)至冠狀溝，如未立即使之復(fù)位，包皮口卡于冠狀溝處，使靜脈回流受阻，遠(yuǎn)端的龜頭和包皮水腫，稱為嵌頓包莖。病人有劇痛、排尿困難，嚴(yán)重者包皮、龜頭壞死。早期可用手法復(fù)位，水腫較重時(shí)可針刺放液后復(fù)位。不能復(fù)位時(shí)，可先作狹窄環(huán)背切開，使包皮復(fù)位。傷口愈合后再作包皮環(huán)切術(shù)。也可同時(shí)作包皮環(huán)切術(shù)。2024/6/3167鞘膜積液正常睪丸鞘膜囊內(nèi)有少量液體(2～3ml)，供滑潤(rùn)、保護(hù)睪丸用。如果液體過多即為鞘膜積水。而鞘膜積液的概念應(yīng)包括鞘膜積水、鞘膜積血、鞘膜積膿和鞘膜乳糜腫。鞘膜原是腹膜的一部分。胎兒7、8月時(shí)，睪丸從腹膜后下降，牽拉腹膜經(jīng)腹股溝管進(jìn)入陰囊。就形成了腹膜鞘狀突，構(gòu)成鞘狀突的腹膜稱為鞘膜；精索部分的鞘膜稱為精索鞘膜，睪丸部分稱為睪丸鞘膜。睪丸鞘膜又可分為臟層和壁層，復(fù)蓋睪丸及附睪表面的稱為鞘臟層，與陰囊壁相接觸者為鞘膜壁層。睪丸鞘膜不閉合，成為鞘膜囊。2024/6/3168病因原發(fā)性鞘膜積水可能是鞘膜分泌增加、吸收減少或由于未發(fā)現(xiàn)的或已愈合的睪丸附睪炎引起。腹膜鞘狀突未閉合，腹腔內(nèi)液體流入腹膜鞘狀突內(nèi)形成先天性鞘膜積水。繼發(fā)性鞘膜積水睪丸、附睪炎癥、結(jié)核、陰囊內(nèi)絲蟲病、睪丸腫瘤、陰囊手術(shù)、創(chuàng)傷均可引起繼發(fā)性鞘膜積水，液體內(nèi)常含有白細(xì)胞。2024/6/3169分類睪丸鞘膜積水:睪丸鞘膜囊內(nèi)積水。成人常見。嬰兒型鞘膜積水:精索部鞘狀突在內(nèi)環(huán)處閉合，不與腹腔相通。也稱精索、睪丸鞘膜積水，多見于嬰兒期。交通性鞘膜積水:也稱先天性鞘膜積水。鞘狀突完全未閉合、鞘膜囊與腹腔相通。平臥時(shí)鞘膜囊內(nèi)液體可流入腹腔，站立時(shí)腹腔內(nèi)液體又可流入鞘膜囊內(nèi)。幼兒中最常見。精索鞘膜積水:精索部鞘狀突在腹股溝內(nèi)環(huán)處和睪丸上方均閉合，但精索部鞘狀突未閉合。2024/6/3170診斷臨床表現(xiàn):主要是局部包塊、逐漸長(zhǎng)大?？?/p>