骨感染影像診斷及鑒別診斷

骨感染骨感染骨髓炎骨關節(jié)結核骨髓炎指骨的全部組織發(fā)生化膿性感染,包括骨炎、骨髓炎、和骨膜炎兒童和青年常見感染途徑有血源性和外源性致病菌以金黃色葡萄球菌最常見急性化膿性骨髓炎

病因：多由金黃色葡萄球菌進入骨髓所致,其次為白色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌。感染途徑：①血行感染，常見；②由附近軟組織或關節(jié)感染蔓延而來；③經開放性骨折或火器傷進入。好發(fā)于兒童和少年，男性多見。長骨以脛骨、股骨、肱骨和橈骨為多。脊柱、顱骨、骨盆也可發(fā)病。急性化膿性骨髓炎主要病理表現一細菌栓子經滋養(yǎng)動脈進入骨髓停留于干骺端鄰近骺板的松質骨區(qū)域,形成小的骨膿腫1、炎癥向髓腔方向直接蔓延。2、炎癥向外突破干骺端骨皮質形成骨膜下膿腫。3、細菌再經哈氏管進入骨髓腔。4、骨膜下膿腫進入軟組織形成軟組織膿腫,穿破皮膚形成瘺管。5、進入關節(jié)引起化膿性關節(jié)炎血源性骨髓炎蔓延途徑急性化膿性骨髓炎主要病理表現二

骨膜下膿腫使骨膜和骨皮質分離以及血栓性動脈炎---骨質壞死,與相鄰活骨分離---形成死骨發(fā)病后約10天,肉芽組織吸收壞死骨,形成空腔,死腔逐漸被新生骨或纖維組織充填存活的骨內、外膜在炎癥刺激下形成新生骨,表現骨外膜增厚,骨髓腔變窄，密度增高骨干壞死被骨外膜新生骨包繞,稱骨柩死骨的吸收和新骨的形成急性化膿性骨髓炎主要病理表現三

幼兒成人骨皮質及其與骨膜附著薄松弛厚緊密感染灶穿透骨皮質形成骨膜下膿腫易難骨膜反應新生骨多新生骨少累及關節(jié)

少（骨骺板的阻擋作用和骨骺的獨立血供)多急性化膿性骨髓炎臨床表現1、起病急、高熱和明顯中毒癥狀。2、患肢功能障礙、深部壓痛。3、局部紅腫和壓痛。4、白細胞計數增高（中性粒細胞增多）。急性化膿性骨髓炎影像學表現:X線軟組織腫脹:發(fā)病兩周內，骨骼可無明顯變化，僅可見一些軟組織改變：①肌間隙模糊消失；②皮下組織與肌肉的分界變模糊；③皮下脂肪內出現致密的條紋影。骨質破壞:發(fā)病兩周后,干骺端出現局限性骨質疏松，繼而出現散在和不規(guī)則的破壞區(qū)，邊緣模糊，逐漸向骨干方向延伸。同時有骨質增生,表現破壞區(qū)周圍密度增高。急性化膿性骨髓炎影像學表現:X線死骨:小片或長條狀致密影,可發(fā)生病理性骨折。骨膜增生:骨皮質表面形成蔥皮狀、花邊狀或放射狀密度不均,邊緣不整的致密影。濃密的骨膜新生骨包繞骨干的大部或全部死骨,即稱包殼(又稱骨柩)。注:病變穿過關節(jié)軟骨形成化膿性關節(jié)炎,表現關節(jié)間隙變窄和骨性關節(jié)面消失等。骨膜增生示意圖

平行型與蔥皮型花邊型光芒型（放射型）急性化膿性骨髓炎影像學表現CT的優(yōu)勢:高分辨率和多平面重建,更好地發(fā)現髓腔

、松質骨、皮質骨和周圍軟組織的隱匿性病變。如:小的骨質破壞和小的死骨。較好顯示破壞區(qū)邊緣的骨硬化和骨膜反應。對復雜結構的關節(jié),更能發(fā)揮CT的優(yōu)勢。急性化膿性骨髓炎影像學表現:CT軟組織感染:軟組織腫脹,脂肪間隙模糊,病灶內小氣泡,膿腫。骨質破壞:最常見干骺端松質骨的局限密度減低,骨皮質的中斷。骨髓腔破壞表現為髓腔密度比正常骨髓密度增高。骨質增生硬化:骨皮質增厚和骨髓腔密度增高。急性化膿性骨髓炎影像學表現:MRIMRI的優(yōu)越:在確定骨髓炎和軟組織感染明顯優(yōu)于CT和X線。易于區(qū)分髓腔內的炎性侵潤和正常的黃骨髓,更早確診骨髓炎。更好顯示急性骨髓炎的軟組織病變、積液、骨膜下膿腫。不足是發(fā)現骨皮質破壞和死骨,不如CT。急性化膿性骨髓炎影像學表現:MRIT1加權像:病灶為低或中等信號,與高信號的骨髓形成對比,膿腔常為低信號。T2加權像:病灶為高信號,壓脂像可抑制骨髓的脂肪信號,炎癥為高信號;膿腫腔為高信號;死骨及骨質增生T1WI、T2WI均為低信號。GD-DTPA增強:T1加權像示病灶強化,膿腫壁強化,膿腔不強化。死骨形成急性化膿性骨髓炎與尤文瘤的鑒別急性化膿性骨髓炎尤文瘤臨床表現高熱,全身中毒癥狀,局部紅腫熱低熱,局部疼痛及壓痛,皮溫生高發(fā)病部位干骺端骨干骨質破壞不規(guī)則中心性破壞,髓腔擴大死骨大塊死骨無骨膜增生廣泛而明顯無或中等,常呈分層狀抗炎治療有效無效放射治療無效高度敏感尤文瘤急性化膿性骨髓炎鑒別化膿性骨髓炎骨肉瘤鑒別骨肉瘤化膿性骨髓炎鑒別化膿性骨髓炎骨肉瘤慢性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎治療不及時或不徹底,在骨內遺留感染灶、死骨或膿腔,即轉為慢性骨髓炎。主要因為膿腔和死骨的存在所致。慢性化膿性骨髓炎影像學表現主要表現為廣泛的增生硬化,仍有膿腔和死骨存在X線:形態(tài)較規(guī)整的膿腔,其周圍有明顯增生硬化;骨膜反應增厚并同骨皮質融合，成分層狀，外緣呈花邊狀。整個骨干增粗，密度增高,輪廓不整。骨內膜增生使髓腔密度增高甚至閉塞。有的破壞區(qū)內仍可見到死骨。慢性化膿性骨髓炎影像學表現CT:與X線相似,主要表現為骨皮質增厚,骨髓腔變窄;骨干增粗，邊緣不整,骨密度增高。死骨的CT表現為孤立的致密骨塊,被低密度的膿腫包繞。慢性化膿性骨髓炎影像學表現MRI:

骨質增生、硬化、死骨在T1WI和T2WI均為低信號。肉芽組織和膿液在T1WI上為低或中等信號，而在T2WI上均為高信號。死骨慢性骨髓炎的愈合骨破壞區(qū)修復，死骨消失，骨質增生硬化逐漸吸收，髓腔再通。如骨髓腔硬化不消失，雖經長期觀察病變停止，但當機體抵抗力降低時仍可突然復發(fā)。特殊類型的骨髓炎慢性硬化性骨髓炎慢性骨膿腫

慢性硬化型骨髓炎（Garre骨髓炎）少見,為低毒性骨感染,表現為輕度炎性骨質硬化,常與外傷有關。多見于抵抗力強的青年男性,好發(fā)于長骨骨干,如脛骨、腓骨、尺骨等。影像特點為僅見骨質增生硬化，硬化的骨質與正常的骨質無明顯分界;骨皮質增厚，髓腔變窄，基本看不到骨破壞。鑒別骨肉瘤硬化性骨髓炎慢性骨膿腫（Brodie膿腫）為慢性局限性骨髓炎，為低毒性化膿性感染。多見于青年、兒童,好發(fā)于干骺端松質骨,如脛骨腓骨、股骨和肱骨下端等。影像特點為干骺端圓形或橢圓形骨破壞區(qū)，邊緣多整齊，周圍繞以硬化帶,骨膜炎和死骨少見。脊柱化膿性骨髓炎

占骨髓炎的1%-4%,多見成人,以腰椎最多見,其次為胸頸椎,病變多發(fā)生于椎體。脊柱化膿性骨髓炎可發(fā)生膿腫、竇道、病理骨折和脫位,截癱與神經根受壓等并發(fā)癥,極少見椎旁膿腫。影像學特點為骨質破壞伴有明顯的骨質增生和硬化。脊柱化膿性骨髓炎的分型

椎間型:起源于相鄰椎體的軟骨下骨質,破壞椎間盤致椎間隙變窄。椎體型:多起源于一個椎體中心的松質骨,側位片示壓縮性骨折呈尖端相對的楔形硬化骨塊,此征象具有特征性。椎間隙可正常或輕度狹窄。骨膜下型:起源于椎體前緣的骨膜下,皮質增厚,前縱韌帶硬化,骨贅和骨橋形成,椎間隙正常。附件型:起源于椎體附件,早期骨質不規(guī)則破壞,晚期骨質缺損區(qū)周圍骨質增生硬化,小關節(jié)可融合。例1例2例3脊柱結核與脊柱化膿性骨髓炎的鑒別脊椎結核脊椎化膿性骨髓炎發(fā)病與病程緩慢，病程長，月或年急，幾天或數周病變特征以慢性進行性局限性骨質破壞為主，增生、硬化少見骨質破壞及硬化，以增生硬化為主椎體常侵犯數個椎體，多為相鄰椎體。椎體破壞后脊柱成角畸形常侵犯一個或數個椎體，可見尖端相對之楔形硬化碎骨塊附件很少侵犯附件受累較結核多見椎間盤常破壞，但不易發(fā)生骨性融合可不受侵犯，破壞后易發(fā)生骨性融合，但仍保持原椎體高度死骨常有干酪樣物鈣化砂礫樣死骨死骨少見椎旁膿腫多見極少見鑒別結核—咽后壁膿腫脊柱化膿性骨髓炎結核鑒別結核--腰大肌膿腫脊柱化膿性骨髓炎骨關節(jié)結核骨關節(jié)結核骨結核脊椎結核關節(jié)結核骨關節(jié)結核概述骨關節(jié)結核是一種血源性慢性特異性感染。結核桿菌達骨或關節(jié)，易停留在血管豐富的骨松質(如椎體、短管骨、長管骨骨骺及干骺端)和負重大、活動多的關節(jié)(髖、膝)滑膜內發(fā)病。系繼發(fā)性結核病，80-90%以上的原發(fā)灶在胸部。多發(fā)生于兒童和青年,脊柱最常見。臨床起病緩慢，病程長，局部可有腫、痛和功能障礙?；灆z查：血沉增塊。病理：滲出性病變?yōu)橹鳌⒃鲋承?或肉芽)病變?yōu)橹骱透衫覙訅乃罏橹餍?。骨關節(jié)結核影像學表現X線:主要表現為骨質破壞、骨質疏松和局部軟組織腫脹。骨質增生硬化、骨膜反應少,死骨少,干酪型鈣化多。CT:

與X線一樣,容易發(fā)現鈣化,更適合復雜部位(如,骨盆、脊柱)的檢查。強化掃描更容易發(fā)現冷膿腫。MRI:

發(fā)現早期滲出性病變較CT、X線敏感。顯示關節(jié)病變及膿腫好。以肉芽腫為主的病變,在T1WI呈低信號，T2WI為高、等、低混雜信號,肉芽腫周圍繞以長T1長T2水腫帶。以干酪壞死為主的病變,T1WI呈低信號,T2WI呈明顯高信號。骨關節(jié)結核影像學表現MRI:肉芽組織和干酪壞死同時形成,T2WI出現同心圓形的典型MRI表現:中心高信號的干酪性膿瘍,其外薄層的低信號纖維組織,最外層不規(guī)則的水腫帶。一、骨結核(一)長骨骨骺與干骺結核(二)長骨骨干結核(三)短管骨骨干結核骨結核(一)長骨骨骺與干骺結核:長骨結核以骨骺、干骺結核最多見。好發(fā)于股骨上端、尺骨近端及橈骨遠端,其次為脛骨上端、肱骨遠端及股骨下端。關節(jié)活動受限,酸痛,活動后加重。局部腫脹,可發(fā)展為關節(jié)結核。骨結核長骨骨骺與干骺結核X線表現中心型:早期局限骨質疏松,隨后骨質破壞,骨質增生和骨膜反應不明顯,破壞灶常橫跨骺線為其特點。邊緣型:

病灶多位于骺板愈合后骺端,骨質破壞,可伴有薄層硬化邊緣,周圍軟組織腫脹。例1例1破壞灶橫跨骺線為其特點。骨結核(二)長骨骨干結核長骨骨干結核發(fā)病率最低,多見兒童和少年,好發(fā)前臂和小腿。發(fā)病急,可形成冷膿腫及瘺管。長骨骨干結核X線表現骨干腔內單或多個,圓或橢圓形破壞,其長軸與骨干一致,邊清并有硬化。侵及骨皮質時,可呈囊狀膨脹性破壞,骨膜反應。囊狀破壞區(qū)周圍可有明顯骨質增生硬化,與化膿性骨髓炎相似。骨結核(三)短管骨骨干結核短管骨骨干結核也稱結核性指(趾)骨炎或骨氣臌。,多見5歲以下兒童,常雙側多發(fā),累及多指和多骨，但一骨很少多處病灶。好發(fā)近節(jié)指,以第2、3掌指骨、拇指(趾)骨多見。本病大多可自愈。骨結核短管骨骨干結核X線表現常雙側多指多骨受累,早期手指呈梭形增粗和局部骨質疏松,隨后骨干內圓或橢圓形破壞,可呈多房性膨隆,多位于骨中央,其長軸與骨干一致,邊清并輕度硬化?？梢妼訝罟悄ぴ錾?病變少累及關節(jié)。二、脊椎結核是最常見的骨關節(jié)結核(占40-50%)，以腰椎多見，胸椎次之，多累及相鄰的兩個椎體。附件較少受累。兒童以胸椎最多,成人以腰椎最多。病程緩慢,臨床癥狀依據脊髓受累程度,頸椎結核形成的咽后壁膿腫可引起吞咽和呼吸癥狀,下胸、腰椎結核形成腰大肌膿腫及累及髂窩或臀部。脊椎結核的影像學表現

X線：1、骨質破壞:骨松質破壞，椎體塌陷2、椎間隙變窄或消失:椎間盤破壞,兩個相鄰的病變椎體相互融合3后突畸形:為脊柱結核的常見征象4、椎旁冷膿腫形成。脊椎結核的影像學表現

CT:椎體破壞表現為局部低密度灶，椎體塌陷后突可致椎管狹窄。椎旁膿腫為液性低密度區(qū)，其內可有高密度鈣化，增強掃描可見膿腫周邊呈環(huán)形強化,膿腔不強化。脊椎結核的影像學表現

MRI:椎體破壞在T1WI為低信號，T2WI為高信號并混雜中低信號影。冠狀或矢狀位可見椎間盤和椎體終板破壞，椎間隙變窄。椎旁膿腫呈長T1和長T2信號。鈣化呈長T1WI和短T2WI(均為低信號)。例1例2例3例4例5例6腰大肌膿腫，內見高密度鈣化三、關節(jié)結核占全身骨關節(jié)結核的30-40%，多見于少年和兒童。好發(fā)于負重的大關節(jié)，最多見于髖、膝和踝關節(jié)。兒童多見于髖關節(jié)，青壯年膝和踝關節(jié)多見。關節(jié)結核分滑膜型、骨型和全關節(jié)型，以滑膜型多見。滑膜型是結核菌經血行侵犯滑膜，再波及關節(jié)軟骨及骨端;骨型先為骺、干骺端結核，在蔓延關節(jié)。病理：滑膜改變：以結核性肉芽增生為主，關節(jié)內充滿肥厚的滑膜和纖維素性滲出液。軟骨改變：肉芽組織侵及軟骨，病變常首先破壞承受壓力較輕的關節(jié)邊緣，即開始于少有軟覆蓋的邊緣部分或非持重面，再逐漸破壞承重面軟骨及軟骨下骨質。關節(jié)間隙可長期保持正常（與化膿性關節(jié)炎早期即關節(jié)間隙變窄迥然不同）骨改變：骨破壞表現為骨表面溶解、邊緣糜爛，軟骨下侵蝕。晚期，骨質破壞停止發(fā)展，關節(jié)面骨質變得邊緣銳利，骨質疏松逐漸消失。嚴重的病例，可出現關節(jié)強直，多為纖維性強直。關節(jié)結核的影像學表現X線：關節(jié)腫脹，密度增高，軟組織層次模糊。先非持重關節(jié)面蟲蝕樣骨質破壞?？沙霈F死骨，在膝關節(jié)可出現三角形死骨，底朝關節(jié)面，可同時出現在關節(jié)的對面，即所謂的“吻形死骨”（kissingsequestra),頗為特征。關節(jié)軟骨破壞較晚，早期關節(jié)間隙