一氧化碳中毒治療指南

一氧化碳中毒臨床治療指南

及推薦意見神經(jīng)外科巫定明2019-01-29概述急性一氧化碳中毒(acutecarbonmonoxidepoisoning，ACOP)是常見的中毒之一,也是急性中毒死亡的最主要原因一氧化碳(carbonmonoxideCO)為無色、無臭、無刺激性的窒息性氣體,由含碳物質(zhì)在不完全燃燒時產(chǎn)生,是工業(yè)生產(chǎn)和生活環(huán)境中最常見的窒息性氣體。在我國,ACOP的發(fā)病率及死亡率均占職業(yè)和非職業(yè)危害前位常見中毒原因生活性中毒：生產(chǎn)環(huán)節(jié)中毒：煤礦瓦斯爆炸：公共場所：交通運(yùn)輸業(yè)：農(nóng)牧業(yè)生產(chǎn)環(huán)節(jié)：一氧化碳的毒性CO被人體吸收的量依賴于每分鐘通氣量、CO暴露時間、CO濃度及環(huán)境含氧量在室內(nèi)用煤氣爐做飯,CO濃度可達(dá)1115mg/m31個正吸煙者排出的CO可達(dá)460-575mg/m3在密閉環(huán)境里發(fā)動汽車,達(dá)到致死量的時間是30min環(huán)境CO濃度800mg/m3,血HbCO水平穩(wěn)定達(dá)到10%需4hCO中毒機(jī)制1.CO與Hb的親和力比氧與Hb的親和李大250-300倍，故CO很容易從HbO2內(nèi)將氧排擠掉，形成HbCO。HbCO的解離能力比HBbO2解離能力小3600倍，所以HbCO非常穩(wěn)定。HbCO沒有攜氧能力，造成全身組織缺氧，妨礙HbO2解離，阻礙其釋放氧，妨礙組織CO2的排除，造成機(jī)體缺氧。2.HbCO妨礙氧向線粒體彌散，使線粒體缺氧而能量代謝受阻，能量產(chǎn)生減少。3.影響生物氧化過程，使細(xì)胞能量減少或停頓。4.使全身血管內(nèi)皮受損5.細(xì)胞內(nèi)鈣超載6.直接毒性作用臨床表現(xiàn)CO濃度越大，CO暴露時間越長，中毒越重伴有其他有毒氣體(如二氧化硫、二氯甲烷等)會增強(qiáng)毒性處于高溫環(huán)境、貧血、心肌缺血、腦供血不足、發(fā)熱、糖尿病及各種原因所致低氧血癥者病情嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)中毒性腦病腦水腫腦疝皮層盲周圍神經(jīng)損傷皮膚植物神經(jīng)營養(yǎng)障礙呼吸系統(tǒng)急性肺水腫：呼吸急促，口鼻噴出白色或粉紅色泡沫，雙肺大水泡音急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

：①ACOP后氣促、紫紺、煩燥、焦慮、出汗②呼吸窘迫：呼吸頻率>30次／min③低氧血癥：Pa02<60mmHg，F(xiàn)i02<200mmHg④肺x線片顯示雙肺紋理增多，邊緣模糊，可有斑片狀陰影⑤肺動脈楔壓(PAWP)<18mmHg或臨床排除左心衰竭循環(huán)系統(tǒng)少數(shù)病例可發(fā)生休克、心律失常急性左心衰竭的發(fā)生率極低泌尿系統(tǒng)腎前性氮質(zhì)血癥：嘔吐、入量不足、脫水、尿量減少和血壓降低等因引起急性腎衰竭：腎臟長時間缺血、缺氧，或并發(fā)橫紋肌溶解綜合征導(dǎo)致血(肌)紅蛋白尿?qū)δI臟的損害休克表現(xiàn)為血壓低、脈壓差縮小、脈搏細(xì)數(shù)，四肢末梢濕冷，皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時間延長，少尿或無尿等并發(fā)癥有：①橫紋肌溶解綜合征②腦梗塞③腦出血④癇性發(fā)作或癲癇實(shí)驗(yàn)室檢查血HbCO測定推薦意見:HbCO對于診斷ACOP有重要參考意義。應(yīng)作為主要檢查項(xiàng)目。定量檢測血HbCO濃度可信度高。用比色方法進(jìn)行定性檢測，易出現(xiàn)假陽性和假陰性，應(yīng)有同期健康對照推薦級別：D級定性法和定量法血清酶學(xué)檢查推薦意見:血清酶學(xué)異常增高對于診斷ACOP有意義。當(dāng)昏迷患者所在CO環(huán)境不能明確，鑒別診斷困難時．血清酶學(xué)異常增高與血?dú)夥治鼋Y(jié)合分析是診斷ACOP的重要實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)推薦級別：D級磷酸肌酸激酶(CPK)、乳酸脫氫酶(LDH)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)酶學(xué)檢查在鑒別診斷方面非常重要，增高程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過急性心肌梗死動脈血?dú)夥治鐾扑]意見:ACOP后糾正低氧血癥和酸堿平衡失衡是急診搶救治療的重要環(huán)節(jié)，有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對昏迷的重癥患者常規(guī)檢測推薦級別：D級低氧血癥：未經(jīng)處理的中毒患者血Pa02明顯降低，最低可至20～30mmHg左右酸堿平衡失衡：低氧血癥引起代償性肺過度通氣。導(dǎo)致低碳酸血癥和呼吸性堿中毒。長時間低氧血癥產(chǎn)生大量有機(jī)酸，出現(xiàn)代謝性酸中毒腎功能檢測推薦意見:重癥患者應(yīng)作為常規(guī)檢測項(xiàng)目推薦級別：D級腦電圖檢查推薦意見:不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目推薦級別：D級

顱腦CT檢查推薦意見:：重癥ACOP患者應(yīng)作為常規(guī)檢查項(xiàng)目推薦級別：D級輕、中度ACOP患者頭顱CT可有或無異常改變重度ACOP患者約60％一80％早期表現(xiàn)為腦水腫伴或不伴病變腦磁共振檢查推薦意見:重癥昏迷患者，特別是有鑒別診斷意義時應(yīng)及時進(jìn)行此項(xiàng)檢查推薦級別：D級早期雙側(cè)蒼白球長T1、T2，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)等Tl、稍長T2，DWI及FLAIR為稍高信號或高信號。偶見內(nèi)囊、大腦腳、黑質(zhì)、海馬異常信號晚期半卵圓中心、側(cè)腦室周圍長T1、T2，F(xiàn)LAIR高信號，腦室擴(kuò)大，腦溝增寬腦萎縮征象心電圖檢查推薦意見:有基礎(chǔ)病的患者易并發(fā)急性心肌梗死、心律失常、急性心功能不全等，應(yīng)根據(jù)患者具體病情酌情選擇推薦級別：D級診斷及鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)（沿用職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)）1.有CO的接觸史2.典型的臨床表現(xiàn)：輕者頭痛，重者意識障礙，粘膜呈櫻桃色及神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)等3.集體發(fā)病4.HbCO定性陽性5.輔助條件：酶學(xué)升高、低氧血癥、呼堿或合并代謝性酸中毒、腦CT及MRI檢查等鑒別診斷1、腦梗死2、出血性腦血管病3、糖尿病酮癥酸中毒昏迷4、高滲性糖尿病昏迷一氧化碳中毒的治療一氧化碳中毒的治療院前急救院內(nèi)急救脫離現(xiàn)場環(huán)境、防止誤吸現(xiàn)場氧療：鼻導(dǎo)管、面罩、呼吸機(jī)、便攜式高壓氧艙高壓氧治療、機(jī)械通氣亞低溫治療藥物治療．早期搶救治療的重要性推薦意見:早期綜合的、及時、恰當(dāng)、科學(xué)有效的搶救治療對預(yù)后至關(guān)重要推薦級別：C級首先應(yīng)是高流量、高濃度補(bǔ)氧和積極的支持治療當(dāng)持續(xù)嚴(yán)重低氧血癥，經(jīng)吸痰、吸氧等積極處理低氧血癥不能改善時，應(yīng)及時行氣管插管高壓氧治療推薦意見:有條件時，盡早高壓氧治療可以盡早排出體內(nèi)CO，有益于患者盡快清醒，減輕機(jī)體缺氧性損傷，降低遲發(fā)腦病發(fā)生率。在急性期應(yīng)盡早送到有高壓氧艙的醫(yī)院行高壓氧治療。高壓氧治療ACOP并預(yù)防遲發(fā)腦病尚需設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢啊㈦S機(jī)、對照和大樣本的臨床研究推薦級別：B級與標(biāo)準(zhǔn)氧療相比高壓氧治療可以迅速解離HbCO，促進(jìn)CO排除高壓氧治療推薦意見:高壓氧治療壓力0．20～0．25MPa。艙內(nèi)吸氧時間60min。治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過30次。高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果。明確哪一種方式更有益需要隨機(jī)對照大樣本多中心研究并以神經(jīng)認(rèn)知實(shí)驗(yàn)測評推薦級別：C級高壓氧治療壓力0．20～0．25Mpa，艙內(nèi)吸氧時間60min治療次數(shù)根據(jù)患者病情決定，但連續(xù)治療次數(shù)不超過30次高壓氧治療間期是否吸氧應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果機(jī)械通氣推薦意見:不能糾正的頑固低氧血癥患者，生命體征不穩(wěn)定時暫緩高壓氧治療，應(yīng)考慮機(jī)械通氣推薦級別：D級低氧血癥(SO2：<90％，PO2：<60mmHg)確診ARDS后在積極治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上首選機(jī)械通氣生命體征不平穩(wěn)暫不進(jìn)艙如不具備艙內(nèi)機(jī)械通氣的條件應(yīng)果斷出艙，同時做好艙外機(jī)械通氣的準(zhǔn)備亞低溫治療推薦意見:對昏迷患者可早期應(yīng)用亞低溫療法，昏迷未清醒的患者亞低溫持續(xù)3～5d。特別注意復(fù)溫過程，復(fù)溫不宜過快推薦級別：C級即通過顱腦降溫進(jìn)行腦部的選擇性降溫，使腦溫迅速下降并維持在亞低溫水平(33—35℃)，肛溫在37．5℃左右一氧化碳中毒藥物治療糖皮質(zhì)激素納洛酮神經(jīng)節(jié)苷脂抗血小板聚集劑推薦意見:ACOP患者在急性重癥無明顯禁忌癥時，根據(jù)病情需要，可以考慮用糖皮質(zhì)激素改善重癥病情?？紤]到其不良作用和局限性，ACOP時糖皮質(zhì)激素尚不能作為常規(guī)治療手段。做出結(jié)論性指導(dǎo)意見需進(jìn)一步大樣本研究推薦級別：C級推薦意見:臨床尚無足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持在ACOP急性期使用推薦級別：D級推薦意見:不推薦納洛酮作為COP急性期常規(guī)用藥推薦級別：D級推薦意見:ACOP中重度患者應(yīng)服用抗血小板聚集劑，尤其合并高血壓病、糖尿病、心腦血管病、高脂血癥等基礎(chǔ)病患者及高齡患者應(yīng)常規(guī)服用推薦級別：C級一氧化碳中毒藥物治療依達(dá)拉奉脫水藥物吡咯烷酮類推薦意見:ACOP早期應(yīng)用依達(dá)拉奉對減輕腦水腫、改善神經(jīng)功能有一定療效，受到臨床醫(yī)生和專家認(rèn)可，但目前尚未見大樣本隨機(jī)雙盲的臨床研究。在重度COP患者急性期可以應(yīng)用推薦級別：C級推薦意見:(1)ACOP早期嚴(yán)重腦水腫昏迷時可以使用脫水藥物；(2)以下情況慎用或不用：已合并心源性肺水腫、已有腎功能不全或少尿、心功能不全年邁患者；(3)可以使用髓襻利尿藥；(4)脫水時應(yīng)根據(jù)患者病情，參考其生命體征、神志、瞳孔、眼底變化和影像學(xué)變化掌握，特別注意避免過度脫水推薦級別：D級推薦意見:吡咯烷酮類藥物保護(hù)或促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞的功能恢復(fù)，已應(yīng)用于治療ACOP多年，有小樣本臨床研究報告認(rèn)為有效，此外有報告認(rèn)為其對器質(zhì)性腦病綜合癥有效，未見不良反應(yīng)報告，可以在急性期臨床使用推薦級別：C級ACOP的預(yù)后輕、中、重度ACOP預(yù)后不一樣中度ACOP個別留后遺癥重度ACOP也可以痊愈ACOP的預(yù)后重度acop幾種情況痊愈大部分于l～3d內(nèi)意識逐漸恢復(fù)，智力迅速改善，肢體活動恢復(fù)后遺癥遺留偏癱、失語、顱神經(jīng)損傷，以及癥狀性癲癇、精神癥狀等意識障礙為去皮層狀態(tài)，無動性緘默或醒狀昏迷，神經(jīng)精神后遺癥遲發(fā)腦病發(fā)生以癡呆和精神異常及錐體外系統(tǒng)異常表現(xiàn)死亡腦疝、肺水腫、休克、嚴(yán)重感染、ARDS、AKI和MOFACOP康復(fù)狀況評定原則ACOP康復(fù)狀況評定原則對預(yù)后進(jìn)行量化判定，利用四項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)：格拉斯哥昏迷評分(Glasgowcomascale，GCS)Barthel指數(shù)評分簡易知力狀況檢查評分(MMSE)改良的肌張力(ashworth)評分ACOP康復(fù)狀況判定時間點(diǎn)：ACOP后1個月ACOP遲發(fā)腦病ACOP遲發(fā)腦病CO中毒遲發(fā)腦病(DNS)：指ACOP患者神志清醒后，經(jīng)過一段看似正常的假愈期后發(fā)生以癡呆、精神癥狀和錐體外系異常為主的神經(jīng)系統(tǒng)疾病概念(1)年齡在40歲以上(2)昏迷時間長(3)患有高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)病(4)在假愈期中受到重大精神刺激(5)急性中毒時有并發(fā)癥，如感染、腦梗死(6)中重度患者在急性中毒后過早停止治療或急性期治療不當(dāng)易發(fā)因素假愈期：(多為2～3周)少數(shù)患者可短到1—2d，個別患者長達(dá)2—3個月臨床表現(xiàn)主要癥狀及體征認(rèn)知障礙：癡呆為主，記憶力、理解力……體外系統(tǒng)功能障礙：面具臉、慌張步態(tài)……精神癥狀：行為怪異、易激怒、狂躁、抑郁……去皮質(zhì)狀態(tài)：腦干功能尚正常，患者無意識……局灶性神經(jīng)功能缺損：偏癱、失語、皮層盲……顱腦CT：可見腦白質(zhì)密度減低，最常見發(fā)生部位是半卵圓中心和側(cè)腦室旁，其次位于胼胝體、額葉皮層下u形纖維、外囊主要輔查特點(diǎn)顱腦MRI：可見腦水腫消失，表現(xiàn)為脫髓鞘、梗塞、軟化灶。除兩側(cè)蒼白球的異常高信號病變外，還顯示雙側(cè)多葉皮質(zhì)和白質(zhì)的高信號病變?？梢娀坠?jié)、腦室周圍和半卵圓中心白質(zhì)對稱性長T2WI信號，累及胼胝體、海馬、皮層下