中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療(全文)

中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南(五)：輕度認(rèn)知障礙的診斷與治療（全文）輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)是指記憶力或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性減退，但不影響日常生活能力，且未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[\t"/CN112137201817/_blank"1]。MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)最早由Petersen等于1999年提出，該標(biāo)準(zhǔn)得到了廣泛認(rèn)可和應(yīng)用。但該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MCI的診斷過于局限，主要是遺忘型MCI的診斷。2003年國(guó)際工作組對(duì)MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，這也是目前廣泛應(yīng)用的MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)將MCI分為4個(gè)亞型，即單認(rèn)知域遺忘型MCI、多認(rèn)知域遺忘型MCI、單認(rèn)知域非遺忘型MCI和多認(rèn)知域非遺忘型MCI[\t"/CN112137201817/_blank"2]。除此之外，該標(biāo)準(zhǔn)還對(duì)MCI病因進(jìn)行了更全面的闡述，如阿爾茨海默病、腦小血管病、路易體病、額顳葉變性等緩慢起病的癡呆類型在臨床癥狀達(dá)到癡呆前，輕度的病理變化均可引起MCI。而腦外傷、腦炎、營(yíng)養(yǎng)缺乏等可導(dǎo)致持久的MCI。雖然美國(guó)國(guó)立老化研究所(NIA)2011年標(biāo)準(zhǔn)和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(ADA)2011年標(biāo)準(zhǔn)、2013年精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(DSM－5)分別就阿爾茨海默病所致的MCI及MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新，但其基本內(nèi)容均與2003年MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)一致[\t"/CN112137201817/_blank"3]。MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括以下4點(diǎn)[\t"/CN112137201817/_blank"2]：(1)患者或知情者報(bào)告，或有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)認(rèn)知的損害；(2)存在一個(gè)或多個(gè)認(rèn)知功能域損害的客觀證據(jù)(來自認(rèn)知測(cè)驗(yàn))；(3)復(fù)雜的工具性日常能力可以有輕微損害，但保持獨(dú)立的日常生活能力；(4)尚未達(dá)到癡呆的診斷。2011年美國(guó)國(guó)立老化研究所(NIA)和阿爾茨海默病協(xié)會(huì)(ADA)制訂的阿爾茨海默病所致的MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，在上述MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了生物標(biāo)志物的內(nèi)容，包括Aβ沉積的生物標(biāo)志物和神經(jīng)元損傷的生物標(biāo)志物。但該內(nèi)容只用于臨床或基礎(chǔ)研究，并不是臨床診斷所必需。以上標(biāo)準(zhǔn)只是MCI的一般標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際操作中如何對(duì)認(rèn)知障礙但是沒有達(dá)到癡呆程度進(jìn)行界定，目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，不同病因?qū)е碌腗CI其具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，臨床應(yīng)靈活使用[\t"/CN112137201817/_blank"4]。MCI的診斷流程與癡呆概念相似，MCI是一種癥狀性診斷，是多種原因?qū)е碌木C合征。MCI的診斷應(yīng)遵循以下流程[\t"/CN112137201817/_blank"4]：(1)依據(jù)患者的認(rèn)知功能和生活能力(最好有神經(jīng)心理學(xué)證實(shí))，根據(jù)MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見上述診斷標(biāo)準(zhǔn))做出是否MCI的診斷。(2)如果是MCI，結(jié)合認(rèn)知評(píng)估結(jié)果，根據(jù)損害的認(rèn)知域?qū)颊哌M(jìn)行初步分類，如單域遺忘型MCI和單域非遺忘型MCI、多域遺忘型MCI和多域非遺忘型MCI等，揭示出患者的認(rèn)知損害特征。如果目前尚不滿足MCI診斷，建議隨訪，在6個(gè)月后或認(rèn)知功能出現(xiàn)明顯改變時(shí)再行認(rèn)知功能檢查[\t"/CN112137201817/_blank"1]。(3)結(jié)合MCI的起病和發(fā)展情況、認(rèn)知損害特征，有或無神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)疾病、精神疾病(或應(yīng)激事件)或系統(tǒng)性疾病的病史和體征以及必要的輔助檢查，做出MCI的病因?qū)W診斷[\t"/CN112137201817/_blank"3,\t"/CN112137201817/_blank"4]。(4)對(duì)于目前診斷MCI的患者建議至少隨訪1年，以進(jìn)一步明確診斷[\t"/CN112137201817/_blank"4]。【推薦】應(yīng)當(dāng)依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)MCI進(jìn)行診斷。(專家共識(shí))對(duì)MCI的診斷應(yīng)當(dāng)包括分類診斷。(專家共識(shí))對(duì)MCI患者應(yīng)進(jìn)行隨訪。(專家共識(shí))一、病史在門診或認(rèn)知篩查活動(dòng)中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)可能存在認(rèn)知障礙的患者時(shí)，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)全面的病史采集。由于患者多伴有記憶力或其他認(rèn)知功能的下降，因此在詢問患者的同時(shí)還應(yīng)向其家屬或知情者獲取必要的信息。病史采集包括現(xiàn)病史和既往史，內(nèi)容應(yīng)涵蓋以下3部分：認(rèn)知障礙，生活能力，可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，以及伴隨的疾病。(一)現(xiàn)病史采集詳細(xì)采集認(rèn)知障礙的起病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)(需全面了解各認(rèn)知域的損害情況)、進(jìn)展方式、診治經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸；認(rèn)知障礙是否對(duì)日常能力和社會(huì)功能產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為癥狀，精神行為癥狀的具體表現(xiàn)(如抑郁、焦慮、行為及人格改變)以及與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順序；認(rèn)知障礙可能的誘發(fā)因素或事件；伴隨的肢體功能異?；蚱渌到y(tǒng)疾病的癥狀體征。不同原因的MCI起病和病情發(fā)展模式不同，認(rèn)知損害特征不同，伴隨的體征不一，可以提示MCI的病因。如神經(jīng)變性病所致MCI起病隱襲，持續(xù)進(jìn)展，病史中一般無可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的已知疾病，常無神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征或選擇性累及某一系統(tǒng)(以錐體外系常見)。血管性和感染性疾病導(dǎo)致的MCI則急性起病，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征，急性期后認(rèn)知有一定改善，然后處于平臺(tái)期，如原發(fā)病反復(fù)，認(rèn)知障礙可呈階梯樣進(jìn)展。中毒性和系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙多亞急性起病，認(rèn)知障礙隨原發(fā)疾病波動(dòng)，伴有其他系統(tǒng)的癥狀體征。(二)既往史采集詳細(xì)采集既往病史，尤其注意詢問是否有可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，如腦血管病、帕金森病、腦外傷、腦炎、癲癇、長(zhǎng)期腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、酗酒、CO中毒、藥物濫用、血管風(fēng)險(xiǎn)(如糖尿病和高血壓)、抑郁、睡眠呼吸障礙等，為認(rèn)知障礙病因診斷提供依據(jù)。還要注意詢問患者兒時(shí)的智力及發(fā)育情況，除外精神發(fā)育遲滯。對(duì)于知情者，應(yīng)選擇熟悉患者病情并與其共同生活的親屬或朋友。由于患者本人可能存在認(rèn)知損害及自知力缺乏，因此病史應(yīng)盡可能獲得知情者證實(shí)或補(bǔ)充。根據(jù)知情者提供信息完成的量表如老年認(rèn)知減退知情者問卷(informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE)對(duì)MCI的篩選具有較高的參考價(jià)值(Ⅰ級(jí)證據(jù))，區(qū)分正常老年人和MCI的準(zhǔn)確率為79.9%(Ⅰ級(jí)證據(jù))?！就扑]】應(yīng)當(dāng)詳細(xì)采集病史，涵蓋認(rèn)知功能、生活能力和可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙的疾病或誘發(fā)因素，為認(rèn)知障礙的診斷和病因診斷提供依據(jù)。(專家共識(shí))建議在可能的情況下，病史應(yīng)盡可能獲得知情者證實(shí)或補(bǔ)充。(A級(jí)推薦)二、體格檢查懷疑為MCI的患者需進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，包括一般體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，體格檢查目的主要在于協(xié)助診斷及明確病因。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識(shí)、高級(jí)皮質(zhì)功能檢查(理解力、定向力、遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、判斷力等)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌容積、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、步態(tài))、感覺系統(tǒng)(淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺)、反射(淺反射、深反射、病理反射)和腦膜刺激征等。不同病因的MCI伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)體征不同：神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)性MCI(如阿爾茨海默病、額顳葉變性)早期不出現(xiàn)軀體性癥狀體征；神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的皮質(zhì)下性MCI(如帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆)早期即可出現(xiàn)錐體外系癥狀體征(運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高、震顫、舞蹈等)；腦血管病和其他腦部疾病導(dǎo)致的MCI(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)多有神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征(包括中樞性面舌癱、肢體癱瘓、腱反射活躍、病理反射等)；中毒性疾病(如慢性酒精性中毒、有機(jī)物中毒)和代謝性疾病(如維生素B12缺乏等)可伴有多發(fā)性周圍神經(jīng)病。一般查體包括心率、呼吸、血壓、面容、皮膚黏膜、頭顱、頸部、心臟、肺臟、肝臟、脾臟、四肢及關(guān)節(jié)等。系統(tǒng)性疾病(肝腎功能不全、內(nèi)分泌疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝疾病、心血管疾病、睡眠呼吸障礙等)、中毒等導(dǎo)致的MCI常伴有其他系統(tǒng)癥狀體征：甲狀腺功能低下引起的認(rèn)知障礙常伴怕冷、體溫低、心率慢等低代謝癥狀和甲狀腺增大等體征；維生素B12缺乏常伴有巨細(xì)胞貧血、舌炎等；酒精中毒可以伴有營(yíng)養(yǎng)不良和酒精性肝硬化等表現(xiàn)。有些體格檢查可以協(xié)助早期識(shí)別MCI及預(yù)測(cè)MCI進(jìn)展，如步態(tài)、嗅覺、聽力檢查等。MCI患者步態(tài)障礙多表現(xiàn)為起步困難、步態(tài)緩慢、步幅小、易跌倒等(Ⅲ級(jí)證據(jù))?；€步態(tài)緩慢的人群認(rèn)知功能下降明顯，提示步態(tài)速度可能作為早期識(shí)別認(rèn)知功能下降的一種簡(jiǎn)便無創(chuàng)的生物標(biāo)志物(Ⅰ級(jí)證據(jù))。除步態(tài)以外，嗅覺識(shí)別障礙在MCI中很常見，并可能預(yù)測(cè)認(rèn)知功能正常人群的認(rèn)知功能下降及預(yù)測(cè)aMCI向AD的轉(zhuǎn)化(Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)證據(jù))。在aMCI患者中，嗅覺障礙(氣味察覺、區(qū)別、識(shí)別測(cè)試)可能預(yù)示aMCI向AD轉(zhuǎn)化，敏感度92.3%，特異度75%(Ⅱ級(jí)證據(jù))。有證據(jù)表明，聽力下降與認(rèn)知功能下降有一定的相關(guān)性(Ⅰ級(jí)證據(jù)和Ⅱ級(jí)證據(jù))?；€聽力受損人群出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)比為1.24，且認(rèn)知功能下降程度和認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)與基線聽力受損的嚴(yán)重程度呈線性相關(guān)(Ⅰ級(jí)證據(jù))?！就扑]】應(yīng)當(dāng)對(duì)MCI患者進(jìn)行一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體，為MCI的病因診斷提供依據(jù)，同時(shí)明確伴發(fā)的疾病。(專家共識(shí))有些體格檢查，如步態(tài)、嗅覺、聽力等結(jié)合神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試可以用于協(xié)助早期識(shí)別MCI及預(yù)測(cè)MCI進(jìn)展。(A級(jí)推薦)三、神經(jīng)心理評(píng)估神經(jīng)心理評(píng)估是診斷和研究MCI的重要手段。神經(jīng)心理檢查可以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者認(rèn)知功能的評(píng)價(jià)，有助于MCI的確立；可以明確認(rèn)知障礙的特征，對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步分類和病因診斷；可以監(jiān)測(cè)認(rèn)知功能的變化，及早發(fā)現(xiàn)將來可能轉(zhuǎn)化成癡呆的患者。神經(jīng)心理評(píng)估包括以下3部分內(nèi)容：認(rèn)知功能、日常和社會(huì)能力、精神行為癥狀。(一)認(rèn)知功能評(píng)估1．總體認(rèn)知功能篩查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表(mini－mentalstateexamination,MMSE)在鑒別MCI與AD或正常人時(shí)并不敏感，薈萃分析發(fā)現(xiàn)其區(qū)別正常老人和MCI的敏感度和特異度分別為63.4%和65.4%(Ⅰ級(jí)證據(jù))。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(Montrealcognitiveassessment,MoCA)涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域較MMSE廣，包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算和定向力，是專門為篩查MCI而設(shè)計(jì)的，其在識(shí)別MCI時(shí)有較高的敏感度(80%～100%)和特異度(50%～76%)(Ⅱ級(jí)證據(jù))。MoCA在區(qū)別正常老年人與MCI時(shí)較MMSE更具準(zhǔn)確性(Ⅱ級(jí)證據(jù))；由于MoCA較MMSE增加了執(zhí)行功能、抽象思維等檢查，其對(duì)識(shí)別早期血管因素導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和帕金森病患者的認(rèn)知損害也優(yōu)于MMSE。該量表在國(guó)家十一五期間由賈建平教授領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了社區(qū)老年人常模的研究，制定了劃界分：文盲組≤13分、小學(xué)組≤19分、初中及以上組≤24分[\t"/CN112137201817/_blank"5]。2．記憶力評(píng)估：記憶障礙是遺忘型MCI的核心癥狀，詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)對(duì)識(shí)別正常老人和遺忘型MCI的敏感度和特異度為73%和71%(Ⅱ級(jí)證據(jù))；而在血管性MCI和其他皮質(zhì)下MCI中損害相對(duì)較輕，詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)長(zhǎng)時(shí)延遲回憶能正確區(qū)別87.5%的小血管性MCI患者和90%的AD源性MCI患者(Ⅲ級(jí)證據(jù))。詞語學(xué)習(xí)記憶包括Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、California詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等。California詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)在鑒別向癡呆轉(zhuǎn)化的MCI優(yōu)于其他詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Ⅱ級(jí)證據(jù))；漢化版的Hopkins詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)(Hopkinsverballearningtest，HVLT)在鑒別MCI與正常人時(shí)也具有較好的敏感度及特異度(69.1%和70.7%)(Ⅱ級(jí)證據(jù))。近來，延遲自由線索回憶(freeandcuedselectiveremindingtest，F(xiàn)CSRT)被認(rèn)為在鑒別MCI時(shí)較有更好的靈敏度(76%)和特異度(81%)(Ⅱ級(jí)證據(jù))，對(duì)MCI轉(zhuǎn)化為AD也有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值(Ⅱ級(jí)證據(jù))。應(yīng)該注意，對(duì)MCI的診斷，尤其對(duì)高智商的個(gè)體，縱向比較非常重要，即使檢查結(jié)果在正常范圍，但如果較以前有明顯下降，也應(yīng)視為異常。目前國(guó)內(nèi)常用的記憶檢查量表有Wechsler成人記憶量表、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心理所成人記憶量表、Rey聽覺詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、California詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)等。3．執(zhí)行功能評(píng)估：執(zhí)行功能包括一系列認(rèn)知過程(精神抑制、計(jì)劃、精神靈活性、更新、控制能力等)，是MCI患者常受累的認(rèn)知領(lǐng)域。執(zhí)行功能損害與否可以作為MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的危險(xiǎn)因素(Ⅱ級(jí)證據(jù))；研究發(fā)現(xiàn)，連線測(cè)驗(yàn)B－A(B部分所用的時(shí)間減去A部分所用的時(shí)間，能更好地反映執(zhí)行能力)對(duì)診斷小血管病所致MCI的敏感度和特異度分別為88%和76%(Ⅲ級(jí)證據(jù))；改良后的連線測(cè)驗(yàn)在鑒別MCI與正常人時(shí)具有很好的敏感度(78%)和特異度(90%)(Ⅱ級(jí)證據(jù))；國(guó)內(nèi)有學(xué)者利用改良的連線測(cè)驗(yàn)－B(theshapetrailtest，STT)，在鑒別MCI時(shí)顯示出良好的靈敏度(Ⅱ級(jí)證據(jù))。除連線測(cè)驗(yàn)外，數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)是另一常用的檢測(cè)執(zhí)行功能的方法，對(duì)區(qū)別正常老人和血管源性MCI的敏感度和特異度分別為72.5%和90%(Ⅲ級(jí)證據(jù))。常用的執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)包括威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)、倫敦塔測(cè)驗(yàn)、數(shù)字－符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、符號(hào)數(shù)字模式測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、語音流暢性測(cè)驗(yàn)、語義流暢性測(cè)驗(yàn)等。4．語言能力評(píng)估：額顳葉變性(包括額顳葉癡呆、進(jìn)行性非流利性失語、語義性癡呆)早期即出現(xiàn)語言障礙，患者表達(dá)、命名和理解能力減退，語言評(píng)估有助于該類MCI的診斷。常用的測(cè)驗(yàn)包括Boston命名測(cè)驗(yàn)、詞語流暢性測(cè)驗(yàn)(verbalfluencytest)、Wechsler成人智力量表詞匯亞測(cè)驗(yàn)，國(guó)內(nèi)常采用漢語失語成套測(cè)驗(yàn)對(duì)語言進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。5．視空間結(jié)構(gòu)能力評(píng)估：視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，常用的評(píng)估測(cè)驗(yàn)包括圖形臨摹(交叉五邊形、立方體、Rey－Osterreith復(fù)雜圖形)、畫鐘測(cè)驗(yàn)、韋氏成人智力量表(WAIS)積木測(cè)驗(yàn)等。WAIS積木測(cè)驗(yàn)對(duì)鑒別MCI及癡呆有一定作用(Ⅲ級(jí)證據(jù))。6．計(jì)算機(jī)認(rèn)知功能評(píng)估：計(jì)算機(jī)認(rèn)知評(píng)估是在傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)評(píng)估基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與傳統(tǒng)神經(jīng)心理學(xué)測(cè)量相比，計(jì)算機(jī)認(rèn)知評(píng)估減少了人為的誤差，一定程度上克服了傳統(tǒng)神經(jīng)心理檢測(cè)的不足。CogStateMCI/AD成套計(jì)算機(jī)量表包含了工作記憶、視覺記憶、執(zhí)行功能等多個(gè)領(lǐng)域的檢測(cè)，適用于多種語言、多個(gè)年齡段、多種文化傳統(tǒng)受試者的認(rèn)知功能檢測(cè)，耗時(shí)20～25min，在鑒別MCI及正常受試者方面也具有較高的敏感度及特異度(94%和100%)(Ⅳ級(jí)證據(jù))；計(jì)算機(jī)管理的MCI篩查系統(tǒng)(computer－administeredneuropsychologicalscreenforMCI，CANS－MCI)是為初級(jí)保健醫(yī)師設(shè)計(jì)的MCI篩查系統(tǒng)，耗時(shí)約22min，在中學(xué)及以下文化程度者敏感度和特異度均為100%，在受教育程度13年以上者敏感度為100%，特異度為84.8%(Ⅳ級(jí)證據(jù))。國(guó)內(nèi)以MoCA北京版(MoCA－BJ)為基礎(chǔ)上開發(fā)了一個(gè)人機(jī)對(duì)話工具M(jìn)oCA－CC，在鑒別MCI時(shí)具有較高的敏感度及特異度(95.8%和87.1%)(Ⅱ級(jí)證據(jù))；最近，一個(gè)針對(duì)65歲以上老年人群的計(jì)算機(jī)化的MCI評(píng)價(jià)工具(computerizedassessmentofmildcognitiveImpairment，CAMCI)在鑒別MCI時(shí)敏感度為80%，特異度為74%[\t"/CN112137201817/_blank"6](Ⅱ級(jí)證據(jù))?！就扑]】單獨(dú)應(yīng)用MMSE對(duì)MCI不敏感，可以聯(lián)合其他檢查以提高敏感度。(A級(jí)推薦)MoCA在識(shí)別MCI時(shí)有較高的敏感度和特異度，可用于早期篩查MCI。(A級(jí)推薦)有條件的記憶門診，推薦嘗試使用計(jì)算機(jī)化的認(rèn)知功能評(píng)估。(B級(jí)推薦)延遲自由線索回憶(FCSRT)在鑒別MCI時(shí)有較好的敏感度和特異度，適用于MCI的診斷及鑒別。(B級(jí)推薦)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有MCI患者進(jìn)行總體認(rèn)知功能或多個(gè)認(rèn)知域的檢測(cè)，可以根據(jù)臨床提示進(jìn)行針對(duì)性選擇。(C級(jí)推薦)(二)日常和社會(huì)能力的評(píng)估日常能力包括基本日常能力(basicactivitiesofdailyliving,BADL)和工具性日常能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)，前者指獨(dú)立生活所需的最基本的能力，如穿衣、吃飯、洗澡等，后者指復(fù)雜的日?；蛏鐣?huì)活動(dòng)能力，如理財(cái)、購(gòu)物、出訪等。MCI的診斷要求患者基本日常生活能力正常，工具性日常生活能力或社會(huì)功能有輕度損害。在MCI分類中，遺忘型MCI比非遺忘型MCI易出現(xiàn)日常能力損害，多認(rèn)知閾受損的MCI比單一認(rèn)知域受損的MCI易出現(xiàn)日常能力損害。Marshall等研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)功能問卷(functionalactivitiesquestionnaire,FAQ)中的部分調(diào)查項(xiàng)目可很好地區(qū)分認(rèn)知水平正常人群及MCI人群(Ⅱ級(jí)證據(jù))，提示復(fù)雜日常功能評(píng)估能夠幫助識(shí)別和診斷MCI患者。Hsiao等[\t"/CN112137201817/_blank"7]的研究顯示FAQ分?jǐn)?shù)升高及理財(cái)能力下降預(yù)示著MCI向AD轉(zhuǎn)化(Ⅱ級(jí)證據(jù))。Luck等[\t"/CN112137201817/_blank"8]研究發(fā)現(xiàn)執(zhí)行醫(yī)療保健計(jì)劃、持家、購(gòu)物、使用公共交通工具等能力受損可作為預(yù)示MCI向AD轉(zhuǎn)化的指標(biāo)(Ⅱ級(jí)證據(jù))，提示工具性日常能力和社會(huì)功能損害可用于預(yù)測(cè)MCI向AD轉(zhuǎn)化。【推薦】應(yīng)當(dāng)對(duì)所有MCI患者進(jìn)行工具性日常能力或社會(huì)功能的檢查。(B級(jí)推薦)不僅應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者提供的材料綜合評(píng)價(jià)患者日常活動(dòng)能力，條件許可時(shí)，尚需結(jié)合患者完成給定的工具性日常能力相關(guān)任務(wù)的能力以判斷日常活動(dòng)能力的改變。(專家共識(shí))(三)精神行為癥狀的評(píng)估MCI患者精神行為癥狀患病率介于正常老年人和癡呆患者之間，社區(qū)以及門診MCI患者有一種精神行為癥狀的比例為36.7%～70.3%，最常見的癥狀為淡漠、抑郁、焦慮和夜間行為紊亂。隨訪研究發(fā)現(xiàn)精神行為癥狀是MCI向癡呆轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，而且，即使是輕度的精神行為癥狀也增加MCI向癡呆或AD轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。精神行為癥狀數(shù)目越多，程度越重，MCI轉(zhuǎn)化為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)越高，惡化的速度越快(Ⅰ級(jí)證據(jù))。此外，精神行為癥狀加重MCI患者照料者的負(fù)擔(dān)。因此，臨床應(yīng)對(duì)精神行為癥狀進(jìn)行關(guān)注和評(píng)價(jià)?！就扑]】如臨床癥狀提示有精神行為癥狀，應(yīng)當(dāng)對(duì)MCI患者進(jìn)行精神行為癥狀評(píng)估，指導(dǎo)診斷和治療。(A級(jí)證據(jù))四、體液檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室體液檢查對(duì)MCI的病因診斷和鑒別診斷具有重要作用。(一)血液檢查認(rèn)知障礙可由代謝、感染、中毒等因素所導(dǎo)致，相關(guān)檢查可幫助診斷。對(duì)伴有意識(shí)錯(cuò)亂、發(fā)展迅速或者癥狀不典型的患者，血液檢測(cè)可能為病因診斷提供重要的參考價(jià)值。MCI患者中血液檢測(cè)目的是：(1)揭示MCI的病因；(2)發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素；(3)發(fā)現(xiàn)潛在的伴隨疾病或并發(fā)癥。歐洲"AD和其他癡呆疾病指南"建議對(duì)所有首次就診的癡呆患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢測(cè)以揭示癡呆的病因或伴隨疾病：紅細(xì)胞沉降率、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平，有些患者還需要進(jìn)行更多的檢測(cè)，如維生素B12、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、艾滋病相關(guān)檢測(cè)。對(duì)MCI患者可以借鑒，也可以根據(jù)臨床提示進(jìn)行選擇性檢查。(二)腦脊液檢查腦脊液中Tau蛋白能夠反映腦內(nèi)神經(jīng)元和軸索變性，Aβ42降低則反映了類淀粉蛋白的沉積，兩者都與AD的特征性病理變化有關(guān)。MCI患者的這2項(xiàng)指標(biāo)介于AD和健康對(duì)照之間，88%的MCI患者腦脊液中Tau蛋白增加，Aβ42降低，基線期和隨訪期這一變化持續(xù)存在。腦脊液中Tau蛋白增加和Aβ42降低還是預(yù)示遺忘型MCI病情進(jìn)展或向AD轉(zhuǎn)化的指標(biāo)，通過多中心大樣本的研究發(fā)現(xiàn)，與穩(wěn)定的MCI相比，發(fā)展成AD的MCI患者的平均Aβ42水平低，總Tau蛋白水平高，兩個(gè)指標(biāo)聯(lián)合預(yù)示轉(zhuǎn)化的敏感度和特異度分別為83%和72%，即MCI患者腦脊液中Aβ42降低及Tau蛋白升高同時(shí)出現(xiàn)，其進(jìn)展為AD的可能性極大(Ⅰ級(jí)證據(jù))。遺忘型MCI患者CSF中不僅Tau蛋白總量增高，異常磷酸化的Tau蛋白也高于對(duì)照，薈萃分析發(fā)現(xiàn)腦脊液異常磷酸化Tau蛋白是診斷MCI的有效指標(biāo)，對(duì)區(qū)別正常對(duì)照和MCI的敏感度和特異度分別為79.6%和83.9%，對(duì)預(yù)示MCI進(jìn)展的敏感度和特異度為81.1%和65.3%(Ⅰ級(jí)證據(jù))。但應(yīng)當(dāng)注意，以上各個(gè)指標(biāo)尤其是Aβ42水平在不同的研究中心差別非常大，需要制定一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的分析技術(shù)，但至今此技術(shù)制定工作仍正在進(jìn)行中(Ⅰ級(jí)證據(jù))?！就扑]】推薦對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行血液學(xué)檢測(cè)，如全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能和甲狀腺素水平。必要時(shí)，可進(jìn)行維生素B12、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV等其他檢查。(專家共識(shí))對(duì)遺忘型MCI患者可進(jìn)行腦脊液Tau蛋白和Aβ42的檢查，以早期發(fā)現(xiàn)AD患者。(A級(jí)推薦)五、影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)檢查是MCI診斷和鑒別診斷的常用手段。臨床常用CT和MRI，一些情況下還可選用PET或SPECT，但后兩者常用于研究工作中。(一)CT和MRI1．頭顱CT:由于頭顱CT對(duì)腦部細(xì)微結(jié)構(gòu)(如內(nèi)嗅皮質(zhì)和海馬)難以準(zhǔn)確顯示，所以對(duì)MCI的診斷和鑒別診斷作用有限。但由于其快速、方便、經(jīng)濟(jì)，CT仍是MCI患者檢查中最常用的神經(jīng)影像診斷方法。2．頭顱MRI:MRI結(jié)構(gòu)影像可以顯示大腦的不同病變(梗死、白質(zhì)病變、腦腫瘤、腦積水、腦萎縮等)，有助于MCI的病因診斷和監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展。遺忘型MCI最常見的腦局部變化是海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的萎縮。海馬體積是區(qū)分遺忘型MCI與健康對(duì)照的最敏感指標(biāo)，敏感度達(dá)70%～79%(Ⅱ級(jí)證據(jù))。遺忘型MCI患者的內(nèi)嗅皮質(zhì)萎縮程度和海馬相近，兩者較健康老年人萎縮程度分別達(dá)13%和11%，應(yīng)用內(nèi)嗅皮質(zhì)體積為指標(biāo)，可以把66%的MCI與健康對(duì)照區(qū)別，敏感度不如海馬(在同一組患者中，后者的敏感度為70%)，結(jié)合兩者，能夠使敏感度提高(Ⅱ級(jí)證據(jù))。應(yīng)用自動(dòng)MRI測(cè)量分析方法，內(nèi)嗅皮質(zhì)厚度、海馬體積的厚度識(shí)別MCI的敏感度和特異度分別為74%～90%和91%～94%，而且與腦脊液Tau蛋白、異常磷酸化Tau蛋白以及Aβ42的水平密切相關(guān)，提示這些指標(biāo)能夠反映潛在的病理變化(Ⅱ級(jí)證據(jù))。海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)萎縮還是預(yù)示遺忘型MCI向AD轉(zhuǎn)化的可靠指標(biāo)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。MCI患者大腦其他變化包括皮質(zhì)灰質(zhì)減少、腦室增大、MRI白質(zhì)高信號(hào)增多，但缺乏特異性，臨床意義不如海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)的測(cè)量?！就扑]】對(duì)首次就診的MCI患者進(jìn)行頭顱結(jié)構(gòu)MRI檢查。(A級(jí)推薦)(二)PET和SPECT遺忘型MCI患者的PET和SPECT主要表現(xiàn)為海馬、顳頂葉和后扣帶回的灌注及代謝降低。有研究顯示遺忘型MCI患者的海馬葡萄糖代謝降低，雙側(cè)顳頂葉葡萄糖代謝率和血流灌注較健康老年人低，而且顳頂葉低葡萄糖代謝是預(yù)示遺忘型MCI轉(zhuǎn)化成AD的可靠指標(biāo)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。腦內(nèi)Aβ過度沉積及引發(fā)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)是AD發(fā)病的重要機(jī)制。臨床上，相當(dāng)部分遺忘型MCI患者是早期AD，所以，及早發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)Aβ沉積有助于識(shí)別遺忘型MCI患者，并可以監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展和治療效果。C11標(biāo)記的匹茲堡B復(fù)合物可以附著于腦內(nèi)Aβ，通過PET成像，顯示腦內(nèi)Aβ沉淀的水平和部位，有望成為一種AD早期診斷手段。然而并非所有的MCI患者均推薦AβPET成像，最新指南提出AβPET成像最適合于病因不明確及治療方案需要調(diào)整的MCI患者?！就扑]】對(duì)經(jīng)臨床和結(jié)構(gòu)影像檢查仍不能明確病因的MCI患者，有條件時(shí)，可考慮行PET檢查，以確定病因診斷。(專家共識(shí))MCI的治療MCI是一組異質(zhì)性人群，所以對(duì)其防治無統(tǒng)一方案。其原則是：(1)識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素進(jìn)行一級(jí)預(yù)防；(2)根據(jù)病因進(jìn)行針對(duì)性治療，或?qū)ΠY治療，進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；(3)在不能根治的情況下，盡量延緩病情，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防。一、識(shí)別及控制危險(xiǎn)因素MCI的危險(xiǎn)因素很多，包括：(1)人口學(xué)因素：老齡、性別、低教育水平、低社會(huì)支持、未婚等；(2)血管危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高血脂、心臟病、動(dòng)脈硬化、肥胖、高同型半胱氨酸血癥等；(3)腦卒中：卒中病灶的體積、部位、腦白質(zhì)病變等；(4)遺傳學(xué)因素：APOEε4基因、Notch3基因突變等；(5)系統(tǒng)性疾?。焊喂δ懿蝗?、腎功能不全、肺功能不全等；(6)代謝性疾病：維生素缺乏等；(7)內(nèi)分泌疾?。杭谞钕俟δ艿拖碌?；(8)中毒：酒精中毒、毒品濫用等。這些因素可以相互交叉。二、MCI的治療非藥物治療：主要包括適度的身體鍛煉、生活行為的干預(yù)、認(rèn)知的訓(xùn)練、進(jìn)行社交及做一些益智的活動(dòng)[\t"/CN112137201817/_blank"4]。(一)對(duì)因治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)MCI的病因進(jìn)行針對(duì)性治療，如葉酸、維生素B12缺乏導(dǎo)致的MCI需補(bǔ)充葉酸和維生素B12；甲狀腺功能低下導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)進(jìn)行激素替代治療；腦卒中導(dǎo)致的MCI應(yīng)當(dāng)積極治療腦卒中，盡量減輕認(rèn)知障礙后遺癥；對(duì)酒精中毒導(dǎo)致的MCI應(yīng)補(bǔ)充維生素B1。對(duì)懷疑變性病導(dǎo)致的MCI目前沒有對(duì)因治療的藥物，對(duì)存在預(yù)示發(fā)展成AD、DLB指標(biāo)的患者可以試用膽堿酯酶抑制劑等藥物，但應(yīng)當(dāng)實(shí)行個(gè)體化方案，并進(jìn)行療效的監(jiān)測(cè)。(二)對(duì)癥治療目前為止，改善認(rèn)知障礙的藥物非常多，包括促智藥、麥角生物堿類制劑、鈣離子拮抗劑、銀杏葉提取物、膽堿酯酶抑制劑、離子型谷氨酸受體拮抗劑等，但是截至目前，還沒有FDA批準(zhǔn)的治療MCI認(rèn)知癥狀的藥物。藥物治療對(duì)遺忘型MCI患者療效有限[\t"/CN112137201817/_blank"5]。目前關(guān)于藥物治療MCI的利弊還有待商榷。尼麥角林(麥角溴煙酯)對(duì)癡呆和認(rèn)知障礙可能有一定改善作用(Ⅱ級(jí)證據(jù))，但目前尚沒有針對(duì)符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行的療效研究。使用銀杏葉制劑防治MCI的大規(guī)模隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，銀杏葉制劑對(duì)延緩正常老人記憶力下降有輕微作用(Ⅰ級(jí)證據(jù))，但不能抑制MCI轉(zhuǎn)化成癡呆[\t"/CN112137201817/_blank"9](Ⅰ級(jí)證據(jù))。8項(xiàng)膽堿酯酶抑制劑防治MCI的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究(其中多奈哌齊2項(xiàng)[\t"/CN112137201817/_blank"10,\t"/CN112137201817/_blank"11]，加蘭他敏3項(xiàng)[\t"/CN112137201817/_blank"12,\t"/CN112137201817/_blank"13,\t"/CN112137201817/_blank"14]，卡巴拉汀3項(xiàng)[\t"/CN112137201817/_blank"15,\t"/CN112137201817/_blank"16,\t"/CN112137201817/_blank"17])，時(shí)間為半年至4年，絕大多數(shù)結(jié)果顯示這些藥物不能減低MCI向癡呆的轉(zhuǎn)化率，而且不良反應(yīng)較安慰劑組大(Ⅰ級(jí)證據(jù))。只有一項(xiàng)試驗(yàn)提示多奈哌齊在干預(yù)初始12個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)化率低于對(duì)照組，但3年結(jié)束時(shí)兩組轉(zhuǎn)化率無差別[\t"/CN112137201817/_blank"10](Ⅰ級(jí)證據(jù))。一項(xiàng)卡巴拉汀實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)該藥能夠降低女性BuChEwt/wt基因型MCI患者的AD發(fā)生率，減緩功能的減退以及腦室擴(kuò)大、腦萎縮和腦白質(zhì)丟失的程度[\t"/CN112137201817/_blank"17](Ⅰ級(jí)證據(jù))。離子型谷氨酸受體拮抗劑，如美金剛能阻斷谷氨酸濃度病理性升高導(dǎo)致的神經(jīng)元損傷，從而改善認(rèn)知狀況。目前美金剛對(duì)中至重度認(rèn)知障礙的療效較為肯定，但對(duì)MCI患者療效尚缺乏有效證據(jù)?！就扑]】臨床應(yīng)積極尋找MCI的病因，以期對(duì)可治的病因進(jìn)行針對(duì)性治療(專家共識(shí))。根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，治療MCI的藥物療效有待進(jìn)一步證實(shí)。(A級(jí)推薦)主觀認(rèn)知減退一、概念主觀認(rèn)知減退(subjectivecognitivedecline,SCD)，主觀認(rèn)知障礙(subjectivecognitiveimpairment,SCI),或主觀記憶障礙(subjectivememoryimpairment,SMI)，也有人稱為輕度認(rèn)知障礙前期(Pre－MCI)等均是指同一概念，我們此文統(tǒng)一稱為SCD。SCD顧名思義，即是個(gè)體主觀上，自己感覺記憶或認(rèn)知功能下降或減退，而客觀檢查沒有明顯的認(rèn)知功能障礙的狀態(tài)，即中老年人自覺記憶減退或記憶障礙而沒有明確的原因。而MCI是指有或無主觀認(rèn)知功能減退的主訴同時(shí)客觀上的檢查伴有認(rèn)知功能下降或減退。盡管SCD還有些爭(zhēng)議，但已逐漸被接受。一些學(xué)者認(rèn)為SCD，MCI和AD是一個(gè)疾病譜的系列進(jìn)展過程。SCD的臨床意義并不是很明確，有學(xué)者曾定義為非常輕度認(rèn)知功能減退(verymildcognitivedecline)等類似的概念，即主訴有記憶障礙但沒有臨床、神經(jīng)心理評(píng)估和功能障礙的證據(jù)等[\t"/CN112137201817/_blank"18]。S